Revista Argentina de
COLOPROCTOLOGÍA
ISSN 2683-7846 • DICIEMBRE 2022
VOLUMEN
33/ 4
NÚMERO
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE
COLOPROCTOLOGÍA
REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4
La Revista Argentina de Coloproctología es publicada por la Sociedad Argentina de Coloproctología, Asociación Civil, Av. Córdoba 937 Piso 3°,
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priorizando la divulgación cientíca y publicación de datos e información de la patología colorrectal.
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RELATO ANUAL
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DOI: https://doi.org/XXXXXXXXXXXXXXX
Infecciones transmisibles
sexualmente que afectan
colon, recto y ano
EL ROL DEL CIRUJANO ENTRE MITOS Y TABÚES
Laura Svidler López y Luciana La Rosa
Dedicamos este relato a todos aquellos que día a día luchan por ser visibilizados:
a las mujeres en general y a las cirujanas en particular; a los hispano parlantes,
principalmente de lugares que no pertenecen al denominado primer mundo;
a los que producen conocimiento en países no hegemónicos;
a los que tienen un acceso dicultoso al sistema de salud y, en especial,
a los que padecen infecciones sexualmente transmisibles y no encuentran
a un profesional integralmente preparado para atenderlos.
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RELATO ANUAL
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PREFACIO
Antes de describir el contenido de este texto, queremos aclarar desde qué lugar escribimos lo que leerán: ambas somos cirujanas gene-
rales que elegimos la coloproctología como subespecialidad. Si bien no coincidimos temporalmente en ninguna institución, hemos ido
teniendo coincidencias espaciales y vivenciales muchos años antes de comenzar a trabajar juntas, allá por 2016. En más de un lustro,
ese trabajo en equipo dio como resultado investigaciones, publicaciones, charlas y, sobre todo, una amistad. Lo antedicho derriba varios
preconceptos: se puede compatibilizar la actividad asistencial con la investigación, conformando grupos multidisciplinarios, encabe-
zados por mujeres. Algunos, hombres, tal vez, podrán decir que no tiene sentido hacer la aclaración; otros, quizá, entenderán que el
recorrido suele estar más plagado de dicultades para las mujeres que quieren desarrollarse, entre otros, en el ámbito profesional.
Estas palabras van dirigidas a cualquiera que se interese en su lectura y pretenden también ser un guiño para aquellas personas, sin
importar su género, que sientan que no es posible emprender en nuestro medio este tipo de proyectos.
Si estamos juntas encarando el Relato Ocial del 46º Congreso Argentino de Coloproctología de la Sociedad Argentina de Colo-
proctología (SACP) es porque cada una de nosotras sostuvo a la otra. Porque creemos sinceramente que no se trata de una mera suma
de partes, sino que del trabajo conjunto surge una versión mejor. Esto lo hemos ido constatando ante cada nuevo desafío. Este relato
comenzó a gestarse mucho antes de saber siquiera que algún día se nos encargaría esta tarea. Es por eso que el texto, y nosotras mis-
mas, hemos atravesado diferentes instancias. Debido a la pandemia por el COVID-19, el tiempo de lectura y escritura se prorrogaron.
Al momento de la redacción de este prólogo nos encontrábamos con un pico de casos y muertos en la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. Pero más allá de estas tristes marcas, la pandemia nos resultó un modelo más moderno y quizá (esto es meramente especulativo)
cargado de menos tabúes que las infecciones sexualmente transmisibles.
¿En qué se parecen entonces? Ambas afectan al orbe de modo global: antes viajaban en barco y ahora también en aviones. Las regiones
con menores recursos se ven más afectadas y los más vulnerables perecen primero; pero nadie puede, ni por su investidura ni por su
clase social, evitar el contagio. El pensamiento mágico prevalece incluso en aquellos con herramientas para que lo haga el conocimiento
cientíco. Existen portadores asintomáticos u oligosintomáticos que juegan un rol clave en la difusión y persistencia de los casos. El
peligro no se advierte a simple vista y puede ser disimulado en sus etapas iniciales. Aún aquellos que creen no estar expuestos al riesgo
pueden estarlo al tener contacto con otros que se exponen más, por lo que juega así un rol amplicador de la infección.
El Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA), sistema federal para el registro de entidades de denuncia obligatoria,
entre muchas otras funciones, cobró notoriedad a partir de la pandemia. Sin embargo, ya era la vía de noticación de infecciones tales
como HIV (human immunodeciency virus), sílis y linfogranuloma venéreo.
Muchos podrán aún hoy preguntarse por qué un cirujano general ‒o un especialista en coloproctología, en particular‒ tendría que
saber de infecciones sexualmente transmisibles; más aún, podría plantearse que carece de sentido dedicar un Relato Ocial de la SACP
a esta temática. Sin embargo, ya en el medioevo, anatomistas y cirujanos como Ambroise Paré y Gabrielle Falloppio hicieron sus aportes
a la prevención y el estudio de sus formas de contagio.
Si luego de esta presentación se logra que algunos de los escépticos entiendan que no se intenta transformar a cirujanos en clínicos,
sino evitar cirugías en quienes precisan antibióticos, será un gran comienzo. Para ello es necesario saber que muchas de las manifesta-
ciones de estas infecciones son banales y perfectamente confundibles con otras de origen no venéreo.
La mayoría de los pacientes que nos consultan son adultos con vida sexual activa, y por lo tanto pasibles de contraerlas. Es por esto
que, así como actualizamos periódicamente nuestro saber respecto a la enfermedad inamatoria intestinal, el cáncer colorrectoanal o la
patología oricial, de igual modo debemos hacerlo con las infecciones de transmisión sexual ya que, en muchas circunstancias, no solo
son más frecuentes, sino que además resultan un diagnóstico diferencial de las entidades mencionadas previamente.
Deseamos que de esta escritura compartida resulte un texto claro, entretenido e inspirador.
Luciana La Rosa
1
y Laura Svidler López
2
1. Médica cirujana de planta en el Centro de Educación Médica e Investiga-
ciones Clínicas y el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Subin-
vestigadora de la Dirección de Investigaciones de Fundación Huésped.
Profesora Adjunta de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario
CEMIC. Especialista en Infecciones de transmisión sexual y anoscopía
de alta resolución. Especialista en Sexualidad Humana. Miembro de la
Co misión Directiva de la International Anal Neoplasia Society. Miembro
titular de la la Asociación Argentina de Cirugía y de la Sociedad Argen-
tina de Coloproctología.
2. Cirujana coloproctóloga. Jefa de Unidad de Cirugía General del Hospital
Juan A. Fernández. Subinvestigadora de la Dirección de Investigaciones
de Fundación Huésped. Especialista en Infecciones de transmisión se-
xual. Docente Adscripta UBA Subdirectora de la Carrera de Espe cialista
de Coloproctología de la UBA Integrante de la Comisión de Concurren-
cias en Coloproctología de la SACP. Miembro de la Spanish and Portu-
guese Task Force de la International Anal Neoplasia Society. Miembro
Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Miembro Ti tular de la
Sociedad Argentina de Coloproctología.
RELATO ANUAL
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AGRADECIMIENTOS
CONJUNTOS
A los miembros de la Sociedad Argentina de Coloproctología por haber elegido este tópico para el Relato Ocial del 46° Congreso
Argentino de Coloproctología y a sus autoridades por darnos la oportunidad de desarrollarlo.
A quienes abordaron esta temática en el pasado y fueron una fuente de inspiración para nosotras. En nuestro medio, los Dres.
René Bum (cirujano coloproctólogo) y Pedro Cahn (infectólogo). En otras latitudes, los Dres. Sidney Roberto Nadal, Ruth Man-
zione y Steve Goldstone (cirujanos coloproctólogos), Joel Palefsky (infectólogo) y Naomi Jay (enfermera especializada, pionera en
anoscopía de alta resolución).
A los integrantes del Sector Coloproctología del Hospital. Dr. Carlos Bonorino Udaondo porque lo allí aprendido nos enamoró,
marcando el inicio del recorrido de esta especialidad.
A la oportunidad que el Dr. Jorge Arias nos dio proponiéndonos trabajar juntas para una presentación en el Congreso de la SACP
de 2016 y así, no sólo descubrir en la otra a una compañera incansable, sino también a una amiga con intereses comunes más allá de
los cientícos. Embarcarse en la escritura de este texto resultó una experiencia divertida y enriquecedora.
A la Dra. Valeria Fink por adentrarnos en el mundo de la investigación clínica y por su lectura crítica del apartado sobre HIV.
A la educación pública que nos formó desde la etapa más temprana y a nuestro querido Colegio Nacional de Buenos Aires porque
cimentaron las bases de aquello que somos hoy.
A nuestros pacientes, porque son ellos en denitiva quiénes nos impulsan a seguir interpelándonos y buscando respuestas para
intentar ser mejores médicas y personas.
INDIVIDUALES DE LAURA SVIDLER LÓPEZ
A quienes contribuyeron a mi formación coloproctológica y conaron en mí, generando un vínculo que aún perdura, muy espe-
cialmente a la Dra. Rita L.O. Pastore porque sus palabras han incidido -y siguen haciéndolo- en muchas de mis decisiones relacio-
nadas con la especialidad y al Dr. José Manuel Devesa Mugica, por haber sido mi guía aún a la distancia.
A quiénes me señalaron el camino y abrieron puertas: Dres. Jorge Ianco, Edgardo Collia y Rodolfo Zannoli.
A los proctólogos en formación que -día a día y desde hace más de una década- atienden pacientes junto a mí en el consultorio
del Htal. Juan A. Fernández, colaborando en el registro de los casos, ayudándome a pensar y a aprender con sus preguntas. Una
mención muy especial por el vínculo surgido en esas mañanas de intenso trabajo para las Dras. M. Victoria Galperín, Cecilia Mayo,
Sofía Cipollone y Deysi López Aquino.
A las grandes amigas halladas en esta senda y que las vivencias compartidas convirtieron en hermanas: Dras. Gabriela Sidra y
Gisela Presencia.
A mis amigos no médicos que, aún ajenos a esta temática, me acompañan siempre.
A mi núcleo más íntimo formado por mamá, Sándor y Santiago porque secundan amorosamente mis aventuras y desventuras.
INDIVIDUALES DE LUCIANA LA ROSA
A mis maestros de CEMIC porque durante mi formación me transmitieron el humanismo médico. Especialmente, a los Dres.
Molno, Salgado, Oddi, Giordano, Piccinini y a mis amigos de residencia, Cartagena, Gallo Cornejo, Simonelli, Awruch, Carrié y
Lancelotti. Sin su compañía, no sería la médica que soy.
A quienes me enseñaron y acompañaron en el Hospital Udaondo y en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología: Dres.
Fraise, Arias, Gualdrini, Lumi, Muñoz, Farina, Cittadini, Canelas, Collia, Miravalle y Vázquez.
Al Dr. Gutiérrez, porque me adentró en este tema apasionante al pedirme una revisión al respecto.
A Dolores Caarena, entusiasta compañera de aventuras coloproctológicas.
A colegas en formación por su ayuda y porque me impulsan a mantenerme actualizada.
Al Instrumentador Pittoco, porque siempre busca soluciones creativas para simplicar la tarea y ayudar a los pacientes.
A los Dres. Sivanto y Masri y a las Instrumentadoras Vignone y Bondaruk por su apoyo y paciencia.
A mis hermanas y amigos, que poco entienden de las enfermedades anales, pero sí mucho de humanidad y eso me enriquece.
A mis padres porque me inculcaron la importancia de tratar al prójimo con respeto, más allá de las diferencias.
A Pablo, Manuel y Agustina porque con ellos mi vida vale la pena.
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08. Introducción
09. Breve reseña histórica sobre las infecciones sexualmente transmisibles
13. Epidemiología de las infecciones sexualmente transmisibles
18. Etiología y dinámica de la transmisión de las infecciones sexualmente transmisibles
21. Primera consulta
23. Puntos de testeo rápido
25. ITS prevalentes
25. Clamidiasis
27. Gonorrea
29. Sílis
33. Virus del papiloma humano
55. Herpes
63. ITS emergentes
63. Linfogranuloma venéreo
65. Mycoplasma
65. Viruela del Mono
69. Otras infecciones sexualmente transmisibles
69. Parasitosis intestinales
70. Ectoparasitosis
71. Molusco contagioso
72. Chancro blando y granuloma inguinal
74. Otras infecciones transmisibles sexualmente por vía oroanal
76. Infecciones transmisibles sexualmente en contexto de HIV
79. Prevención de infecciones transmisibles sexualmente
80. Educación sexual integral
80. Vacunación
81. Preservativo
82. Circuncisión
82. Prolaxis preexposición (PrEP)
83. Tamizaje en poblaciones clave
83. Prolaxis postexposición (PEP)
84. Consejería
87. Impacto psicosocial de las infecciones transmisibles sexualmente
89. Ética e investigación en infecciones transmisibles sexualmente
90. Desafíos para el futuro
90. Educación
90. Infraestructura
90. Acciones directas
92. Conclusión
93. Casos clínicos integradores
SUMARIO
RELATO ANUAL
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INTRODUCCIÓN
Para abordar el tema de las infecciones transmisibles sexualmente (ITS) es preciso hablar de sexualidad. Esta es constitutiva de la iden-
tidad desde el nacimiento y a lo largo del desarrollo, y va mucho más allá de la procreación a la cual, como es evidente, está asociada. Se
encuentra ligada al placer, posee un rol en la organización de la sociedad, fortalece vínculos individuales y colectivos. El sexual es otro
aspecto más de la salud, no es el único ni el más importante, pero debe ser siempre considerado ya que la salud sexual inuye en todos
los demás aspectos.
Se denominan ITS a aquellas infecciones que se contagian mediante el contacto sexual, cualquiera sea este. Si bien suele suceder
durante el contacto íntimo (anal, vaginal, oral) entre dos o más personas, también pueden ser transmitidas mediante dedos, juguetes
sexuales o diferentes fomites.
Toda persona sexualmente activa puede adquirirlas, independientemente de su edad, orientación sexual o identidad de género
(Fig. 1). Quizá debido a una mayor actividad, entre otras razones, la población de
adolescentes y adultos jóvenes es la más afectada.
1
¿Por qué denominarlas infecciones y no enfermedades sexualmente transmi-
sibles (ETS)? Porque ITS es un término más abarcativo, ya que muchas de ellas
cursan de modo asintomático. Los organismos que las producen también pueden
propagarse por medios no sexuales, por ejemplo, durante las transfusiones san-
guíneas y los trasplantes de tejidos o de forma transplacentaria. Clamidia, gono-
rrea, HIV, virus del papiloma humano, hepatitis B, virus herpes simplex y sílis,
pueden transmitirse también de la madre al niño durante el embarazo y el parto.
¿Por qué abordar las ITS en la práctica diaria? Porque constituyen un importan-
te problema de salud pública, tanto a nivel global como local, que repercute en las
esferas física, psicosocial, personal y colectiva, y genera altos costos individuales
y al sistema de salud.
¿Por qué resulta relevante hablar de ITS en la consulta coloproctológica? El
ano, estructura anatómica común a todos los seres humanos, tiene una rica
inervación sensitiva por lo que interviene en la sexualidad de muchas perso-
nas. Probablemente por eso, y por la disminución de los prejuicios frente a
distintas prácticas sexuales, el coito anal ha aumentado en los últimos años.
Aunque las ITS en la localización anorrectal son más comunes en hombres
homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres (HSH) o en mujeres trans, pueden presentarse en cualquier individuo, independientemente de su orientación sexual.
Estudios poblacionales reejan que los heterosexuales practican sexo anal en una proporción que ha ido creciendo a lo largo de
las décadas desde un 10% en los años noventa del siglo pasado hasta más del 35% en la actualidad.
2
Según datos del Instituto
Kinsey, el 46% de las mujeres de entre 25 y 29 años lo practicó al menos una vez en su vida. Este porcentaje es progresivamente
mayor en las poblaciones más jóvenes, lo cual reeja la normalización de esta conducta en las últimas décadas.
3
Aunque varían mucho de un país a otro, e incluso entre ciudades, estas cifras evidencian una alta prevalencia del coito anal
heterosexual.
La dicultad en el control de las ITS depende de múltiples variables: ausencia de medidas de prevención, errores diagnósticos,
fallas en la adherencia a las terapias, resistencia de los patógenos y falta de detección y tratamiento de los contactos. En suma,
para lograr disminuir su incidencia debe ponerse atención a todos los actores: los portadores, los gérmenes, el equipo de salud y
las políticas sanitarias destinadas a la prevención y el control.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boletín sobre el VIH, sida e ITS en la Argentina, 2019, XXII, 36, diciembre. Dirección de Sida, ETS, Hepatitis y TBC, Secretaría de Gobierno de Salud, Minis-
terio de Salud y Desarrollo Social, Argentina.
2. Leichliter JS, Chandra A, Liddon N, Fenton KA, Aral SO. Prevalence and correlates of heterosexual anal and oral sex in adolescents and adults in the
United States. J Infect Dis 2007, Dec, 15; 196(12):1852-9. doi: 10.1086/522867. PMID: 18190267.
3. Pere Estupinyá. La ciencia del sexo. S=EX2. Buenos Aires: Debate, 2013. ISBN: 9788499922383.
INTRODUCCIÓN
RELATO ANUAL
Figura 1: “Cualquiera que sea sexualmente activo
puede contraer una enfermedad sexualmente trans-
misible. ¿Te testeaste?” Material gráco de los Centros
de Prevención y Control de EE.UU.
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Las epidemias y pandemias de diversas infecciones, incluyendo las sexualmente transmisibles, son tan antiguas como la huma-
nidad, a tal punto que ya son mencionadas en textos milenarios. Sin embargo, el modo de percibirlas ha cambiado a lo largo de
los siglos y se reeditó su percepción en 2020, una vez más, con la llegada del COVID-19.
Las ITS han tenido diferente signicado según cada cultura, desde considerarse un castigo divino hasta representar una peni-
tencia por acciones innobles. Muchas veces fueron utilizadas para condenar a cierta etnia o religión. Han determinado cambios
en la vida comunitaria y política a lo largo de todos los tiempos y así ha quedado plasmado en múltiples expresiones plásticas.
Los artistas de entonces podrían considerarse los cronistas de nuestros días (Figs. 1, 2 y 3).
Breve reseña histórica sobre las infecciones sexualmente
transmisibles
Si bien hoy en día se describe un mayor número de ITS, históricamente han sido tres las que captaron la atención debido a sus
connotaciones individuales y sociales: sílis, gonorrea y, en épocas más modernas, el síndrome de inmunodeciencia adquirida.
Luego, por su frecuencia, estigma e impacto en la salud personal y colectiva, a estas se sumaron HPV (human papillomavirus) y
Chlamydia trachomatis.
Figura 1. Altorrelieve en la Sala de Matrimonios del Ayuntamiento
del X Distrito de París, en 1883. La fraternidad de los pueblos, Jules
Dalou (1838-1902).
Figura 2. Después de un baño, Kitagawa Utamaro (1754-1806).
RELATO ANUAL
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 3. Detalle del panel central del tríptico El jardín de las delicias,
Jheronimus Bosch, el Bosco (1450-1516).
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RELATO ANUALREV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 9-12
Los actuales nombres de las ITS más conocidas provienen de otros términos. Por ejemplo, la palabra “venérea” hace referencia a
Venus, la diosa romana de la belleza, del amor y de la fecundidad, lo que reeja que las enfermedades así denominadas requerían un
contacto íntimo para su contagio y propagación. En la Edad Media, una de las formas para referirse a ellas era gomorrhoea, que se
asociaba a la perdición imperante en Gomorra. Gonorrea proviene de gono rhein que se traduce como ujo seminal, mientras que
blenorragia signica ujo mucoso; ambos términos aluden a las características de la entidad.
1
Por otra parte, lues, sinónimo de sílis, signica epidemia en latín. Esta entidad era también conocida como lúes venérea, ligando
así el concepto de epidemia al modo de contagio. La palabra “sílis” proviene de Syphilo, nombre del protagonista de un poema del
médico y poeta Girolamo Fracastoro (1478-1553). Syphilo fue castigado por llevar una vida licenciosa con una terrible y desconocida
enfermedad, la sílis.
2
¿Ha cambiado algo desde entonces, o ese ancestral precepto de la enfermedad como castigo divino al placer
sexual nos persigue hasta nuestros días?
Muy tempranamente, y aún antes de identicar a los microorganismos causantes, se describieron las maneras de contagio. Avicena
(980-1037) en su obra Canon de la Medicina refería que para evitar enfermedades era conveniente “mantenerse alejado de las muje-
res que dejan caer líquidos de la vulva” y Giovanni da Vigo (1450-1525) publicó que el mal francés o morbus gallicus, otras acepcio-
nes de la sílis, “tenía origen, sin excepción, en la vulva de las mujeres y en el pene de los hombres después del coito infectante”. Ya
entonces enunciaba las diferentes etapas de esa enfermedad y las lesiones presentes en cada una.
1
Alrededor del 1500 se produjeron una serie de grandes cambios en la sociedad europea: el inujo de gente a las ciudades con
un estilo de vida propio, diferente a la del campo, los cambios en los comportamientos sexuales en las poblaciones urbanas y las
guerras con sus nuevas estrategias de combate. Los soldados fueron considerados importantes vectores de distintas infecciones
a lo largo de las épocas (Fig. 4).
Además, los movimientos poblacionales, sumados a cambios estructu-
rales y coyunturales de las sociedades, fueron el ámbito propicio para el
surgimiento de nuevas epidemias; estos mismos fenómenos se encuen-
tran implicados en la génesis de las actuales epidemias.
La sílis es considerada la primera epidemia de transmisión sexual y
su historia resulta ilustrativa de cómo fue cambiando su entendimiento
a lo largo del tiempo. Existen tres hipótesis acerca de su origen. Una de
ellas establece que se inició en América para llegar a Europa con los tripu-
lantes de expediciones como la de Cristóbal Colón.
3
Sin embargo, existe
evidencia arqueológica respecto a que la enfermedad ya existía en Europa,
aunque sufrió mutaciones que viajaron desde el Viejo al Nuevo Mundo.
Actualmente se cree que las treponematosis en su conjunto se origina-
ron en África y circularon a través de Asia hasta América del Norte. Una
mutación temprana, a su paso por el noreste de África, generó sílis en-
démica provocada por el Treponema pallidum endemicus. Finalmente, en
América del Norte una nueva mutación dio lugar a la sílis causada por
Treponema pallidum pallidum.
4
La historia se repite en nuestros días con
virus que mutan, pero también con epidemias que se propagan.
En la época medieval se creía que la gonorrea formaba parte de la clínica
general de la sílis. No sorprende la confusión, ya que las dicultades que
hoy existen para diferenciar clínicamente distintas ITS son las mismas de
antaño. Es muy probable que la coexistencia de las infecciones fuera lo que
dicultara una descripción acabada de los cuadros clínicos. Recién en el
siglo XIX se sospechó que, aunque compartían la vía de transmisión, la sílis y la gonorrea eran enfermedades diferentes. En ese
siglo, la sílis ya era concebida como una entidad denida.
Las estrategias para la prevención de las ITS tienen origen en tiempos remotos. Durante sus invasiones, los romanos usaban pro-
tectores hechos de tripa de carnero para las relaciones sexuales. Ya en el siglo XVI, Gabrielle Falloppio (1523-1562) ideó al precursor
del actual preservativo, que consistía en una capucha de lino y tripa animal embebida en mercurio que cubría el glande, y realizó
una investigación rudimentaria para demostrar su utilidad en la prevención del contagio de la sílis.
5
A mediados de este siglo la Iglesia católica propuso la abstinencia sexual o la delidad mutua como estrategias para combatir la
sílis, ya que se había convertido en un problema de salud pública. En Francia, las prostitutas, consideradas principales responsables
de las infecciones, eran revisadas regularmente y, en el caso de detectarse una enfermedad venérea, eran encarceladas hasta conr-
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 4. Cartel de propaganda sanitaria: “Sílis.
Todos estos hombres la tienen. Mujeres, aléjense de
los salones de baile” (1940-1945).
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RELATO ANUALREV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 9-12
marse la cura en un intento para cortar la cadena de transmisión. Esto, salvando las distancias, recuerda al aislamiento preventivo y
obligatorio implementado cinco siglos después para controlar la pandemia de COVID-19.
En 1546, Girolamo Fracastoro ‒médico italiano considerado como el fundador de la epidemiología moderna (1478-1553)‒
describió tres formas de contagio de las enfermedades: contacto directo, a través de fomites y a distancia. Fue el primero en
postular la existencia de partículas invisibles capaces de propagar las enfermedades. En 1575, en el libro Lúes venérea, Ambroise
Paré (1510-1590) responsabilizaba a la mala higiene genital como causante de la sílis.
El siglo XVIII fue propicio para el desarrollo del estudio de las enfermedades venéreas, a tal punto que la silogía se convirtió en
una especialidad y De morbis venereis, la publicación del médico Jean Astruc (1736-1765), resultó un best seller dermatológico. En
la misma época incluso la cirugía fue propuesta como otra opción terapéutica; John Hunter (1728-1793) propuso la cauterización
y resección del chancro y también participó en intentos de desarrollar una vacuna. Más tarde, en su trabajo Syphilis et marriage
(1880) Jean Alfred Fournier sistematizó el tratamiento con ioduros y mercurio (Fig.5).
A nales del siglo XIX y principios del XX, debido a los logros en microbiología y química, nalmente se tomó noción de la
amenaza concreta de las ITS y su enorme alcance más allá de las clases sociales.
En 1905, Fritz Chaudinn y Eric Homann examinaron un frotis de un condiloma plano y descubrieron su agente causal, ini-
cialmente denominado espiroqueta pálida. En 1910, Paul Ehrlich recibió el premio Nobel de Medicina por haber descubierto el
primer tratamiento efectivo para la sílis en base a arsénico, arsfenamina o compuesto 606, luego de haber resultado infructuosos
los 605 intentos anteriores. Se probaron otros tratamientos, como la hipertermia inducida, con moderado éxito, hasta que nal-
mente, en 1943 se descubrió la penicilina como tratamiento denitivo (Fig. 6).
A nes del siglo XIX, la Ciudad de Buenos Aires enfrentaba problemas sanitarios consecuencia de la propagación de ITS, espe-
cialmente de la sílis. La administración de la época implementó dos estrategias para combatirlos: reglamentó la prostitución y
en 1888 creó el Dispensario de Salubridad. Su tarea principal consistía en controlar el estado sanitario de las mujeres trabajadoras
sexuales mediante la entrega de una libreta sanitaria, controles de salud semanales y regulación de las condiciones de higiene
de los prostíbulos, entre otras medidas. Además, efectuaba el aislamiento de aquellas que presentaran “enfermedades o lesiones
transmisibles por ese ejercicio” y ofrecía tratamiento gratuito en hospitales públicos. La Buenos Aires de entonces llevaba adelan-
te políticas similares a las empleadas actualmente en ciudades desarrolladas en materia de trabajo sexual, tales como Ámsterdam.
Con el tiempo, comenzaron a atenderse pacientes con otro tipo de patologías, y en 1904 el llamado “Silocomio Municipal”
pasó a denominarse “Hospital Juan A. Fernández” en honor al cirujano salteño y miembro fundador de la Academia Nacional
de Medicina.
6
La década de 1920, en Argentina, es considerada el periodo de mayor interés respecto a los riesgos de la sílis y otras ITS. Uno
de los grandes temas que aparece tratado con bastante regularidad en La Semana Médica, la revista de esa época, era el concier-
ne a las llamadas “enfermedades sociales” o “venenos raciales”, entre ellas las ITS. La denominada “cuestión sexual” comenzó a
adquirir visibilidad. Estas publicaciones impulsaron la realización de campañas dirigidas a regular la sexualidad de la población.
Otro foco de inquietud para los médicos argentinos fue el ejercicio de la prostitución, considerada una “práctica inmoral “, vía
Figura 6.
“Tan antigua como la
Creación. La Sílis es
ahora curable. Consulte
a su médico”. Ache o
tarjeta distribuidas en
Hempstead, New York,
en 1930-1940.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 5. “Una noche con Venus, toda la vida con Mercurio”,
The Martyrdom of Mercury. The scourge of Venus and Mercury,
representado en el tratado de patología venéreas de John
Sintelaer, 1709.
RELATO ANUAL
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de transmisión de sílis y otras ITS. Con el precepto de que “toda prostituta es silítica por el sólo hecho de ejercer su profesión”,
la necesidad de controlar esta actividad se convirtió en una preocupación, no sólo por la salud de la enferma, sino por la “des-
cendencia legítima” de aquellos hombres que pudieran resultar contagiados. Puesto que la prostitución resultaba moralmente
cuestionable, los médicos tendieron a considerar a las ITS como una violación a la moral establecida.
Tempranamente en nuestra historia surgió la iniciativa de incorporar la educación sexual a los niños, aunque con el foco en los
adolescentes, fundada en “sanos principios de moral y claros preceptos cientícos”. Orientar a los jóvenes “hacia el cumplimiento de
las funciones del amor siológico” era considerado prioritario para lograr que se practicara, preferentemente, la abstinencia sexual. En
Argentina prevaleció una estigmatización del individuo enfermo y al Estado se le atribuyó la responsabilidad social de intervenir
para curar y corregir.
7
En el mencionado Hospital Juan A. Fernández se desempeñó otro cirujano salteño, el doctor René Bun, pionero en el manejo
de las manifestaciones anorrectales de las ITS, especialmente en contexto de HIV/sida. El Relato Ocial de la SACP de 2000 así
lo reeja.
8
Con el correr del tiempo, las ITS dejaron de percibirse como un asunto individual producto del azar a tornarse una cuestión
de salud pública y, por lo tanto, de importancia colectiva. Ya no un castigo divino sino consecuencia de eventos pasibles de ser
modicados mediante cambios conductuales y sociales.
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BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente ocurren 374 millones de nuevas infecciones, entre ellas clamidiasis
(129 millones), gonorrea (82 millones) y sílis (7,1 millones). Se calcula que el número de personas con infección genital por herpes
superó los 490 millones en 2016, y que hay actualmente más de 300 millones de mujeres infectadas por HPV. Cerca de 296 millones
de personas padecen hepatitis B crónica. En los últimos años en Argentina, al igual que a nivel global, se han incrementado de modo
sostenido estos números.
1, 2
Aunque en el presente hay una marcada diferencia en la distribución de las ITS en función del desarrollo socioeconómico de cada
región, en el pasado afectaron por igual a todas las clases sociales y cuanto más cosmopolitas las ciudades, mayor su incidencia.
La disminución del uso del preservativo, el aumento del consumo de drogas para facilitar o intensicar la actividad sexual, la
participación en estas sexuales (por ejemplo, chemsex parties), el cambio en las costumbres a la hora de buscar parejas ‒con
el advenimiento de las aplicaciones para citas‒, el elevado número de contactos sexuales, la práctica de sexo grupal, la pérdida
del temor al HIV y la introducción de la prolaxis preexposición para evitar su contagio, podrían ser factores facilitadores de la
transmisión de las distintas ITS.
No es sencillo establecer comparaciones epidemiológicas entre los países ‒en general y sudamericanos en particular‒ ya que,
aunque la mayoría tiene sistemas nacionales de vigilancia, se carece de noticación uniforme y de estandarización regional.
Desde 2018, Argentina cuenta con el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud que nuclea toda la información clínica, de la-
boratorio e investigación epidemiológica de los Eventos de Noticación Obligatoria (tales como sílis, HIV y linfogranuloma
venéreo). Además, se realiza seguimiento por laboratorio de las infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae,
en este último caso para la supervisión de la resistencia antibiótica.
2
Resulta difícil analizar la prevalencia de cada una de las ITS exclusivamente en la localización anorrectal, ya que los reportes no
suelen discriminar por sitio anatómico. Probablemente se deba, al menos en parte, al hecho de que la mayoría de las noticacio-
nes las realizan los laboratorios y no los médicos asistencialistas. Esta es una información necesaria para todos los especialistas
involucrados: generalistas, gastroenterólogos, coloproctólogos, ginecólogos, urólogos, infectólogos y dermatólogos, entre otros.
Conocer estos datos permitiría implementar políticas sanitarias tendientes a la prevención y pesquisa en poblaciones clave.
CLAMIDIASIS
La infección por Chlamydia trachomatis es la ITS bacteriana más prevalente en todo el mundo, y se da con mayor frecuencia en
adultos jóvenes sexualmente activos. En 2019 se reportaron en EE.UU. 1.808.703 casos; fue la condición más noticada del año,
con una tasa de 552,8 casos por cada 100.000 habitantes. El 61% se diagnosticó en individuos de 15 a 24 años.
3
Dado que suele
cursar asintomática (70% y 50% de las infecciones genitales en mujeres y hombres, respectivamente), su prevalencia real podría
ser aún mayor.
La infección rectal por C. trachomatis es también en gran medida asintomática; su prevalencia varía, según las distintas series,
en hasta un 9,5% de las mujeres y entre el 7,9% y el 14,1% de los HSH.
4, 5
La sospecha de clamidiasis rectal en las mujeres se encuentra más asociada a la infección genital simultánea que a la práctica
sexual anal. Estudios realizados en centros de atención de ITS han demostrado que sólo el 5% a 20% de las detecciones de C.
trachomatis en el recto son exclusivas de esta localización.
6
A diferencia de lo que ocurre en las mujeres, en los HSH la infección rectal es más frecuente que la urogenital. Según estudios realiza-
dos en centros holandeses de atención de ITS, C. trachomatis de localización rectal exclusiva corresponde al 80% a 85%.
6
En nuestro medio, se identica C. trachomatis en más de un tercio de los casos de proctitis aguda infecciosa. En una revisión de
los pacientes que consultaron por síntomas anorrectales atribuibles a alguna ITS en el Consultorio Externo de Coloproctología
del Hospital Juan A. Fernández, entre agosto de 2015 y julio de 2016, 14 de las 34 conrmadas fueron por C. trachomatis (41%).
Cinco de ellas fueron proctitis graves, caracterizadas por la presencia de lesiones tumorales que comprometían el calibre rectal.
7
Epidemiología de las infecciones sexualmente transmisibles
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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Desde 2003, en Europa y Estados Unidos se registraron numerosos brotes de lin-
fogranuloma venéreo anorrectal en HSH, predominando en aquellos con HIV.
8, 9
En
2017, miembros del Hospital Juan A. Fernández, del Centro Privado de Cirugía y Colo-
proctología y de la Unidad de Estudios de Chlamydiae y otras infecciones del tracto ge-
nital del Departamento de Bioquímica Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica
de la Universidad de Buenos Aires conformamos un equipo de trabajo colaborativo.
Nuestro primer proyecto estuvo dirigido a evaluar la prevalencia de C. trachomatis en
pacientes con síntomas anorrectales asociados a epidemiología para ITS. Del total de in-
fecciones diagnosticadas, el 85% correspondió al biovar linfogranuloma venéreo (LGV).
Los primeros 28 casos de LGV anorrectal de este estudio motivaron la emisión de una
alerta epidemiológica del Ministerio de Salud de la Nación Argentina en agosto de 2018,
advirtiendo sobre la existencia del biovar LGV en nuestro medio e implementando su no-
ticación obligatoria.
10
El brote fue visibilizado por los medios de comunicación locales.
(Fig. 1) Coincidiendo con los brotes europeos, el de Buenos Aires cursó con una elevada
asociación con otras ITS distintas del HIV (principalmente HPV, sílis y gonococia).
A marzo de 2022, considerando solo los datos de nuestro grupo, han sido diagnos-
ticadas 190 clamidiasis anorrectales, de las que 157 corresponden a linfogranuloma
venéreo y 33 a clamidiasis no LGV. De los casos de LGV, el 97% fueron diagnostica-
dos en HSH y el resto en mujeres trans. De los no LGV, el 94% fueron en HSH, el 6%
en mujeres trans y el 3% en mujeres cis (datos no publicados).
GONORREA
La gonorrea, causada por el diplococo Gram-negativo Neisseria gonorrhoeae, ha resurgido en los últimos años. En la Unión Eu-
ropea y EE.UU. es la segunda ITS bacteriana más frecuente después de C. trachomatis. Desde 2008 se constata en ambas regiones
un aumento sostenido en la tasa de infecciones, y que era mucho mayor en HSH. Esto último podría ser resultado de un mayor
testeo, de una mayor transmisión o de ambas causas. En 2018, el 76% de los casos de gonorrea se informaron en hombres.
11, 12
Esto es consecuencia de la elevada prevalencia de esta infección en HSH y de la mayor proporción de infecciones urogenitales
sintomáticas diagnosticadas en hombres en comparación con las mujeres, que suelen cursarlas de modo asintomático. La inci-
dencia fue mayor entre los 25 y 34 años, seguidos de cerca por los de 15 a 24 años y, en muchos países, existe una desproporcio-
nada carga de infección en HSH y minorías étnicas.
13
A nivel mundial, la prevalencia de gonorrea surgida de estudios transversales en HSH fue uniformemente elevada, aunque
con variabilidad sustancial según la población muestreada. La positividad de las pruebas fue mayor entre los HSH atendidos en
centros de ITS. A modo de ejemplo, 35% entre 229 en Guatemala y 22% entre 463 en Guangzhou, China (incluyendo 7,2% de
positividad rectal y 3,9%, faríngea).
14
La prevalencia anorrectal varía según series internacionales; en promedio, es de 0,9% en las
mujeres cis y de 4,2% en HSH.
4
El aumento en la detección de N. gonorrhoeae en HSH puede deberse al mayor testeo extragenital, a la pesquisa rutinaria en con-
texto de la prolaxis preexposición y a los centros de testeo exclusivos para HSH implementados en muchos países. Esta suba de
casos de gonorrea en esta población sucede simultáneamente a los de otras ITS como la sílis, el linfogranuloma venéreo e incluso
las infecciones entéricas de transmisión sexual.
14
En 2019, en Argentina, la tasa por 100.000 habitantes se ubicó en 11,72. El grupo etario más afectado fue el de varones de 15
a 24 años, con una tasa de 32,5 casos por cada 100.000 habitantes (45% del total), mientras que el 28% correspondía a hombres
de entre 25 y 34 años.
2
SÍFILIS
En años recientes los casos de sílis a nivel mundial han aumentado de modo sostenido. Los grupos más afectados son los de HSH
e individuos con HIV, así como personas trabajadoras sexuales, aquellas privadas de su libertad y hombres menores de 29 años.
15
En 2019, se noticó en EE.UU. la tasa más alta desde 1991 de sílis primaria y secundaria, que correspondió a 11,9 casos por
100.000 habitantes, lo que representó un aumento del 11,2% respecto al año anterior y del 63,3% respecto a 2015. Las tasas más
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 1. Nota de prensa sobre el brote
de linfogranuloma venéreo anorrectal
aparecida en un periódico argentino de
difusión masiva.
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elevadas ocurrieron en personas de 25 a 29 años, seguidas por las de 30 a 44 años. En hombres, esta tasa fue aproximadamente
cinco veces mayor que en las mujeres (20,1 vs 3,9 casos por cada 100.000, respectivamente).
16
Desde su mínimo histórico en 2000, la sílis temprana aumentó cada año, tanto en hombres como en mujeres, en todos los grupos
independientemente del origen étnico y la edad. El incremento en hombres probablemente se deba a los casos en HSH, quienes en
2019 representaron el 56,7% de la totalidad de los casos de sílis primaria y secundaria. En las mujeres, las tasas se incrementaron
sustancialmente en los últimos años; crecieron un 178,6% entre 2015 y 2019, lo que sugiere que la epidemia de sílis entre hetero-
sexuales progresa rápidamente.
16
En 2019, en Argentina, las tasas reportadas de incidencia acumulada global fue de 56,1 (48,12 en hombres y 63,84 en mujeres)
cada 100.000 habitantes, con un pico de 153,57 cada 100.000 de entre 15 y 24 años, y con un notorio aumento en el grupo de
mujeres heterosexuales.
2
En ese mismo año, el porcentaje de positividad durante el primer control prenatal del embarazo en las
pruebas de tamizaje fue del 4,6%, cuando el año previo había sido de 4%.
Contrariamente a lo que ocurre en EE.UU., en donde los casos noticados predominan en hombres (83%), en Argentina cerca
del 60% corresponden a mujeres. Tal vez esta preponderancia femenina se deba a la pesquisa prenatal sistemática asociada a un
subregistro en otros grupos poblacionales.
Se desconocen la prevalencia y la incidencia de la sílis anorrectal. Desafortunadamente el Boletín Ocial Argentino del Minis-
terio de Salud no informa sobre esta localización en particular. Además, es escasa la literatura mundial respecto de la sílis en
esta zona anatómica, ya que la mayor parte de los trabajos corresponde a reportes de casos aislados.
Una revisión de 39 artículos publicados entre 1958 y 2020 permitió identicar solo 62 casos de sílis colorrectoanal.
17
En ella
no se incluyeron las dos únicas largas series que pudimos encontrar, probablemente por estar escritas en portugués y español;
la serie de Brasil, de la década de 1980 con 37 casos,
18
y la de Argentina, de época más reciente, con 77 casos.
19
Cabe resaltar que
ambas series provienen de un solo centro y que los pacientes fueron atendieron a lo largo de pocos años. Esto deja en evidencia
la importancia de efectuar búsquedas no solo en inglés al momento de investigar.
En nuestro ámbito, la serie del Hospital Juan A. Fernández reveló que 61 de 77 pacientes eran hombres (95% HSH), 12 mujeres
cis y 4 mujeres trans (todas mantenían sexo con hombres y 3 eran trabajadoras sexuales). La mediana de edad fue de 30 años
(rango 18-72), y el 48% eran menores de esa edad. Tal como en las series que incluyen sílis en diferentes localizaciones, el pico
se presentó entre los 15 y 24 años, el número de afectados descendía con el incremento de la edad.
19
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infección por HPV es la ITS más frecuente a nivel mundial. Aproximadamente el 80% de los individuos sexualmente activos
la contraerán en algún momento de sus vidas.
20
En el 90% de los casos será asintomática y se resolverá espontáneamente.
21
Las
verrugas anogenitales, una de las manifestaciones de la infección por HPV, son un importante problema de salud pública; esti-
maciones globales de incidencia indican de 160-289 casos por 100.000 personas al año.
22
Un estudio colaborativo incluyó 29.900 hombres de diversos centros del mundo y evaluó la prevalencia de HPV anal en cuatro
grupos: hombres que tienen sexo con mujeres (HSM) con HIV y HSM HIV negativos y HSH con HIV y HSH HIV negativos.
La prevalencia de HPV16 anal en HSM HIV negativos fue del 1,8% y de HPV de alto riesgo (hrHPV) de 6,9%; entre los HSM
con HIV estos números fueron 8,7% para HPV 16 y 26,9% para hrHPV. Los HSH HIV negativos tuvieron una prevalencia de
HPV16 del 13,7% y de hrHPV del 41,2%. Entre los HSH con HIV estos números fueron 28,5% para HPV y 74,3% para hrHPV.
23
En las mujeres, la prevalencia de HPV anal (16% a 85%) resultó mayor que la de cervix (17% a 70%) en la mayoría de las publi-
caciones.
24
Existe poca información disponible en Argentina acerca de la prevalencia de HPV anal. Un estudio sobre 57 HSH con HIV
mostró que el 80% tenía hrHPV, y que los genotipos más frecuentes eran 16 (51%), 31 (44%) y 51(40%). Dentro de los de bajo
riesgo (lrHPV) predominaron los genotipos 6 (47%) y 44 (35%).
25
En otro estudio se evidenció una positividad para hrHPV del
83,5% y los más frecuentes fueron los genotipos 16 (24,5%), 6 (28,6%) y 11 (21%).
26
Un trabajo colaborativo entre el Hospital Juan A. Fernández y el Instituto Malbrán sobre 41 pacientes (33 hombres) para eva-
luar prevalencia de genotipos en grupos de alto riesgo, efectuado en el periodo 2014-2015, arrojó similares resultados. Se identi-
caron 32 genotipos, dentro de los cuales los más frecuentes eran el 16 (43,9%), 6 (34,1%) y 11 (26,8%). La prevalencia de hrHPV
fue de 80,5% y 51,2% tenían infección única o combinada con los genotipos 16/18. Solo el 17% presentaba únicamente lrHPV.
27
La elevada prevalencia del HPV anal en diferentes poblaciones pone de maniesto los benecios de la vacunación contra el
HPV antes del inicio de la actividad sexual.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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HERPES
La infección por el virus del herpes (HSV) es muy prevalente a nivel mundial. Existen dos tipos: HSV-1 y HSV-2 y ambos son
capaces de producir la condición clínica denominada “herpes anogenital”.
28
El HSV-1 es una infección crónica, endémica, muy contagiosa, con una elevada prevalencia y una rápida adquisición durante
la infancia, en general por vía oral. En 2016, se estimó que 3.752 millones de personas tenían infección por HSV-1 en cualquier
localización, lo que equivale a una prevalencia mundial del 66,6% en personas de hasta 49 años. Mientras que para el mismo
período, cerca de 491 millones de personas vivían con infección por HSV-2, lo que equivale al 13,2% de la población mundial de
15 a 49 años. Se observaron diferentes patrones por edad, sexo y región geográca, y que la prevalencia del HSV- 2 era mayor en
mujeres y en la región africana.
29
Se estima que aproximadamente un 17% de la población mundial de 15 a 49 años cursa la enfermedad anogenital por alguno
de los dos tipos de HSV.
29
En varios países occidentales, el HSV-1 ya es la causa principal del primer episodio de herpes genital.
30
De acuerdo a un estudio australiano, en la actualidad el HSV-1 es responsable del 60% del herpes anogenital en mujeres, 40% en
hombres heterosexuales y 70% en HSH.
31
De una revisión sistemática y meta-análisis surge que la infección por HSV-1 es ampliamente prevalente en América Latina y
el Caribe, con una seroprevalencia promedio del 72%. En adultos es del 88%, llegando al 94% en mayores de 40 años, mientras
que es del 49,5% en menores de 10 años.
32
No se cuenta con datos actuales sobre la prevalencia de esta infección en Argentina.
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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 18-20
Existen más de treinta patógenos que se pueden transmitir mediante contacto sexual. Los más frecuentes a nivel anorrectal son Neis-
seria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex y HPV. Distintos factores ecológicos, conductuales
y biológicos determinan su transmisibilidad.
Los factores ecológicos se relacionan con situaciones del entorno económico, social y político que rodean a los individuos, que deter-
minan el grado de exposición a las ITS. Por ejemplo, las grandes concentraciones de personas (megaciudades o poblaciones migrantes,
ya sea por causas laborales o por conictos sociales) se vinculan con mayor presencia de ITS. El incremento del número de viajes inter-
nacionales y el desplazamiento de las personas a través de distintas regiones hacen que la noticación a los contactos y el control de la
cadena de contagios sean especialmente dicultosos. Además, inuyen las políticas e intervenciones desplegadas a nivel local y global
para limitar la transmisión.
Los factores conductuales hacen referencia a los comportamientos individuales y colectivos que aumentan el riesgo de contraer
una ITS, como la falta o uso inadecuado del preservativo o tener múltiples parejas sexuales.
Estas conductas se ven muchas veces determinadas por la cultura, la religión, el poder adquisitivo y las modas, entre otros
factores. La práctica sexual de más riesgo para contraer una ITS es el sexo anorreceptivo no protegido. Además de las prácticas
anogenitales, las oro-anales, el uso de dedos, juguetes sexuales o distintos fomites, son vías de transmisión sexual comunes, así
como el sexo grupal o con parejas anónimas. El consumo de sustancias que alteran la conciencia (alcohol u otras drogas recrea-
tivas) también aumentan el riesgo, en tanto intereren en la toma de decisiones.
1
(Fig. 1).
Los factores biológicos que determinan la transmisión de cada ITS varían según las características tanto del patógeno (eciencia
de transmisión) como del huésped (susceptibilidad). Incluyen el tamaño
del inóculo (que depende del estadio de la enfermedad), del buen o mal
uso de métodos de barrera y la existencia de otras ITS concomitantes,
especialmente de aquellas ulcerativas, pues la pérdida de indemnidad
mucocutánea y el proceso inamatorio asociado favorecen el ingreso de
gérmenes. Además, la inmunidad del huésped condiciona no solo la gra-
vedad sino también el riesgo de contraer la infección. La probabilidad de
transmisión de una persona a otra varía dependiendo del patógeno: alrede-
dor del 80% en el caso de Haemophilus ducreyi, 50% en la sílis primaria y
en la gonococia y, aproximadamente, del 10% para HIV.
2
La sinergia bioló-
gica entre algunas ITS y el HIV modica el riesgo tanto de contraerlo como
de transmitirlo. Por ejemplo, la infección por HSV-2 facilita el contagio y la
transmisión de HIV, aumentando al menos al doble el riesgo de adquirirlo.
En las úlceras genitales herpéticas de pacientes HIV sin tratamiento anti-
rretroviral pueden detectarse partículas de HIV. Además, la reactivación del
HSV-2 puede aumentar la tasa de transcripción de HIV, resultando en un
incremento de la carga viral de este virus en plasma y tejido genital.
3
Estar
infectado por HPV puede aumentar el riesgo de contraer HIV.
4
Los pacien-
tes que cursan sílis, clamidiasis y gonorrea presentan dos a tres veces ma-
yor riesgo de adquirir HIV.
5
La susceptibilidad de la persona expuesta está condicionada por una
mayor vulnerabilidad biológica de ciertos tejidos, como por ejemplo el
anorrectal, debido a la gran capacidad absortiva de su mucosa, la mayor
fricción y la falta de lubricación natural.
La propagación de las diferentes ITS ocurre de manera predecible se-
gún ciertas variables: interacción dinámica entre los patógenos, com-
Etiología y dinámica de la transmisión de las infecciones
sexualmente transmisibles
Figura 1. Publicidad del Servicio Nacional de Salud
de Reino Unido. “El 40% de los jóvenes que tuvieron
sexo dicen no haber usado protección en al menos
una ocasión debido a estar bajo la inuencia del
alcohol.”
ETIOLOGÍA Y DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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portamiento del grupo poblacional que las padece y las medidas de prevención adoptadas. En los inicios de una epidemia, los
patógenos de transmisión sexual se contagian especialmente entre los individuos con conductas de alto riesgo que tienen un ele-
vado intercambio de parejas sexuales ‒denominados “grupos nucleares o población clave”‒ y que además suelen tener un pobre
contacto con el sistema de salud. A medida que la epidemia avanza, algunas de estas personas transmiten las ITS a otras de menor
riesgo que actúan como población puente entre el grupo nuclear y la población general. Dentro de una población determinada,
la distribución de las ITS no es estática.
2
Para que la transmisión de una ITS se mantenga en el tiempo es necesario que exista un cierto nivel de actividad y parejas sexuales
para que la infección se propague. De lo contrario, la tasa de curación superaría la de nuevas infecciones y la prevalencia disminuiría.
La detección temprana de los portadores asintomáticos resulta clave para controlar la cadena de contagios, pues cumplen un rol fun-
damental en la transmisión de muchas de ellas. Los grupos nucleares funcionan como reservorio manteniendo una elevada incidencia
de las ITS e infectando ocasionalmente al resto de la población. Las infecciones crónicas como el HIV y el HSV no siguen este mismo
esquema, ya que existe en ellas un incremento persistente de su prevalencia en la población general.
2
En epidemiología se conoce como tasa de reproducción de una infección o R0 al número promedio de infecciones causadas por
un único individuo infectado cuando entra en contacto con una población de susceptibles, a lo largo de un periodo infeccioso. La
tasa de reproducción de la infección se traduce en la fórmula R0 = beta x c x d, en la que beta es la tasa de ataque o probabilidad de
transmisión de un contacto; c es el número de contactos susceptibles por unidad de tiempo y d la duración de la transmisión en
unidad de tiempo. Para que una epidemia ocurra, R0 tendrá que ser mayor que 1. Si bien esta fórmula tiene limitaciones, resulta
útil para entender en qué instancias es posible intervenir para disminuir la transmisión. Las estrategias preventivas actuarán so-
bre cada uno de los componentes de esta fórmula. Para reducir beta, los programas preventivos deben enfocarse en la promoción
del descenso del número de parejas sexuales. Para disminuir c, las intervenciones deben centrarse en promover conductas de
protección, como el uso de preservativos, y para modicar d, en facilitar el acceso al tratamiento precoz
7
(Gráf. 1).
De este tema hemos escuchado todos hablar en el contexto de la pandemia por COVID-19. Si bien fueron otras las estrategias
dado que se trata de un patógeno diferente, la implementación de medidas de prevención es similar pues actúa sobre los mismos
factores de la fórmula.
Gráco 1. Dinámica de la transmisión de las ITS a nivel poblacional e intervenciones posibles (Adaptado de OMS 2007).
ETIOLOGÍA Y DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 21-22
La relación médico-paciente es la base de la práctica médica. Los pacientes acuden en busca de ayuda para resolver sus necesida-
des más urgentes: aliviar su dolor y recuperar la salud y el bienestar. Se entregan a sus médicos develándoles detalles de su vida
privada, permitiéndoles tocar y explorar cada parte de su cuerpo, incluso las más íntimas. Depositan su conanza asumiendo que
se mantendrá el secreto profesional y se les brindará asistencia sin juzgarlos. Esto es particularmente cierto durante una consulta
proctológica y en especial frente al diagnóstico de una ITS.
La empatía es una característica fundamental del quehacer médico y esencial para establecer un buen vínculo respetando la
singularidad de cada paciente. Este lazo facilitará la comunicación, redundará en una mejor adherencia al tratamiento y permi-
tirá asesorar respecto a las diferentes estrategias para mantener contactos sexuales seguros.
Una buena manera de iniciar el vínculo con el paciente es reconocer su identidad, considerando el modo en que este desea ser
nombrado. En ocasiones, las personas trans o no binarias pueden generar incomodidad o desconcierto en el personal de salud en
tanto los interpela. Una actitud abierta resulta difícil de impostar pues estamos atravesados por el lenguaje y de alguna manera
nos determina nuestra propia historia y la sociedad en la que nos criamos. A algunos no les resulta sencillo lograrlo espontá-
neamente y es por ello que es indispensable capacitarse para brindar una atención amigable e inclusiva, poniendo el foco en la
persona más allá de su grupo de pertenencia.
Si bien la entrevista transcurre en el marco de un acuerdo tácito de condencialidad, en ocasiones es preciso efectuar un rease-
guro (por ejemplo, cuando se atiende a los dos miembros de una pareja o si se trata de una gura pública).
Para optimizar la información obtenida durante la consulta, debe seguirse una sistemática. Además de los tópicos usuales,
la entrevista médica debe incluir preguntas sobre sexualidad. Esto resulta particularmente necesario en especialidades como
ginecología, urología y proctología. En ocasiones puede resultar difícil indagar acerca de este tema, y es por ello que los Centros
de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) sugieren la estrategia de las “cinco P” englobando así los
distintos ítems:
1
• Parejas sexuales: cuáles y cuántas.
• Prevención de embarazo: metodología.
• Prevención de ITS: métodos utilizados y si se emplean correctamente.
• Prácticas sexuales: tipo de prácticas, uso y tipo de lubricantes.
• Pasado: historia de ITS y tratamientos recibidos.
Es preciso indagar además acerca del esquema de vacunación (hepatitis A, hepatitis B y HPV) y solicitar serologías para la detec-
ción de las distintas ITS dada su frecuente asociación.
Algo importante a considerar es si el paciente se encuentra bajo prolaxis preexposición, ya que su uso, si no se acompaña de
un método de barrera, implica mayor riesgo de contraer una ITS y por lo tanto estas deberán ser testeadas con mayor frecuencia.
2
El examen físico deberá ser completo. Dado que pueden existir manifestaciones tanto locales como sistémicas, se examinará no
solo el anorrecto sino también genitales, boca, piel y faneras, y las cadenas linfáticas regionales y a distancia, dependiendo del sitio
de inoculación y del patógeno involucrado.
El examen anorrectal comienza con una minuciosa inspección visual y palpatoria para descartar áreas cutáneas alteradas (anal,
perianal, perineal y sacrococcígea). Durante esta exploración pueden detectarse alteraciones en la pigmentación cutánea, úlceras,
tumoraciones, oricios stulosos, hemorroides, verrugas y suras, entre otras.
No permitiré que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico,
sexo, nacionalidad, aliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor
se interpongan entre mis deberes y mi paciente.
DECLARACIÓN DE GINEBRA, 1948.
Primera consulta
PRIMERA CONSULTA
RELATO ANUAL
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Al efectuar el tacto anorrectal, conviene utilizar abundante lubricación (preferentemente con lidocaína en gel o pomada al
2% o al 5%, si hay dolor). Es importante recorrer toda la supercie tanto circunferencial como longitudinalmente en busca de
áreas dolorosas, induración, lesiones protruidas o deprimidas, estenosis o cicatrices. Si el paciente reere algia puntual, esa zona
debería ser la última en examinarse para evitar una contractura esnteriana que impida completar el examen. Al retirar el dedo,
observarlo en busca de sangre, moco o pus, y evaluar las características de la materia fecal. En ocasiones, las úlceras o suras ana-
les muy dolorosas impiden realizarlo. En esos casos es aconsejable indicar el tratamiento correspondiente y diferir la evaluación
o realizar un examen anorrectal con sedación anestésica. Las infecciones transmisibles sexualmente, como las producidas por
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Herpes simplex Virus, pueden ser causa de dolor y habrá que considerar su testeo
y eventual tratamiento en la misma consulta.
1
LINK DE INTERÉS
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PRIMERA CONSULTA
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 23-24
Entre las principales herramientas para cortar la cadena de transmisión y evitar complicaciones clínicas se encuentran el diag-
nóstico temprano y la implementación precoz de tratamiento. Si bien ha habido grandes mejoras en los circuitos de detección de
las diferentes ITS, su prevalencia se mantiene estable e incluso en aumento. La ecacia de estos circuitos en el manejo de las ITS
depende mucho de la población y la zona geográca en que esta se encuentra, así como de los recursos disponibles, que es menor
en países de bajos ingresos. Por lo dicho, los esfuerzos deben dirigirse a encontrar herramientas aplicables universalmente que
provean resultados rápidos y conables para lograr disminuir la incidencia de estas infecciones a nivel global.
En líneas generales, existen métodos de diagnóstico de rutina que precisan un laboratorio para ser realizados y otros que han
sido diseñados para ser empleados en los centros de atención. A este segundo grupo se los denomina POCT (point of care tests),
y proveen un resultado temprano.
1
Este tipo de test ha ido perfeccionándose a lo largo del tiempo (Gráf. 1).
Mediante modelos matemáticos se ha demostrado que cuando se emplea una prueba diagnóstica rápida, aun de menor sensibili-
dad, paradójicamente aumenta el porcentaje de pacientes tratados respecto de lo que sucede con una prueba más sensible, pero que
requiere ser procesada en un laboratorio, que obliga a una nueva consulta a la que muchos pacientes no acuden.
2
Esto es particular-
mente así en contextos desfavorables debido a las dicultades personales, sociales y económicas de los pacientes, que entorpecen la
búsqueda de resultados y tratamiento, aumentando así la morbilidad. Los POCT pretenden subsanar la situación descripta. Con-
viene que tengan lugar en un entorno sanitario, ya que la entrega del resultado debe acompañarse de asesoramiento y contención.
Los POCT permiten diagnosticar a los agentes causantes especícos de las ITS en individuos sintomáticos y, de esta manera,
reemplazar el diagnóstico sindrómico por el etiológico; se evitan así tratamientos empíricos que conllevan el riesgo de resistencia
antibiótica. Debido al buen rendimiento diagnóstico en población asintomática, los POCT resultan útiles además en programas de
detección temprana y son de particular interés en los países en vías de desarrollo. La iniciativa para el diagnóstico de ITS del Pro-
grama de las Naciones Unidas para el Desarrollo, del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud enumera las carac-
terísticas que deben tener los POCT denominados “criterios ASSURED”.
3
Esta palabra inglesa incluye la inicial de cada una de ellas:
• Asequible para aquellos en riesgo de infección.
• Sensible: que posea pocos falsos negativos.
• eSpecíco: que posea pocos falsos positivos.
• fácil de Usar: que sea simple de realizar, requiriendo pasos mínimos (usualmente tres a cuatro) y con un entrenamiento básico.
Puntos de testeo rápido
PUNTOS DE TESTEO RÁPIDO
Gráco 1. Desarrollo temporal del POCT. Adamson, Paul C. et al. “Point-of-Care Testing for Sexually Transmitted
Infections: A Review of Recent Developments.” Archives of pathology & laboratory medicine (2020): n. pag.
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 23-24
• Rápido y Robusto: permite el tratamiento en la primera visita (rápido) y no requiere almacenamiento refrigerado (robusto).
• sin Equipamiento: que las muestras sean fáciles de procesar.
• Directa entrega del resultado al paciente.
Recientemente, como consecuencia del avance tecnológico, se incorporaron dos características más: conectividad en tiempo
Real (real time conectivity) y toma de muestra sencilla (Easy of specimen collection). De esta manera, la sigla ampliada queda como
REASSURED.
3
Los POCT, que son kits de inmunocromatografía, resultan prácticos para el personal sanitario, ya que son simples de realizar
y rápidos de leer. No obstante, la lectura manual del resultado puede llevar a errores humanos o a dudas en caso de positivos
débiles. Deben tener también controles de calidad incluidos en las pruebas, ser seguros para el medio ambiente, tener bajo costo,
y caracterizarse por un buen rendimiento.
Generalmente, permiten determinar combinaciones de microorganismos basados en síndromes. Fueron desarrollados como
un complemento de la actividad centralizada en laboratorios, permitiendo así determinaciones en los puntos de atención las 24
horas durante todo el año. Una prueba que además prescinda de la electricidad resulta ideal, pero no en todos los casos es factible.
En ocasiones el paciente puede tomar su propia muestra.
Pese a las evidentes ventajas ya mencionadas, aún no existen POCT económicas, rápidas y precisas para el diagnóstico de cla-
midia, gonorrea o tricomonas, y no hay ninguna con la capacidad de detectar resistencia antibiótica de N. gonorrhoeae.
4
En Argentina, mediante la Resolución 1340/2013 del Ministerio de Salud se recomendó la implementación de test rápidos para
el diagnóstico de HIV y otras ITS.
5
Existen POCT para diagnóstico dual de HIV y sílis en los Centros de Prevención, Aseso-
ramiento y Testeo (CePATs)
6
distribuidos en todo el país en distintos espacios: hospitales públicos, centros de salud, hospitales
móviles y también en organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones comunitarias e incluso en sindicatos.
En la actualidad el foco está puesto en la implementación de POCT que permitan identicar la mayor cantidad de patógenos
simultáneamente. Si bien esta tecnología suele emplearse en medios sanitarios, el mayor desafío consiste en lograr herramientas que
permitan un diagnóstico etiológico rápido, principalmente en áreas alejadas y con poca infraestructura. Por otro lado, acercar los
métodos de diagnóstico a los sitios a los que concurren con más frecuencia las poblaciones de alto riesgo ‒por ejemplo, mujeres y
hombres trabajadores sexuales y usuarios de drogas endovenosas‒, tendría un impacto aún mayor. Diferentes ONG, e incluso saunas
o pubs, podrían ser posibles sitios en donde ofrecer este tipo de pruebas, incluso contando con la ayuda de miembros de la comuni-
dad a testear. De esta forma, los pacientes que se sienten expulsados del sistema de salud por temor al rechazo, la estigmatización, el
maltrato o la condena social, o por impedimentos prácticos relacionados con los horarios o modalidad de atención, pueden acceder
a un diagnóstico. Resulta imprescindible articular los POCT con centros sanitarios que provean tratamiento y seguimiento.
LINK DE INTERÉS
Centros de testeo en la Ciudad de Buenos Aires: https://www.buenosaires.gob.ar/salud/coordinacion-salud-sexual-sida-e-infeccio-
nes-de-transmision-sexual-its/test-de-vih-y-silis-y
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Centros de testeo de HIV en Argentina: https://www.argentina.gob.ar/salud/vih-its/listado-de-referentes-provinciales
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PUNTOS DE TESTEO RÁPIDO
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Para su análisis, las ITS pueden agruparse según sean prevalentes, emergentes, menos frecuentes, de contagio oroanal y una
reseña sobre sus características en contexto de HIV.
Las manifestaciones clínicas dependerán no solo del agente involucrado, sino también del sitio de inoculación, de la inmunidad
del huésped y del tiempo de evolución. Además, la coexistencia de más de un patógeno modica la expresión clínica de cada uno
de ellos. En la zona anal, los microorganismos sexualmente transmisibles generan lesiones tales como suras, úlceras y verrugas;
mientras que en el recto, proctitis, úlceras y tumores inamatorios. Todas estas son manifestaciones comunes a otras patologías
no venéreas (Tabla 1).
CLAMIDIASIS
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular que se transmite sexualmente y a nivel global afecta anualmente a millones
de personas. Existen diferentes genotipos que se agrupan en biovares: D a K (biovar TRIC) que infectan mucosas, y L1, L2, L3
y sus variantes (biobar LGV) que pueden infectar, además, la submucosa y el tejido linfático, y son responsables de la patología
linfogranuloma venéreo (ver linfogranuloma venéreo en el apartado de ITS emergentes).
La transmisión puede ocurrir mediante diversas prácticas sexuales no protegidas, incluidas el sexo anorreceptivo y el oroanal. La
mayoría de las infecciones anorrectales son asintomáticas debido a que la reacción inamatoria aguda inicial que provoca muchas
veces pasa desapercibida. Dependiendo del sitio de inoculación, eventualmente desencadena una enfermedad anal, rectal o mixta.
En función de los genotipos implicados, se presentará con síntomas mínimos u otros más graves.
1
El periodo de incubación oscila entre una y tres semanas. A nivel anorrectal, las manifestaciones de ambos biovares son varia-
das e inespecícas, aunque predomina la proctitis de diversa magnitud. En el recto, aun en los casos más leves, como consecuen-
cia de la contaminación con los gérmenes propios del recto, la secreción generalmente no es cristalina como en los genitales sino
purulenta e incluso, sanguinolenta. La descarga rectal puede acompañarse de pujos y tenesmo, constituyendo el síndrome rectal.
ITS Prevalentes
Úlcera
(anal y perianal)
Inflamación
(colitis, proctitis, anitis)
Tumoración
(colónica, rectal, anal, perianal)
Treponema pallidum Treponema pallidum
Papilloma virus humano anal y perianal
Herpes virus simplex Herpes simplex virus
Treponema pallidum colónico, rectal y anal
Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Pox virus
(Molusco contagioso) perianal
Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae
Herpes simplex virus (verrugoso) anal y perianal
Citomegalovirus Citomegalovirus
Chlamydia trachomatis
(LGV) colónico, rectal y anal
Monkeypox Mycoplasma hominis
Haemophilus ducreyi
(Chancro blando) tumor abscesado
Klebsiella granulomatis
y Haemophilus ducreyi
Streptococcus spp
(beta-hemolítico y otros)
Entamoeba histolytica
colónico
Tabla 1. Forma de presentación clínica de los distintos patógenos.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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Dependiendo de la gravedad y la extensión de la proctitis, podrá asociarse a dolor cólico en hemiabdomen inferior. Si bien la mayo-
ría de las proctitis graves son consecuencia de la infección por LGV, ambos biovares pueden producir proctitis leves a graves (Fig. 1).
Esto enfatiza que la apariencia endoscópica de la proctitis por sí sola es insuciente para determinar el biovar involucrado. Son pre-
dictores de linfogranuloma venéreo anorrectal, la infección por HIV, la práctica oroanal, la proctorragia, la constipación y el tenesmo.
2,3
Aunque menos frecuentemente, C. trachomatis puede generar lesiones peri o endoanales (úlcera, absceso, fístula, anitis, tu-
mor inamatorio); la mayoría producidas por el biovar LGV (Fig. 2).
Diagnóstico
La epidemiología y la clínica permiten sospechar la infección. El estudio endoscópico es esencial para conrmar la proctitis, pero
además para descartar otras causas de síndrome rectal. Puede observarse desde un leve edema mucoso hasta un engrosamiento
de las paredes rectales con úlceras y brina. Es frecuente encontrar moco sanguinolento o purulento.
Sin embargo, la conrmación solo se logra mediante estudios microbiológicos. Dado que C. trachomatis es una bacteria intra-
celular, la muestra debe contener un gran número de células. Si existe exudado, debe ser removido previamente.
4
Si bien se ha descrito la toma de muestra a través del anoscopio o rectoscopio, el hisopado rectal a ciegas es igualmente útil. No de-
ben emplearse hisopos de algodón sino sintéticos (por ejemplo, de Dacron). Una vez introducido el hisopo en el recto, frotar durante
10 a 15 segundos contra la supercie mucosa de la pared anterior del recto. Tanto de las adenopatías como de las lesiones anales es
posible obtener muestras mediante punción, biopsia o hisopado según corresponda. El material deberá ser conservado según las in-
dicaciones del laboratorio que lo procesa, siendo siempre recomendable un diálogo uido con quiénes efectuarán el procesamiento.
Para el diagnóstico de la infección anorrectal se pueden utilizar métodos directos (de aislamiento o de detección del agente infeccioso
o de marcadores estructurales del mismo) o indirectos (estudio de la respuesta inmune). Se basa en el cultivo o en la detección del
antígeno ‒por inmunouorescencia directa (ID) o técnica de ELISA‒ o mediante la detección del ADN bacteriano. El cultivo se realiza
solo en laboratorios especializados y es la única manera de determinar la sensibilidad antibiótica. La ID y la técnica de ELISA presentan
una sensibilidad y especicidad menores a la del cultivo, por lo que en poblaciones con poca circulación de C. trachomatis, el valor
predictivo positivo es bajo y requiere conrmación con técnicas más especícas y sensibles como la detección de ADN microbiano.
En aquellos casos positivos, se sugiere realizar la genotipicación de C. trachomatis para adecuar el tratamiento según el biovar
y para comprender mejor la epidemiología de la infección a nivel local (Fig. 3).
Figura 2. Úlcera perianal por C. trachomatis biovar LGV.
Figura 3.
Corrida para genoti-
picar C. trachomatis
en muestra anorrectal
(Cedida por la Unidad de
Estudios de Chlamyd-
iae, Departamento de
Bioquímica Clínica de la
Facultad de Farmacia y
Bioquímica, UBA).
ITS PREVALENTES
Figura 1. Proctitis por C. trachomatis. (a) Proctitis leve por LGV. (b) Proctitis moderada por no LGV. (c) Proctitis grave por LGV.
a b c
HIJ
LGV
LGV
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La serología es de poca utilidad para identicar infecciones del biovar TRIC. Podría apoyar el diagnóstico de linfogranuloma
venéreo en caso de sospecha clínica y ausencia de material para realizar estudio directo.
4,5
Se sugiere testear C. trachomatis en los contactos sexuales de casos conrmados, en HSH bajo prolaxis preexposición para
HIV y en individuos que mantengan relaciones sexuales anales sin protección.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la infección anorrectal sintomática es doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral por 7 o 21
días, según se trate del biovar TRIC o LGV, respectivamente. En nuestro medio, dada la elevada prevalencia del biovar LGV, en
caso de no poder realizarse genotipicación, deberá indicarse tratamiento para linfogranuloma venéreo, particularmente en pa-
cientes HSH con HIV. Esta indicación puede variar de acuerdo a la situación epidemiológica local (ver linfogranuloma venéreo
en el apartado sobre ITS emergentes).
4,6,7
Es deseable evaluar los contactos sexuales de los 60 días previos. De no ser posible, se sugiere el tratamiento empírico aun en
asintomáticos. En esta situación se recomienda una semana de doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral. De igual modo se
tratará a aquellas clamidiasis rectales diagnosticadas en asintomáticos, por ejemplo en usuarios de prolaxis preexposición (ver
apartado sobre prevención).
Aunque discutido, se ha propuesto como régimen alternativo azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única o una semanal
por tres semanas, dependiendo del biovar.
4,8
El test de cura no es preciso en pacientes que hayan cumplido correctamente el tratamiento y resuelto la signo-sintomatología.
Sí lo es ante la sospecha de reinfección y también durante el embarazo. De realizarse la determinación, debe esperarse al mes de
nalizado el tratamiento porque existe la posibilidad de falsos positivos en esta etapa.
GONORREA
La gonorrea, segunda ITS bacteriana en frecuencia, es provocada por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae que
afecta principalmente epitelios mucosos tales como los de uretra, vagina, faringe y anorrecto. Debido a su gran capacidad para
desarrollar resistencia antibiótica, el seguimiento de la dinámica de esta infección concierne a la salud pública.
El contagio anorrectal puede ocurrir por transmisión directa ‒a través del contacto oroanal o anorreceptivo no protegido‒ o
por diseminación contigua a partir de una infección del tracto genital inferior femenino. En el 35% a 50% de las cervicitis gono-
cócicas existe además infección rectal, generalmente asintomática.
9
Tanto en el anorrecto como en la faringe, contrariamente a lo que ocurre en los genitales, la infección suele ser asintomática.
Esto último resulta importante pues actúan como reservorio bacteriano, hecho que favorece el posterior contagio urogenital
donde puede provocar epididimitis, prostatitis, enfermedad pélvica inamatoria, salpingitis y embarazo ectópico.
10
De acuerdo con modelos matemáticos, la probabilidad de transmisión de gonococo por cada contacto sexual sin protección es de
uretra a recto del 84% y a faringe, del 63%. De faringe a uretra es del 9% y a recto del 8%, mientras que del recto a la uretra solo del 2%.
11
La incubación transcurre en un plazo variable de uno a catorce días. De ser sintomática, aparecerán manifestaciones tales
como prurito, secreción mucopurulenta, proctorragia y proctalgia. El examen anal puede resultar normal o evidenciar eritema
e incluso ulceraciones (Fig. 4). La salida de pus a través del ano resulta característica. A nivel rectal puede evidenciarse proctitis,
indistinguible de la producida por otras patologías, sean estas infecciosas o no.
1
ITS PREVALENTES
Figura 4.
Úlcera del conducto anal
secundaria a infección por
N. gonorrhoeae.
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Excepcionalmente, tras la diseminación hematógena, puede ocurrir una infección gonocócica diseminada. Las manifestacio-
nes dermatológicas, presentes en el 75% de los casos, incluyen máculas, pápulas, pústulas hemorrágicas y lesiones necróticas.
Otras menos comunes son artritis (distales y asimétricas), tenosinovitis e incluso meningitis y endocarditis.
12
Diagnóstico
Se basa en la visualización directa de diplococos gram negativos intracelulares en una tinción de Gram, mediante cultivo en agar
chocolate y ayer-Martin (Fig. 5) o PCR.
La microscopía directa no es recomendable para el diagnóstico de infecciones faríngeas y rectales. El cultivo tiene la ventaja de
permitir efectuar estudios de sensibilidad antibiótica, de vital importancia para este patógeno en particular. La muestra rectal se
obtiene mediante la introducción de un hisopo sintético aproximadamente 6 cm. Debe conservarse en un medio de transporte
adecuado (por ejemplo, el de Stuart) y procesarse dentro de las 6 a 8 horas debido a su gran labilidad. Si no fuera posible el pro-
cesamiento dentro de las 24 horas, deberá emplearse un medio de transporte enriquecido.
Para la prueba de PCR, la calidad de la muestra en lo que a la toma, transporte y condiciones de conservación se reere, no
es tan relevante. Presenta una alta sensibilidad y aporta resultados rápidamente. Dado que a nivel faríngeo y rectal existen otras
especies comensales de Neisseria, debe advertirse al microbiólogo sobre la procedencia de la muestra, ya que deberá usar otras
técnicas para su procesamiento.
En poblaciones en las que las prácticas sexuales anales son comunes, la infección asintomática en ano y fauces es más prevalen-
te que en la uretra. En esta localización, al ser más frecuentemente sintomática, logra instaurarse el tratamiento precozmente. En
ausencia de pruebas de detección de infecciones asintomáticas, los casos de gonorrea no detectados pueden ser considerables.
13
Por ello, se recomienda la búsqueda faríngea y rectal en poblaciones de riesgo.
5
Debido a la resistencia antimicrobiana y a la importancia de la vigilancia de la sensibilidad antibiótica, para realizar diagnóstico
y tratamiento no alcanza con un resultado positivo de PCR en pacientes sintomáticos. Además del examen anorrectal, habrá que
tomar muestra para cultivo y antibiograma antes de instaurar la antibioticoterapia.
Tratamiento
Desde hace varias décadas, en nuestro país se realiza vigilancia para monitorear la aparición de cepas resistentes con el n de adecuar
las pautas nacionales de tratamiento. Lamentablemente, en nuestro medio no se discrimina la noticación de N. gonorrhoeae de locali-
zación anorrectal por lo que no es posible conocer ni su prevalencia ni su sensibilidad antibiótica especíca.
En agosto de 2020, el Laboratorio de Referencia en ITS del Instituto ANLIS-Malbrán emitió una alerta sobre el incremento y
reemergencia de aislamientos de gonococo con baja y alta resistencia a la azitromicina en Argentina.
14
Las guías de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) sugieren la terapia dual debido al alto riesgo de resistencia con el
uso de monodroga. El tratamiento consiste en una dosis intramuscular de 500 mg de ceriaxona asociada a 1 g de azitromicina
por vía oral en dosis única. Sin embargo, en caso de presentar simultáneamente infección rectal por C. trachomatis, en lugar de
azitromicina se indicará doxiciclina en esquema acorde a la epidemiología local, asociada a la ceriaxona.
4
De no contar con me-
dicación inyectable o si existiera alguna contraindicación, puede prescribirse cexima 800 mg en dosis única.
5
En caso de alergia
a betalactámicos, gentamicina 240 mg intramuscular asociada a 2 g de azitromicina oral. Si los síntomas no se resuelven dentro
de los 3 a 5 días posteriores, deberá sospecharse un fracaso terapéutico, debiendo repetirse la toma de muestra para cultivo.
ITS PREVALENTES
Figura 5. Hisopos de Dacron, diplococos gram negativos, sembrado en medio de agar chocolate y Thayer-Martin
(cedido por la Sección Microbiología, División Laboratorio, Hospital Juan A. Fernández).
RELATO ANUAL
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Quienes hayan tenido contacto sexual con el paciente infectado dentro de los 60 a 90 días anteriores al inicio de los síntomas
o al diagnóstico de gonorrea deben ser derivados para evaluación, diagnóstico y probable tratamiento.
5,15
Únicamente cuando
no es posible acercar a los contactos al sistema de salud, podría indicarse el tratamiento empírico con cexima 800 mg en dosis
única; en caso de no poder descartar coinfección con C. trachomatis, se indicará además doxiciclina 200 mg/día por una semana.
5
Para prevenir la reinfección, debe indicarse abstinencia sexual hasta una semana después de completado el tratamiento.
Las infecciones por N. gonorrhoeae deben ser noticadas al Sistema Nacional de Vigilancia mediante el SNVS 2.0.
Hasta el momento no hay estudios locales publicados acerca de la respuesta al tratamiento especícamente de la gonorrea
anorrectal. En el Hospital Juan A. Fernández, entre octubre de 2017 y marzo de 2020, se remitieron un total de 436 hisopados
rectales en pacientes sintomáticos (anitis, proctitis o secreción purulenta anal). Mediante cultivo, se identicó N. gonorrhoeae en
55 (13%), correspondientes a 55 pacientes (39 con HIV), que mantenían sexo anorreceptivo y oroanal no protegidos (52 hom-
bres, una mujer cis y dos mujeres trans). La edad promedio fue de 29 años (rango: 18-57). La susceptibilidad antibiótica pudo
evaluarse en 51 muestras, lo que permitió identicar cepas con sensibilidad disminuida a cefalosporinas de espectro prolongado,
así como una resistencia a azitromicina. El reporte de estos hallazgos, los primeros detectados en nuestro medio respecto a la
sensibilidad de N. Gonorrhoeae en esta localización anatómica, permitirá adecuar los tratamientos, pero fundamentalmente
conocer las cepas circulantes a nivel local.
Cabe señalar que los tratamientos para gonorrea están en permanente revisión por la preocupación que genera el desarrollo
de resistencia antibiótica. De hecho, la última recomendación del CDC sugirió en marzo de 2022, a través de sus redes sociales,
abandonar el tratamiento dual en pos del uso único de ceriaxona, al menos en EE.UU. (Fig. 6). Esta modicación no ha sido
incorporada aún a las guías locales.
SÍFILIS
Esta entidad es coloquialmente conocida como “la gran imitadora” porque muchos de los signos y síntomas que genera pueden
ser difíciles de diferenciar de los de otras patologías. Es una enfermedad sistémica provocada por la espiroqueta Treponema pa-
llidum que puede generar morbilidad considerable. En Argentina, al igual que en muchos otros sitios, constituye un problema de
salud pública asociado a costos sociales y económicos.
Cursa en dos etapas, temprana y tardía, y en tres periodos consecutivos. La sílis temprana se extiende desde el momento de
adquisición de la enfermedad hasta el primer año, e incluye la sílis primaria, la secundaria y la latente temprana; la tardía invo-
lucra la sílis latente tardía (luego del primer año) y la terciaria.
4
Las etapas latentes corresponden a una infección asintomática,
detectada solo por pruebas de laboratorio.
Se transmite predominantemente por contacto sexual y por vía transplacentaria, y es contagiosa cuando hay lesiones presentes
durante las sílis primaria y secundaria. Antes de que aparezcan los signos o síntomas clínicos, T. pallidum accede al sistema
circulatorio y linfático regional. Tiene un periodo de incubación promedio de 14 a 21 (rango 10-90) días.
Las manifestaciones clínicas de los estadios primario y secundario comprometen predominantemente piel y mucosas, además la
sílis secundaria puede acompañarse de expresión sistémica. En ocasiones, ambos periodos se superponen. La enfermedad latente
cursa asintomática, no así la etapa tardía, en la que puede verse afectado prácticamente cualquier órgano. Por otra parte, la invasión
del sistema nervioso central no es propia de esta etapa, sino que puede ocurrir en cualquier momento.
5
El periodo primario se caracteriza por una lesión ulcerativa muy contagiosa denominada “chancro”. De acuerdo con la descripción
ITS PREVALENTES
Figura 6.
Tweet de los CDC de marzo
2022 dando cuenta del cese
de su recomendación del
tratamiento dual para la
gonococia.
RELATO ANUAL
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clásica, los chancros progresan de una pápula a una úlcera de base limpia, típicamente indolora, indurada y bien circunscrita.
5
Sin em-
bargo, a nivel anal son frecuentemente muy dolorosos y atípicos: planos, con fondo sucio y pueden ser múltiples
16,17
(Fig. 7).
Habitualmente se observan linfadenopatías regionales induradas en regiones inguinales o en mesorrecto, dependiendo de si
el inóculo fue anal o rectal. El diagnóstico puede no ser evidente en la etapa inicial ya que la clínica es similar a la de patologías
no venéreas, tal como la sura anal. Ante el error diagnóstico, no es infrecuente que los pacientes reciban tratamientos tópicos
o incluso quirúrgicos. La lesión desaparecerá aun sin tratamiento especíco en un plazo variable de una a seis semanas, lo que
puede generar la falsa sensación de curación e impedir que el error sea advertido.
Aproximadamente un cuarto de los pacientes no tratados desarrollará sílis secundaria entre cuatro y ocho semanas después.
En ocasiones, es recién en este período cuando se realiza el diagnóstico, especialmente si el chancro se produjo en sitios inacce-
sibles al examen externo (boca, vagina o recto). Esta etapa evoluciona en brotes y se caracteriza por la amplia variedad de ma-
nifestaciones mucocutáneas altamente contagiosas debido a la gran cantidad de treponemas que poseen en su supercie. Como
resultado de la diseminación hematógena aparecen lesiones
distantes al sitio de inoculación y suele haber adenomegalias
generalizadas. Las linfadenopatías se observan en más de la
mitad de los casos, y la epitroclear es altamente sugestiva de
secundarismo. Puede cursar también con síntomas sistémi-
cos como ebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso,
cefalea, meningismo, artralgias, hepato y esplenomegalia.
El exantema está presente en el 75% al 100% de los pacien-
tes y puede ser macular, papular, escamoso o pustuloso (infre-
cuente).
18
Generalmente no es pruriginoso e involucra tronco,
palmas y plantas (Fig. 8). Pueden observarse diversas manifes-
taciones en la cavidad oral, (Fig. 9) faringe, laringe y genitales.
19
Alrededor del 5% de los pacientes desarrolla alopecia areata,
con mayor frecuencia en la región del cuero cabelludo occipital
o bitemporal, y algunos pacientes pérdida pilosa de la región
lateral de las cejas.
20
La sílis secundaria puede afectar al sistema nervioso cen-
tral desarrollando neurosílis que típicamente causa cefalea y rigidez en el cuello y puede afectar los pares craneales. También
pueden ocurrir accidentes cerebrovasculares. En ocasiones afecta uno o más órganos viscerales, incluidos el hígado, los riñones,
los pulmones, el tracto gastrointestinal y el bazo.
La lesión denominada “condiloma lata o plano” es una de las manifestaciones a distancia de este periodo y no tiene relación
con el tipo de práctica sexual (Fig. 10). Es altamente infecciosa y consiste en pápulas o placas hipertrócas bien delimitadas, de
supercie plana, a veces friables y dolorosas, que a menudo se presentan en áreas intertriginosas, como los genitales y el ano.
Ocurren en aproximadamente el 6% al 23% de los pacientes. A nivel anal debe diferenciarse del condiloma acuminado, tumor de
Buschke-Löwenstein, herpes genital hipertróco o tumores malignos.
21
La sílis puede afectar al colon y al recto, y en estas localizaciones constituye un desafío porque sus manifestaciones clínicas son
inespecícas: sangrado, tenesmo, urgencia defecatoria y secreción anal purulenta, mucosa o sanguinolenta (Fig. 11 y 12).
Cuando el compromiso es exclusivamente rectal, debido a que esta región no drena a las ingles, pueden no encontrarse ade-
nomegalias inguinales sino mesorrectales. La sintomatología puede orientar erróneamente al diagnóstico de linfogranuloma
Figura 8. Exantema macular en palmas.
ITS PREVALENTES
Figura 7. Chancros silíticos.
RELATO ANUAL
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Figura 10. Condilomas planos perianales.
Figura 11. Proctitis silítica a la endoscopía.
Figura 9. Manifestaciones orales de la sílis.
Figura 12. Proctosigmoiditis silítica en tomografía computada.
venéreo (entidad con la que puede coexistir), enfermedad in-
amatoria intestinal o neoplasias malignas. Cuando se trata de
una lesión localizada (chancro), puede confundirse con úlcera
solitaria de recto o con linfoma.
22-24
La desaparición de las lesiones no implica curación ya que
aun sin tratamiento esto sucederá luego de semanas a meses,
comenzando el periodo latente temprano. Un 25% de los pa-
cientes no tratados podrá tener recurrencia de los síntomas
del secundarismo durante el primer año de latencia, que son
contagiosos cuando las lesiones están presentes.
25
Luego de una etapa latente tardía típicamente prolongada,
un tercio de los no tratados evolucionarán al estadio terciario,
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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que puede manifestarse como neurosílis (paresia generalizada o tabes dorsal), sílis cardiovascular o sílis gomatosa. Los go-
mas silíticos, que se localizan en prácticamente cualquier sitio (incluso piel, mucosas y hueso) son procesos granulomatosos
reactivos, que dan lugar a síntomas debido a su efecto de masa o inamación local.
25
Esta etapa no es frecuente en la actualidad
debido a la ecacia de la pesquisa y del tratamiento antibiótico. Aunque no es contagiosa, debe ser tratada.
Diagnóstico
La sospecha clínica generalmente se conrma mediante estudios serológicos. Existen métodos directos (PCR [reacción en cadena
de la polimerasa], inmunouorescencia directa, microscopía de fondo oscuro) que conrman la infección a partir de secreciones o
lesiones exudativas. Son útiles para el diagnóstico de pacientes con sílis temprana que presentan lesiones, especialmente en el pe-
riodo primario, cuando aún no se han positivizado las pruebas no treponémicas. La microscopía de campo oscuro, actualmente en
desuso en nuestro medio, permite observar treponemas vivos pero requiere de un microscopio especial para evaluar la muestra de
forma inmediata y precisa por un operador entrenado. La PCR, más sensible, no requiere del microorganismo vivo y es de elección
en la localización oral en donde coexisten otras espiroquetas saprótas. Esta bacteria no es cultivable en medios articiales. Una
prueba directa negativa no descarta el diagnóstico de sílis.
Los métodos indirectos o serológicos incluyen pruebas treponémicas y no treponémicas. Los anticuerpos treponémicos (por
ejemplo, FTA Abs y TP-PA [aglutinación de partículas para T. Pallidum]) son especícos contra las proteínas del bacilo, por lo
que su positividad conrma la infección. Aparecen antes que los no treponémicos y son detectables de por vida, por lo que no
son de utilidad para diagnóstico de infección activa en pacientes que ya cursaron la enfermedad. Cerca del 1% de las pruebas
treponémicas corresponden a falsos positivos.
Las pruebas no treponémicas, como la RPR, VDRL/USR (prueba empleada en Argentina, variante de VDRL), son económi-
cas y útiles en la detección de sílis activa. Los títulos de VDRL se correlacionan con la etapa de la enfermedad. La detección de
T. pallidum en lesiones húmedas es diagnóstica, aun cuando las pruebas serológicas sean negativas, hecho frecuente en fases muy
tempranas o muy tardías. Dado que se negativizan luego del tratamiento, sirven para seguimiento y conrmación de curación.
4,26
Los valores descendentes sirven para evaluar la respuesta al tratamiento y los ascendentes implican un fracaso terapéutico o una
reinfección. Pueden permanecer positivos de por vida en valores menores a ocho diluciones. Los pacientes con HIV pueden
presentar reacciones serológicas atípicas tales como falsos negativos, seroconversión lenta y títulos extremadamente elevados.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica asociada a VDRL cuantitativa u otra prueba no treponémica reactiva. En pacientes
asintomáticos, una RPR o VDRL cuantitativa reactiva conrmada por una prueba treponémica otorga el diagnóstico de certeza.
El algoritmo diagnóstico empleado dependerá de los recursos disponibles. Si se cuenta con inmunoensayo, cabe la posibilidad de apli-
car el algoritmo diagnóstico reverso que permite procesar de manera rápida y simultánea múltiples muestras. Si esta prueba treponémi-
ca resulta positiva deberá conrmarse con otra no treponémica. Este algoritmo no sirve en pacientes que ya han tenido sílis.
4
Los test
rápidos se basan en pruebas treponémicas y aportan el resultado en aproximadamente 30 minutos, sin la necesidad de contar con un
laboratorio especializado. Pueden ser realizados con muestras obtenidas por punción digital (sangre total) o venosa (suero o plasma).
26
Tratamiento
La droga de elección es la penicilina G parenteral. La ecacia es máxima y no existe resistencia documentada. El esquema de
tratamiento depende de la etapa de la enfermedad y del tipo de manifestaciones clínicas, pero no del estado inmunológico del
paciente. El antibiótico elimina la bacteria e impide la progresión del cuadro, pero no es capaz de revertir las secuelas cicatrizales.
La sílis temprana se trata con una dosis única de penicilina G benzatínica 2,4 millones de UI intramuscular. En pacientes
con siliconas o implantes glúteos se aplicará de la misma manera en músculos distantes, como el bíceps. Para personas con sílis
latente tardía o sílis latente de duración desconocida se recomiendan tres dosis a intervalos semanales. Dentro de las primeras
24 horas de aplicada la primera dosis puede tener lugar una condición sistémica, conocida como reacción de Jarish-Herxheimer
secundaria a la destrucción masiva de los treponemas. El cuadro suele ser autolimitado y ocasionar ebre, escalofríos, cefalea,
mialgias e hipotensión, que puede malinterpretarse como una reacción alérgica. Es más frecuente en la sílis secundaria.
4
En los pocos casos de alergia conrmada a la penicilina, deben emplearse tratamientos alternativos con doxiciclina 100 mg
cada 12 horas por vía oral durante catorce días o ceriaxona intramuscular 1 gr día por 8 a 10 días o azitromicina oral 2 gr en
monodosis (aunque este último esquema presenta riesgo de resistencia). En aquellos pacientes en que se sospecha pobre adhe-
rencia al tratamiento, tras realizar la desensibilización habrá que administrar penicilina pese a ser alérgicos.
Las personas que reciben tratamiento para la sílis deben abstenerse de tener contacto sexual hasta que las lesiones silíticas estén
completamente curadas. Debe sugerirse la noticación a todos los contactos sexuales de los tres meses anteriores al inicio de los
síntomas de sílis primaria, de los últimos seis meses previos a la sílis secundaria, y un año en caso de sílis latente temprana.
27
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 25-62
Gráco 1.
Esquema que representa
el ciclo viral y el rol de las
proteínas virales en el mismo
(adaptado de Stanley M, et
al Immunobiology of human
papillomavirus infection and
vaccination, implications for
second generation vaccines.
Vaccine, 2008; 26: 62-67).
Luego de completado el tratamiento de la sílis primaria o secundaria debe realizarse una evaluación clínica y serológica a los 6 y
12 meses. En el caso de las personas con HIV será a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses luego de nalizada la terapia para detectar un posible
fallo terapéutico. Sin embargo, evaluar la respuesta serológica al tratamiento puede ser difícil y no han sido bien establecidos los
criterios para denir curación o fracaso. Además, los títulos de las pruebas no treponémicas podrían disminuir más lentamente en
individuos previamente tratados. Ante persistencia o reaparición de signosintomatología o un aumento de al menos cuatro veces en
el título de la prueba no treponémica durante más de dos semanas debe sospecharse reinfección o fracaso terapéutico.
4,26
Sílis durante el embarazo
Del 70 al 100% de los fetos de mujeres con sílis temprana no tratada se infecta y hasta un tercio nace muerto. La mayoría de las trans-
misiones se producen luego de las 28 semanas de embarazo y el tratamiento antes de este período suele prevenir las malformaciones
congénitas.
27
Es por eso muy importante realizar la pesquisa de esta ITS durante la gestación e instaurar precozmente el tratamiento.
La penicilina G parenteral de acción prolongada es el único tratamiento recomendado actualmente durante el embarazo, aun
frente a alergia luego de realizar la desensibilización. Algunas mujeres pueden experimentar la reacción de Jarisch-Herxheimer,
padeciendo los síntomas ya mencionados y, eventualmente, anomalías en la frecuencia cardíaca fetal y trabajo de parto prema-
turo. Se estima que el tratamiento óptimo reduce en un 97% el riesgo de sílis congénita, 82% de muerte fetal, 64% de parto
prematuro y 80% la mortalidad neonatal.
28
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El HPV es una de las ITS más frecuentes a nivel mundial, y es contraída por la mayoría de los individuos sexualmente activos en
algún momento de sus vidas. Existen más de 200 tipos, de los cuales unos 40 pueden infectar el área anogenital.
30
Los tipos de
HPV se han subdividido en lr-HPV y hr-HPV, según su potencial oncogénico.
El período de incubación es muy variable, aunque es más corto en las mujeres (mediana de 2,9 meses) que en los hombres (me-
diana de 11 meses).
31
La tasa de contagio entre parejas sexuales es alta y puede ocurrir incluso en ausencia de lesiones visibles.
32
El
virus se transmite principalmente por contacto directo con mucosa o piel infectada e invade las células de la capa basal de la epi-
dermis a través de microabrasiones (Graf. 1). En la zona anogenital, la infección ocurre casi siempre durante el contacto sexual aun
sin penetración; pero, eventualmente, podría ser transmitida por uso compartido de juguetes sexuales u otros elementos. La edad
temprana de inicio de relaciones sexuales, el número de parejas y el tipo prácticas se asocian a un mayor riesgo de contagio.
33
Puesto que la mayoría de las personas no utiliza el preservativo desde el inicio del contacto sexual y que la presencia de mi-
crolesiones en el ano es frecuente (por rascado, higiene excesiva, depilación o al evacuar), la región perianal es particularmente
vulnerable al contagio del HPV, entre otras ITS. Incluso, el uso regular y adecuado del preservativo no logra una protección
completa contra la infección, ya que puede haber lesiones en áreas no protegidas.
34
Este virus está implicado en el desarrollo de los condilomas acuminados, las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) y el car-
cinoma de células escamosas (CCE) del conducto anal y periano. Existen cofactores implicados en la aparición de estas lesiones
a nivel anal: conductas sexuales de riesgo, infección por HIV, antecedente de condilomas anogenitales, inmunosupresión iatro-
génica, historia de SIL o cáncer del tracto genital inferior (TGI) y tabaquismo.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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En 2012, con el aval del Colegio Americano de Patólogos y la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical, se
propuso una terminología unicada denominada “LAST” (lower anogenital squamous terminology) para nombrar a las lesiones
producidas por el HPV en las distintas zonas del área anogenital.
35
Dejaron de ser clasicadas en tres niveles (neoplasias in-
traepiteliales [-IN] 1, 2 y 3) para ser consideradas como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL), generalmente
autolimitadas, y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), con mayor potencial para progresar a CCE (Fig. 13).
A su vez, pueden ser subcategorizadas por la denominación -IN (AIN si es endoanal y PAIN si es perianal). Las LSIL comprenden
las -IN 1 y los condilomas; no son consideradas preneoplásicas, pero pueden progresar a HSIL. Estas últimas incluyen -IN 2 y 3 y
denominaciones anteriores como displasia de alto grado, papulosis bowenoide, carcinoma in situ y la enfermedad de Bowen peria-
nal. De acuerdo a LAST, debido a la dicultad para clasicar correctamente AIN/PAIN 2 mediante microscopía, para denirla como
una verdadera HSIL, se requiere de la prueba de inmunohistoquímica p16
36
(Fig. 14).
Su sobreexpresión reeja la integración genómica del HPV en el ADN del huésped, indicando una infección transformante con
capacidad de progresión a carcinoma.
37
Resulta útil para intentar denir su pronóstico, tratamiento y seguimiento. LAST dene como
carcinoma anal supercialmente invasivo (SISCCA) a aquellos CCE que sobrepasan la membrana basal como máximo 3 mm y se
extienden hasta 7 mm en la supercie.
Las infecciones pueden ser ocasionadas por uno o más de un tipo de HPV. Los genotipos 6 y 11, considerados lr-HPV, pro-
ducen la mayoría de las LSIL, incluyendo el 90% de los condilomas acuminados. Los genotipos 16,18 y otros de alto riesgo se
asocian al desarrollo de HSIL y estas, tanto en su localización endoanal como perianal, se consideran precursoras del CCE.
38
El
genotipo 16 se identica en el 81% de los cánceres.
39
Manifestaciones clínicas
La SIL anal puede ser diagnosticada en tres contextos distintos: lesiones clínicamente evidentes, en muestras tomadas durante
el tamizaje o como hallazgo en la pieza quirúrgica de patología anal benigna.
40
La prevalencia de una SIL subclínica varía en la
literatura de 0,3% a 3%. Se requiere de un alto índice de sospecha para arribar al diagnóstico.
41
La infección por HPV es habitualmente multicéntrica, y puede comprometer el periné y el TGI, además del endo y periano.
Goldstone et al.
74
sugieren que la presencia de HSIL perianal representa un estadio más avanzado de la enfermedad en pacientes
con HIV y que es un marcador de recurrencia de HSIL endoanal. Por ello, aun cuando aparentemente se trate de enfermedad
perianal exclusiva, debe realizarse una evaluación endoanal.
Las lesiones endo y perianales poseen características macroscópicas e histológicas variadas (Fig. 15 y 16). Su apariencia depen-
derá del tipo de HPV involucrado y del sitio anatómico infectado. Las lesiones pueden ser visibles a simple vista o precisar de
herramientas especiales para ponerlas en evidencia.
Las SIL planas endoanales suelen ser asintomáticas, mientras que las verrugosas pueden o no dar síntomas tales como secre-
ción o, rara vez, sangrado. Muchas veces es el propio paciente quien detecta la lesión por autoexamen. En general, la aparición
de sangrado, asociado a dolor y ulceración sugiere invasión.
42
En la región perianal, los condilomas pueden ser color piel, blanquecinos o rojizos.
43
Las PAIN suelen ser planas, blancas,
grises, moradas o marrones aunque su pigmentación no siempre es uniforme. Kreuter et al.
44
describieron cuatro formas de
presentación: bowenoide, eritroplásica, leucoplásica y verrucosa. La papulosis bowenoide perianal, considerada una forma de
HSIL, se caracteriza por pápulas pardas o violáceas ligeramente sobreelevadas y bien delimitadas. La forma eritroplásica se ma-
niesta como placas eritematosas similares a la eritroplasia de Queyrat. Las lesiones planas, bien delimitadas, con puntillado,
ITS PREVALENTES
Figura 13. Preparados histológicos que representan los distintos gra-
dos de lesiones escamosas intraepiteliales (cedida por la Dra. Figurelli).
Figura 14. Tinción p16 positiva (dis-
continua) (cedida por la Dra. Figurelli).
RELATO ANUAL
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Figura 15. Lesiones perianales por HPV.
Figura 16. Lesiones endoanales por HPV.
corresponden a la variante leucoplásica. Y la presentación verru-
cosa se caracteriza por una o más lesiones exofíticas con supercie
hiperqueratósica. Si bien en la actualidad se clasica como HSIL,
la enfermedad de Bowen perianal presenta características clínicas
especícas. Se maniesta como una placa eritematosa de supercie
hiperqueratósica, bien delimitada
35
(Fig. 17). Aunque es infrecuen-
te, se ha descrito su malignización.
45
Los condilomas endo y perianales pueden ser asintomáticos, ge-
nerar prurito o sangrado y secreción fétida, especialmente cuando
son voluminosos.
43
El prurito es un motivo de consulta frecuente
que puede ser consecuencia de una infección subclínica endo o
perianal por HPV aunque no es patognomónico de esta. Puede ser
secundario a otras patologías locales o sistémicas, décit o exceso
de higiene, humedad excesiva y alergias, entre otras.
Diagnósticos diferenciales
Las SIL perianales son confundibles con diferentes patologías dermatológicas. Las lesiones planas deben diferenciarse de dermatosis
como el liquen plano, la psoriasis invertida, las leucoplasias cicatrizales y la dermatitis seborreica y de contacto.
Los condilomas planos silíticos pueden diferenciarse de los virales por la presencia de otras lesiones del período secundario de
la sílis. El diagnóstico diferencial con el herpes verrugoso es muy difícil aún con biopsias.
46
El molusco contagioso, a diferencia de
ITS PREVALENTES
Figura 17. Enfermedad de Bowen perianal.
RELATO ANUAL
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los condilomas, tiene una umbilicación central. En los adultos puede constituir una evidencia de inmunodepresión, especialmente
cuando las lesiones son más agresivas y duraderas.
47
La poroqueratosis de Mibelli es un grupo de patologías que cursan con quera-
tinización epidérmica anormal. Usualmente son asintomáticas, aunque pueden producir prurito. En inmunocomprometidos puede
presentarse en la región anogenital, y pueden ser difícil de diferenciarlas de patología por HPV; su diagnóstico es histológico.
48
La
enfermedad de Paget perianal, patología poco frecuente, presenta características clínicas que la hacen difícil de distinguir de lesiones
asociadas al HPV por lo que se precisan biopsia y técnicas de inmunohistoquímica para hacerlo.
49
Otra entidad con las que pueden
confundirse es la psoriasis invertida perianal (Fig. 18).
Métodos diagnósticos
Para arribar al diagnóstico, la anamnesis debe orientarse a identicar signos y síntomas, factores de riesgo, hábitos sexuales e
infección por HPV en otras regiones anatómicas, así como en la o las parejas. Además, antecedente de HIV (carga viral, nivel de
CD4 actual y el menor valor histórico) u otras ITS, enfermedades anorrectales y gastrointestinales previas, consumo de tabaco,
drogas recreacionales y medicación inmunosupresora. A continuación, se realizará inspección y palpación minuciosas para
detectar alteraciones de la coloración del anodermo, presencia de masas, induraciones y ulceraciones o áreas puntuales de dolor.
Para diagnosticar condilomas perianales, generalmente la sospecha clínica es suciente, por lo que la biopsia no resulta indis-
pensable. Sin embargo, debe efectuarse frente a duda diagnóstica, falta de respuesta al tratamiento, aumento rápido del tamaño
o sospecha de malignidad.
31
A la inspección perianal debe asociarse un examen digital anorrectal (DARE), herramienta sencilla y útil que además cuen-
ta con alta aceptación por parte de la población en mayor riesgo.
50
Para identicar lesiones endoanales existen herramientas
disponibles tales como la citología, la anoscopía convencional o de alta resolución con eventual toma de biopsias y diferentes
biomarcadores.
42
El fundamento de la citología anal, al igual que en el TGI, es la detección de cambios celulares compatibles con SIL. El hisopado
anal es un procedimiento relativamente sencillo y bien tolerado que no requiere preparación especial por parte del paciente, salvo
por la abstinencia sexual anorreceptiva y evitar el uso de cremas, supositorios o enemas 24 horas antes del examen. La muestra debe
ser tomada generalmente en decúbito lateral izquierdo, sin lubricación y empleando un citobrush humedecido en agua para citología
convencional o un hisopo sintético para citología
líquida. Los hisopos de algodón no son aptos pues
las células se adhieren al material y disminuyen el
rendimiento. El hisopo es introducido a ciegas en
el conducto anal hasta el tope que ofrece el ángulo
anorrectal para lograr muestras con células prove-
nientes de la zona de transformación. Mientras es
retirado, debe rotarse 360° ejerciendo una suave
presión contra las paredes del conducto anal, por
10 a 15 segundos. Si contiene abundante materia
fecal, este es descartado y el procedimiento repeti-
do, para aumentar el rendimiento celular y dismi-
nuir los artefactos de técnica. El material obtenido
es colocado en un portaobjetos y jado en alcohol
al 96% para su posterior lectura (Fig. 19).
Existen kits de medio líquido para su jación,
que evitan interferencias de la materia fecal, se-
quedad de las muestras o artefactos mecánicos,
pero no son muy utilizados en nuestro medio por
su elevado costo.
Los componentes normales de una citología
anal incluyen células cilíndricas rectales y células
columnares metaplásicas procedentes de la zona
de transformación (ZT) anal. Si estas últimas no
se encuentran en la muestra, la toma debe ser
repetida. Eventualmente, pueden hallarse mi-
ITS PREVALENTES
Figura 18. Psoriasis invertida perianal.
Figura 19. Citología anal. (a) LSIL. (b) HSIL (cedida por la Dra. Tejo).
a b
RELATO ANUAL
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Característica Descripción de las SIL anales
Color Acetoblanco, denido o indenido. Brillante o mate. Eventualmente grisáceo.
Supercie Plano, elevado, engrosado, ligeramente engrosado, granular, verrugoso, papilar, micropapilar, erosionado, friable, papilas atípicas.
Margen Distinguible, indistinguible. Presencia de márgenes internos.
Vasos
Verrugas, capilares enrollados, puntillado no o grueso, mosaico estriado, no o grueso, vascularidad na aumentada, dilata-
ciones variables, atípicos.
Lugol Positivo, parcial, negativo.
Cambios epiteliales Metaplasia de encaje, glándulas atípicas agrupadas, panal de abeja.
Tabla 2. Posibles hallazgos en la anoscopía de alta resolución. La descripción de las lesiones se basa en su tamaño, color, forma, supercie
y patrón vascular.
Figura 20. Unión escamocolumnar y zona de transformación normales. (a) Tinción con ácido acético 5%. (b) Tinción con solución de Lugol.
a b
croorganismos tales como HSV, C. trachomatis, cándida, oxiuros y amebas, entre otros.
El resultado citológico es informado según el sistema de Bethesda.
35
La muestra puede resultar satisfactoria o no (en tal caso
deberá repetirse la toma). Aquellas satisfactorias serán negativas para SIL o cáncer, o positivas para ASCUS (células escamosas
atípicas de signicado indeterminado), LSIL, ASC-H (células escamosas atípicas, no pudiéndose excluir alto grado), HSIL y
carcinoma.
La anoscopía convencional permite identicar solo lesiones visibles al ojo desnudo, mientras que para las demás se requiere
emplear magnicación mediante la técnica conocida como “anoscopía de alta resolución” (AAR), que en la actualidad es el mé-
todo diagnóstico de referencia. Al igual que la colposcopía cervical, la AAR se realiza de forma ambulatoria. Dependiendo de
los recursos disponibles, de las características del paciente, sus preferencias o la necesidad de tratar patologías asociadas puede
realizarse en consultorio sin necesidad de anestesia o en quirófano, bajo sedación. Este método permite además la toma de biop-
sias y realizar tratamientos ablativos dirigidos.
51
Una AAR es satisfactoria cuando incluye la evaluación completa de la unión es-
camocolumnar, ZT, el conducto anal proximal y distal y la piel perianal. La falta de jación y rigidez del ano en comparación con
el cuello uterino, así como la presencia de hemorroides, pliegues mucosos y papilas hipertrócas le otorgan mayor complejidad,
y en ocasiones impiden la adecuada visualización.
Se emplea un anoscopio circular, de plástico transparente, que se inserta en el conducto anal. Se introduce una gasa enrollada
alrededor de un hisopo de algodón, embebida en ácido acético al 5% y se deja durante dos minutos. Luego, el anoscopio es colocado
nuevamente hasta el recto inferior para luego retirarlo lentamente hasta visualizar la ZT anal
52
(Fig. 20). Es importante topicar la
mucosa reiteradamente con ácido acético para evidenciar las lesiones. Esta sustancia permite visualizar mejor las SIL subclínicas
al tornarlas blanquecinas (acetoblancas) y poner de maniesto patrones vasculares característicos tales como puntillado (no o
grueso) y mosaico, entre otros. Una vez identicadas, para aumentar el grado de sospecha y delimitarlas mejor, se emplea solu-
ción de Lugol (solución acuosa en base a yodo y yoduro potásico) (Tabla 2).
Recientemente, Ezequiel Pittoco, instrumentador quirúrgico de CEMIC, diseñó un separador removible que permite abrir los
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 25-62
pliegues hemorroidales y mucosos (Fig. 21). Esto facilita el hallazgo de lesiones inadvertidas y exponer completamente lesiones
mayores para tratarlas en su totalidad.
53
Las LSIL (Tabla 3) pueden ser planas o elevadas y adquirir un leve o intenso color blanquecino al ser topicadas con ácido acé-
tico 5% y pueden ser Lugol positivas (parcial o total) o negativas (Fig. 22 y Tabla 3).
Las HSIL (Tabla 4) suelen ser planas, acetoblancas, con puntillado grueso y patrones en mosaico y no captan el lugol negativas;
pueden presentar ulceraciones superciales y friabilidad (Figs. 23, 24, 25 y 26).
Toda lesión sospechosa a la AAR requiere conrmación histológica mediante biopsia con una pinza mini Tischler o similar. De
ser necesario realizar hemostasia, se logrará mediante la compresión directa, la aplicación de nitrato de plata, solución de sulfato
férrico (Monsel) o electrocauterio. La muestra obtenida debe ser minuciosamente identicada en función de su localización (se
indica mediante el uso de octantes: anterior, anterolateral derecho, lateral derecho, posterolateral derecho, posterior, posterolate-
ral izquierdo, lateral izquierdo, anterolateral izquierdo) y sus características (Graf. 2).
También se evaluará la piel perianal. La AAR de esta área resulta un desafío debido a que la afectación es difusa y con cambios
ITS PREVALENTES
Figura 21. Separador para asociar al anoscopio.
Figura 22.
Anoscopía de alta resolu-
ción de lesiones de bajo
grado. (a) Tinción con áci-
do acético. Se identican
dos sectores acetoblancos,
indenidos, brillantes, con
puntillado no. (b) Mismas
lesiones con captación
parcial de la solución de
Lugol. (c) Tinción con ácido
acético. Se identica lesión
acetoblanca denida,
sobreelevada. (d) Misma le-
sión con captación parcial
de la solución de Lugol.
a
c
b
d
Categoría Descripción de las LSIL anales
Color Acetoblanco, brillante, apenas visible o distinguible.
Margen Distinguible, indistinguible, alados o dentados.
Supercie
Plana, na, sobreelevada o engrosada, papilar o
micropapilar.
Patrón vascular
Verrugoso, capilares en loop, puntillado no o
grueso, vasos estriados, aumento de la vascular-
ización na, mosaico no.
Cambios epiteliales Raros en L-SIL.
Lugol Positivo, parcialmente positivo o negativo.
Tabla 3. Características de las lesiones escamosas de bajo grado a la
anoscopía de alta resolución.
RELATO ANUAL
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Categoría Descripción de las HSIL anales
Color Acetoblanco, mate, gris.
Margen Distinguible, indistinguible, lisos.
Supercie
Plana, engrosada, erosionada, con papilas atípicas, con
ulceraciones.
Patrón vascular Mosaico, puntillado, vasos atípicos, dilataciones variables, friable.
Cambios epiteliales
Metaplasia en encaje, glándulas atípicas en racimo, epitelio en
panal de abejas, proliferación epitelial.
Lugol Negativo.
Tabla 4. Características de las lesiones escamosas de alto grado a la anoscopía
de alta resolución.
a b
Figura 23. Anoscopía de alta resolución. (a): Lesión acetoblanca con puntillado grueso. (b): Misma lesión, Lugol negativa. HSIL (AIN3).
a b
Figura 24. Anoscopía de alta resolución. (a) Metaplasia en encaje. HSIL (AIN3). (b) Mosaico acetoblanco. HSIL (AIN 3).
sutiles, difíciles de diferenciar de alteraciones benignas de la piel.
54
Requiere de una topicación más prolongada con ácido acético
5% y no todas las zonas acetoblancas detectadas en esta región serán PAIN. La distinción entre LSIL y HSIL es histológica. No se
emplea el Lugol pues no es útil en el epitelio queratinizado
55
(Fig. 27).
Dadas las dicultades propias de la AAR, se requiere entrenamiento. La Sociedad de Neoplasia Anal Internacional (IANS)
recomienda la realización de al menos 50 citologías anales y 50 AAR al año –el ideal es más de 100‒ y diagnosticar al menos
20 HSIL ‒recomendando más de 50‒. Sugiere que solo debe haber menos del 5% de muestras citológicas insatisfactorias en
poblaciones de alto riesgo y menos del 15% en grupos de bajo riesgo. Por lo menos el 90% de las AAR deberían ser completas y
satisfactorias, y una es el promedio de biopsias endoanales por procedimiento en pacientes nuevos. Se espera la toma de biopsias
perianales en al menos un 5% de los procedimientos. En el 90% de las biopsias posteriores a una citología con HSIL, la histología
deberá conrmar el diagnóstico. Cabe remarcar que algunos centros, dado que sus poblaciones no son las de mayor riesgo para
presentar HSIL, tendrán dicultad para lograr los estándares requeridos.
56
Gráco 2. Octantes para descripción de lesiones peri y
endoanales (adaptado de IANS).
RELATO ANUAL
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El Centro Privado de Cirugía y Coloproctología comenzó su experiencia en AAR en 2006. Del análisis retrospectivo preliminar
de los últimos cinco años (01-07-2017 al 30-06-2022) de las AAR realizadas por dos anoscopistas que completaron los cursos
inicial y avanzado de IANS (Luciana La Rosa y Dolores Caarena) surge que se realizaron 1470 (promedio de 294 AAR por
año, aunque con distribución irregular como consecuencia de la pandemia). Se diagnosticaron 147 HSIL (10%) en 69 pacientes,
49 hombres y 20 mujeres. La edad media de los hombres fue de 44 (21-70) años. Todos menos uno eran HSH y 37 tenían HIV.
Dos se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor, uno por hepatitis autoinmune, también con HIV, y otro por aas orales
idiopáticas, quien negaba prácticas sexuales anales y además, tenía antecedente de CCE perianal. Cinco pacientes tenían com-
promiso circunferencial peri o endoanal y solo uno, una HSIL perianal aislada. La edad media de las mujeres fue de 51 (32-71)
años. Cinco habían sido tratadas por HSIL o CCE del TGI. Una tenía además antecedente de transplante renal y otra, de infección
por HIV. En dos, el compromiso era perianal exclusivo. En tres, las lesiones eran circunferenciales, peri y endoanales, en una de
ellas progresando a CCE endoanal (T1N0M0) durante el tratamiento. Tal como se describe en la literatura, conforme aumentó la
experiencia, se incrementó el número de biopsias por estudio y la detección de HSIL.
ITS PREVALENTES
Figura 25. Anoscopía de alta resolución. (a) Lesión acetoblanca, engrosada, con puntillado grueso en conducto anal distal. HSIL (AIN3).
(b) Lesión débilmente acetoblanca, plana, con puntillado grueso. HSIL (AIN2 p16+).
a b
Figura 26. Anoscopía de alta resolución. (a) Lesión acetoblanca, plana, con distintos cambios vasculares: 1- glándulas agrupadas; 2- puntillado
grueso; 3- mosaico. (b) Misma lesión Lugol negativa. HSIL.
a b
Figura 27. Anoscopía de alta resolución perianal (10x). (a) 1: Lesión verrucosa engrosada, acetoblanca, indenida. LSIL; 2: Lesión acetoblanca
denida, engrosada, con puntillado grueso. HSIL. (b) Detalle magnicado (25x) de la HSIL en la que se identica mejor el patrón vascular en
puntillado grueso.
a
1
2
b
2
3
1
RELATO ANUAL
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Distintos biomarcadores se encuentran en investigación para denir su utilidad en la categorización de los pacientes en fun-
ción de su riesgo de progresión a cáncer: test de hr-HPV, hr-HPV 16/18, la metilación del HPV, tinción dual p16/Ki-67, E6/E7
ARNm, integración del HPV y mutaciones somáticas.
37, 42, 57
Para denir su costo-efectividad debe considerarse el impacto que
esta información tendrá en los pacientes, la dicultad en la implementación de nuevas tecnologías y la necesidad de una adecua-
da interpretación de sus resultados. La comprensión de la biología del CCE anal permitiría además personalizar el tratamiento.
58
LINK DE INTERÉS
International Anal Neoplasia Society (IANS). https://iansoc.org/
Curso de anoscopía de alta resolución de IANS. “IANS Virtual Standard HRA Course 2022”. https://iansoc.org/event-4678746
Tamizaje
Un programa de tamizaje implica la detección de una enfermedad en su etapa inicial o de su precursor con el objetivo de mejorar
su pronóstico, disminuir la morbilidad y evitar la mortalidad prematura. Debe cumplir con algunos criterios relacionados con la
enfermedad (que sea grave y tenga una elevada incidencia en la población a pesquisar y cuya historia natural sea conocida), con la
metodología o prueba a implementar (elevada exactitud para detectar el factor de riesgo antes del punto crítico y que tenga escasa
morbilidad) y otros en relación con la forma de prevención (modo seguro de hacerlo).
La incidencia de CCE anal se incrementó 2,7% por año entre 2001 y 2015, y fue superior a esa cifra en mayores de 50 años.
59
Si
bien en la población general HIV negativa la tasa de incidencia de cáncer anal es menor a 2/100.000 personas año, en los HSH
HIV negativos, esta tasa es siete veces mayor. En personas con HIV oscila alrededor de 50/100.000 personas año y en HSH con
HIV supera los 100/100.000 personas año.
60
La mortalidad en un periodo similar subió un 3,1%. Además, creció el número de
casos diagnosticados en estadios más avanzados.
59
En sus comienzos, el tamizaje del CCE anal se basó en las similitudes compartidas entre el ano y el cervix, y en el impacto que
su implementación tuvo en reducir la incidencia de CCE cervical. Se observó un descenso de la mortalidad que pasó de 5,55 a
2,26/100.000 habitantes entre 1975 y 2010 gracias al cribado sistemático y el tratamiento de las lesiones precursoras.
61
Los conductos del ano y cervix se desarrollan a partir de la membrana cloacal y la fusión de los tejidos endodérmico y ectodérmico
da lugar a la unión escamo-columnar. En ambas localizaciones pueden tener lugar cambios metaplásicos normales y displásicos
anormales asociados a la infección por el HPV.
35
Los CCE de cervix y ano se asocian a la infección por HPV y comparten un precursor común, HSIL. Berry et al.
62
demostraron,
en un análisis retrospectivo, el desarrollo de CCE en pacientes con antecedente de HSIL anal no tratada estableciendo así un
posible correlato entre su persistencia y la malignización de las lesiones.
Por otro lado, según datos del Instituto Nacional de Cáncer de EE.UU., la sobrevida de los pacientes con CCE anal tiene rela-
ción directa con el estadio tumoral al momento del diagnóstico. La sobrevida global a 5 años es de 70,1% pero para el estadio 1 es
de 83,3%. Como contrapartida, la sobrevida a 5 años en etapas ulteriores desciende a 67,3% si es regional y a 35,9% cuando hay
compromiso a distancia. Lamentablemente, solo en la mitad de los casos se realiza el diagnóstico precoz.
63
Todo lo antedicho respalda la necesidad de implementar la pesquisa del CCE anal y sus lesiones precursoras. Varios trabajos
demostraron ya la importancia de realizar un diagnóstico temprano de estas lesiones en las poblaciones de riesgo. Revollo et al.
64
siguieron a 3111 pacientes con HIV, de los que solo 1691 aceptaron participar en un programa de tamizaje. De diez CCE diag-
nosticados, solo dos de ellos pertenecían a este grupo. Con una incidencia de 2,9/100.000 personas año en el grupo del programa
de tamizaje versus 107/100.000 del otro.
Milanés Guisado et al.
65
compararon dos subgrupos de pacientes con HIV pertenecientes a una cohorte, ya conocida, denominada
“Seville cohort of people living with HIV at risk for anal cancer” (SeVIHanal). Al subgrupo de intervención se realizó citología líquida,
AAR y tratamiento dirigido de las HSIL. En uno de los grupos solo se realizó observación sin intervención; en el otro, denominado
“grupo SCAN”, se realizó observación y tratamiento. Se diagnosticaron veinte CCE, todos en hombres, cuatro de ellos en el grupo
SCAN. De los veinte CCE, once fueron en HSH, de los cuales siete pertenecían al grupo de seguimiento sin intervención. Cabe
resaltar que de los pacientes que desarrollaron CCE, los del grupo sin intervención se diagnosticaron en estadios más avanzados.
Los cuatro pacientes del grupo SCAN se encontraban en estadio 1, mientras que solo dos de dieciséis del otro grupo. La incidencia
global de CCE fue de 63,9/100.000 personas al año, 103,6 /100.000 para los HSH y de 88,4 /100.000 para el resto.
Sin embargo, aún faltaba evidencia fehaciente acerca de la historia natural del CCE anal, así como del impacto del tamizaje y del
tratamiento de las lesiones precursoras en la reducción de la incidencia del carcinoma. Recientemente se conocieron los resultados
del estudio multicéntrico Anal Cancer-HSIL Outcomes Research (ANCHOR) cuyo objetivo era determinar si el tratamiento de la
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HSIL anal era ecaz para reducir la progresión a CCE anal en personas con HIV de 35 años o más, en comparación con el se-
guimiento activo de las HSIL sin tratamiento.
66
Mediante un estudio prospectivo y ramdomizado, se demostró que la detección
temprana y el tratamiento de las HSIL disminuye el riesgo de desarrollar CCE anal. La reducción fue del 57% y la incidencia
acumulada de progresión a cáncer anal a los 48 meses fue del 0,9% en el grupo de tratamiento y del 1,8% en los grupos de se-
guimiento activo.
Ni siquiera en el contexto de un estudio de investigación clínica -considerando la rigurosidad que esto implica- pudieron ser
evitados todos los CCE anales en el grupo de tratamiento. Lo mismo sucede en el TGI con las HSIL cervicales o con la resección
de los pólipos colónicos que no han logrado eliminar por completo el riesgo de progresión. De igual modo que en el cuello ute-
rino, los márgenes positivos luego de la exéresis de HSIL y un mayor tamaño lesional se asociaron al desarrollo de CCE en este
estudio. En la actualidad, el tratamiento de la HSIL anal es particularmente difícil en las personas con HIV debido a la mayor
carga lesional; esto se reeja en las altas tasas de recurrencia y de enfermedad metacrónica. La elevada tasa de CCE en el grupo
tratado pone de maniesto la necesidad de un abordaje terapéutico más efectivo de las lesiones precursoras y de un ulterior
seguimiento estricto.
66
En contrapartida, los datos del estudio australiano Study of the Prevention of Anal Cancer (SPANC),
67
que incluyó HSH con
y sin HIV, sugieren que no toda HSIL anal detectada requiere tratamiento. Para este grupo de trabajo, en función de sus resul-
tados, la HSIL sería una condición dinámica con una alta incidencia, elevada regresión espontánea y nuevas reinfecciones por
hrHPV. Aquellos con HPV16 persistente tuvieron menos probabilidades de regresión por lo que serían ellos, y no todos, quienes
se beneciarían del tratamiento. La utilización de biomarcadores surge como una herramienta para denir la conducta para
prevenir el CCE.
68
Aún no está claro si los resultados del estudio ANCHOR son extrapolables a otras poblaciones con incidencia aumentada de
CCE anal. De un metaanálisis reciente surgen las principales poblaciones en riesgo de padecerlo: mujeres con antecedente de
HSIL o CCE del TGI, HSH HIV negativos, pacientes inmunosuprimidos por causas diferentes al HIV como los trasplantados de
órganos sólidos y aquellos con enfermedades autoinmunes
60,69,70
(Graf. 3 y Tabla 5).
No existe aún consenso respecto a la manera ideal de implementar un programa de tamizaje de las lesiones precursoras del
CCE anal. Al momento de denirlo, deberán tenerse en cuenta factores tales como la disponibilidad de recursos humanos y
materiales. La toma de las muestras, así como la AAR, pueden ser efectuadas por distintos especialistas: proctólogos, ginecólo-
gos, infectólogos, dermatólogos y médicos generalistas y, en algunas regiones, enfermeros especializados. En Argentina suelen
hacerlo los dos primeros. Por ejemplo, en Buenos Aires, el grupo del Hospital de Clínicas llevó adelante diversos estudios en
mujeres con antecedente de lesiones del TGI.
70,71
En el Hospital Fernández y en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
predominaron, en cambio, en HSH en su mayoría HSH con HIV.
ITS PREVALENTES
Gráco 3. Incidencia de CCE anal según población de riesgo.
60
Tabla 5. Tasas de incidencia de CCE anal según
grupo poblacional cada 100.000 personas/año.
60
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Existen diferentes maneras de abordar la detección temprana: desde las más accesibles y conocidas como el DARE y la anoscopía
convencional hasta otras que implican mayor entrenamiento, infraestructura y costos como la citología anal, los test de HPV, los
biomarcadores y la AAR. Pese a sus potenciales benecios, existen aún obstáculos para su puesta en práctica: elevado costo de las
pruebas y disponibilidad limitada, baja especicidad de la citología, falta de personal entrenado para realizar la AAR, ausencia de
consenso sobre los algoritmos de manejo de las SIL anales, cuáles son los tratamientos óptimos para las HSIL y su costo-efectividad.
El principal obstáculo para la implementación del DARE radica en la renuencia de los profesionales de la salud a realizarlo.
Aun así, resulta atractivo como estrategia inicial para la detección temprana de HSIL y CCE anales o como única herramienta
ante la falta de otros métodos más sensibles y especícos.
72,73
La sensibilidad y especicidad de la citología anal es similar a la cervical. La sensibilidad es mayor en pacientes con compromi-
so extenso del conducto anal (dos o más cuadrantes) y en los pacientes con HIV, particularmente con recuento de linfocitos CD4
menor de 400 células/mm3.
75
Considerando cualquier resultado anormal en la citología de pacientes HSH con HIV, la sensibili-
dad y especicidad para detectar HSIL en la biopsia son de 82% y 45%, respectivamente. Los valores predictivos positivo (VPP)
y negativo (VPN) son del 36% y del 87%, respectivamente. Mientras que si solo se considera HSIL en la citología como punto de
corte, la sensibilidad es del 44% y la especicidad del 79%, con VPP del 62% y VPN del 78%.
76
Dado que cualquier resultado positivo de la citología utilizado como punto de corte para la toma de biopsia tiene buena sen-
sibilidad y moderada especicidad, podría resultar adecuada como método de tamizaje. La probabilidad de encontrar HSIL en
la biopsia es mayor si se halló HSIL en la citología.
76
Un resultado citológico de ASCUS o de LSIL puede subestimar el grado
de la lesión. Por eso, cualquier resultado patológico debe ser complementado con una AAR para identicar y biopsiar lesiones
sospechosas de alto grado o CCE pues son las que requieren tratamiento.
Un resultado negativo de la citología adquiere fuerza solo si se repite a lo largo del tiempo, aunque no logra excluir por com-
pleto la HSIL anal. Por otra parte, siendo tan alta la incidencia de HSIL en determinados subgrupos de riesgo, trabajos como el
de Salit et al.
77
proponen obviar la citología e indicar la AAR como estudio inicial. Sin embargo, aun en centros de referencia, no
hay recursos sucientes para realizar AAR a todos los pacientes de riesgo. De este modo, la citología permite priorizar a quienes
más la necesitan, por ejemplo, aquellos con HSIL o ASC-H en la citología, seguidos de aquellos con LSIL persistente.
También se ha evaluado la autotoma de muestras citológicas y para pruebas de HPV con el objetivo de aumentar la aceptación
por parte de la población. Creemos que de optar por esta opción, el paciente debe ser previamente instruido por el médico y ofre-
cerlo solo en casos puntuales. Algunos autores sugieren que esta herramienta permitiría optimizar el recurso humano y evitar la
saturación del sistema de salud. La autotoma ‒aunque con menor efectividad‒ podría ser un método aceptable de primera línea
para la pesquisa de SIL en pacientes de menor riesgo. Ante un resultado insatisfactorio o positivo, debería hacerse un examen
coloproctológico y de ser posible, AAR. Faltan más estudios para denir su utilidad.
78,79
Debido a las limitaciones asociadas a la citología anal, incluyendo la variabilidad interobservador y la escasa reproducibilidad,
la incorporación de técnicas moleculares para la detección de HSIL ha despertado un gran interés.
68
Dada la elevada prevalencia de hr-HPV en el conducto anal de HSH con HIV, el uso del test de hrHPV como alternativa a la
citología anal parece aportar pocos benecios.
80,81
El grupo de trabajo de Fundación Huésped detectó más del 80% de hrHPV
en hisopados anales en HSH y mujeres transgénero con y sin HIV de Argentina, consistente con los hallazgos de otras series
internacionales.
82
Algunos estudios concluyeron que la combinación de estrategias presenta mejor rendimiento que la citología
sola. Estas incluyen tests de hrHPV o HPV16/18 asociados a citología anal
80,83,84
o a una anoscopía convencional.
85
Este hallazgo
no ha sido corroborado por otros autores.
80,86
Los biomarcadores de proliferación celular, como la pruebas ARNm E6/E7, p16 y Ki-67 podrían también mejorar teóricamente
el rendimiento de la citología; sin embargo, faltan estudios que lo conrmen.
76,86
Algoritmos propuestos y posibles
No existe acuerdo respecto al algoritmo ideal para realizar detección temprana y seguimiento de pacientes en riesgo de desarrollar
CCE anal y tampoco respecto de cuál es la edad óptima para iniciarlos. Sin embargo, considerando la baja incidencia de CCE anal
en pacientes inmunosuprimidos menores de 25 años y en inmunocompetentes menores de 40, la mayoría de los autores optan por
diferirla hasta después de estas edades. Tampoco hay acuerdo sobre el intervalo entre los testeos. Basado en estudios de costo-efec-
tividad, los expertos sugieren realizar la pesquisa anualmente en individuos con HIV y cada dos o tres años en aquellos con otros
factores de riesgo.
42
La edad a la que debe interrumpirse el tamizaje puede variar en función de la persistencia del riesgo al que esté expuesto cada
paciente en particular. Es posible que la prueba de hrHPV resulte útil en este sentido, ya que se espera que un individuo con
negatividad sostenida tenga baja probabilidad de desarrollar CCE anal en el futuro.
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Se han propuesto diferentes algoritmos de detección temprana y el primero fue del grupo de la Universidad de California en
San Francisco que propuso el más utilizado hasta la fecha, aunque ha sufrido modicaciones menores a lo largo del tiempo (Graf. 4).
En un intento por seleccionar más especícamente y acotar el número de casos que requieren AAR, se propusieron otros algoritmos
que incluyen test de HPV. Sambursky et al. (Graf. 5), diseñaron uno que incluye citología y test de hrHPV simultáneos, en el que la prueba
de ADN de hrHPV se utiliza como complementaria para los casos de ASCUS y la genotipicación HPV 16/18 para resultados de citología
benigna. Según este algoritmo, deben ser derivados para AAR todos los individuos con citología benigna y test de HPV16/18+, aquellos
con ASCUS y hrHPV+ y quienes tienen cualquier anormalidad citológica de mayor grado. En una cohorte de 894 sujetos (HSH 92%,
HSH con HIV 42% y prevalencia de HSIL de 14,8%), los autores demostraron que el algoritmo mejoraba signicativamente tanto la sen-
sibilidad como la especicidad en la predicción de HSIL en comparación con la citología sola (96% y 61% versus 89% y 51%).
83
Gaisa et al.
84
(Graf. 6) sugieren un algoritmo similar, aunque simplicado. Ante una citología insatisfactoria, benigna o con
ASCUS, se realiza una prueba complementaria con el test hrHPV y, si resulta positiva, se procede a realizar la AAR sin la de-
terminación adicional de HPV16/18 propuesto por Sambursky. Este grupo de trabajo comparó el desempeño en la pesquisa de
la citología aislada, el test hr-HPV solo y los algoritmos A (de Sambursky et al.) y B (de Gaisa et al.) para una cohorte de 1837
pacientes de alto riesgo (HSH y mujeres con HIV y HSH HIV negativos). Los autores concluyeron que los algoritmos de tamizaje
que incorporan tanto la citología como el test de hrHPV aumentan signicativamente la sensibilidad, aunque disminuyen la
especicidad para detectar el CCE y sus lesiones precursoras, en comparación con la citología aislada. La detección de hrHPV en
pacientes con citología benigna o ASCUS fue un predictor fuerte de HSIL histológico. Estos resultados justican la realización
de un análisis de costo efectividad, que compare estas estrategias para identicar el enfoque óptimo para la pesquisa cotidiana.
Los algoritmos descritos hasta el momento son resultado de investigaciones en centros de referencia del mundo. Sin embargo, en
la práctica diaria es necesario adecuar estos lineamientos a la realidad local, considerando los costos de los distintos recursos ma-
teriales y la disponibilidad del recurso humano especícamente entrenado (citólogos, patólogos y anoscopistas de alta resolución).
A modo de ejemplo, en otras partes del mundo está en boga la
citología líquida; sin embargo, en nuestro medio es prohibitiva
ya que su costo es superior a los honorarios del profesional que
realiza la lectura.
En nuestro ámbito, en general el algoritmo se basa en la citolo-
gía anal convencional en caso de resultar positiva. En el Hospital
Juan A. Fernández, la detección temprana se basa en la realiza-
ción de un adecuado DARE asociado a la citología anal porque
se cuenta con una citóloga entrenada. La Dra. Mariana Tejo,
entre 2012 y 2021 analizó 1326 citologías anales, de las cuales
44% fueron negativas, 3% ASCUS, 46% LSIL, 1% ASC-H, 4,75%
HSIL y 0,3% CCE; solamente menos del 1% de las muestras re-
sultaron no representativas. Esto último da cuenta de la calidad
de las muestras remitidas y de su gran experiencia evaluándolas.
En el Centro Privado de Coloproctología y en CEMIC, si bien se
ITS PREVALENTES
Gráco 6. Algoritmos de tamizaje propuesto por Gaisa et al. que
emplea biomarcadores para tamizaje y optimización de recursos
Gráco 4. Algoritmo de tamizaje de lesiones escamosas intraepi-
teliales anales (adaptado de Park IU, Palefsky JM. Evaluation and
management of anal intraepithelial neoplasia in HIV-negative and
HIVpositive men who have sex with men. Curr Infect Dis Rep 2010;
12(2):126–33).
Gráco 5. Algoritmos de tamizaje propuesto por Sambursky et al.
que emplea biomarcadores para tamizaje y optimización de recursos.