Utilidad de la endoscopia intraoperatoria en la resección de recto laparoscópica.

Resumen

Introducción

El uso de la endoscopia intraoperatoria en cirugía laparoscópica colo-rectal suele estar limitado por la necesidad de preparación mecánica intestinal así como la insuflación que produce. Por otra parte, la mayoría de las lesiones pueden localizarse por su tamaño o bien el tatuaje pre-operatorio.

Descripción

Se presentan 3 casos de resecciones de recto laparoscópicas en las que, por distintos motivos, se recurrió al uso de endoscopia intraoperatoria.

Caso 1: paciente de sexo masculino de 66 años, portador de un adenocarcinoma invasor de recto alto (intraperitoneal) a 10 cm del margen anal y un pólipo sésil distal al mismo (a 7 cm), cuya biopsia informó adenoma velloso con displasia de alto grado, no pasible de resección endoscópica. Se discuten las alternativas terapéuticas (resección local del pólipo inicialmente versus resección convencional de ambas lesiones en 1 tiempo), optando por la última mediante una resección anterior baja. La pieza resecada contiene ambas lesiones, con 1 cm de margen distal macroscópicamente sano, tratándose de un adenocarcinoma de recto alto (pT3, N1) y de un carcinoma intramucoso (pT0) de recto medio, con 25 ganglios resecados en total.

Caso 2: paciente de sexo masculino, 75 años, portador de un tumor velloso de 3/4 de circunferencia a 10 cm del margen anal. Biopsia: adenoma velloso con displasia de bajo grado. Estadificación preoperatoria: cT2, N0, M0. Sin criterio de neoadyuvancia, se realiza la resección anterior baja, no siendo posible palpar la lesión por lo que se localiza su limite distal mediante endoscopía intraoperatoria. El estudio anatomopatológico concluyó que se trataba de un pT1, N0 (12 ganglios resecados).

Caso 3: paciente de sexo femenino, 75 años, con diagnóstico de adenocarcinoma ulcerado de 1/4 de circunferencia localizado a 15 cm del margen anal, no identificable en la tomografía  preoperatoria, por lo que se tatuó con tinta china, programándose una resección anterior  rectosigmoidea laparoscópica. Al acceder a la cavidad peritoneal se constató una extensa difusión de la tinta china en toda la cavidad abdomino-pélvica, confirmando que el tumor se encontraba a nivel de la unión rectosigmoidea mediante endoscopía intraoperatoria. La pieza resecada confirmó la presencia de la lesión, con márgenes ampliamente suficientes, correspondiendo a un tumor pT4, N2 (21 ganglios resecados, 12 metastásicos).

Conclusiones

La endoscopia intraoperatoria durante la resección laparoscópica de recto puede ser especialmente útil en casos particulares: lesiones muy pequeñas para ser identificadas por palpación, extensa difusión de la tinta china, o pólipos subperitoneales pequeños que no pueden ser resecados por endoscopía o cirugía mini-invasiva trans-anal (TAMIS) y en los que la sospecha de transformación maligna justifica extender distalmente la resección rectal.