Proctosigmoidectomía perineal (procedimiento de Altemeier) con levatorplastia anterior para el prolapso rectal

Resumen

Introducción: El prolapso rectal es una patología infrecuente, aunque invalidante para los pacientes, que afecta generalmente a personas de edad avanzada, predominantemente mujeres con una marcada debilidad del piso pélvico.1 Trastornos funcionales, como constipación y/o incontinencia anal, suelen asociarse a esta condición. El tratamiento quirúrgico del prolapso rectal admite varios enfoques, con abordajes abdominales2 y perineales y diversas opciones tácticas (resección, fijación con suturas o mallas y combinación de ambas). Entre los abordajes perineales, la proctosigmoidectomía perineal - también denominada procedimiento de Altemeier - con levatorplastia anterior (plastia anterior del músculo elevador del ano), se destaca por su simplicidad y rápida ejecución. Tiene la ventaja de poder utilizarse en pacientes añosos y frágiles, así como en aquellos portadores de un prolapso recurrente, incluso cuando existe una incarceración.3,4

Descripción de contenido: Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con antecedentes de 2 laparotomías (colecistectomía e histerectomía), portadora de un prolapso rectal completo, reductible e incoercible de 1 año de evolución, acompañado de incontinencia fecal. El tacto rectal reveló una gran hipotonía esfintérica asociada y se descartó prolapso vaginal. La colonoscopía no informó patología colónica sincrónica. Se realiza un abordaje inicialmente laparoscópico con el objetivo de efectuar una rectopexia, debiendo abandonar esta vía debido a la presencia de múltiples e importantes adherencias viscerales, lo que prolongaría y dificultaría el procedimiento en una paciente añosa y frágil. Se pasa a posición de litotomía para realizar una proctosigmoidectomía perineal (Altemeier), comenzando por la sección circunferencial del recto a 1 cm de la línea pectínea hasta abrir el fondo de saco de Douglas. Se tracciona el recto y el colon sigmoides hasta lograr una exteriorización máxima y se secciona el mesosigmoides con sellador. Se efectúa una plastia anterior del elevador del ano con puntos separados de material irreabsorbible y una anastomosis coloanal a puntos separados con polidioxanona 3-0. La paciente presentó una buena evolución postoperatoria, siendo dada de alta al 6º día posoperatorio. Con 3 meses de seguimiento, aún no es posible evaluar resultados como la recurrencia a mediano y largo plazo. No obstante, desde el punto de vista funcional presenta evacuaciones diarias de características normales y una buena continencia anal.

Conclusiones: Si bien la cirugía mínimamente invasiva ha hecho resurgir el abordaje abdominal, en los pacientes añosos, frágiles y/o portadores de múltiples adherencias viscerales como en el caso que se presenta, el procedimiento de Altemeier continúa siendo una buena opción. Permite abreviar el tiempo operatorio y proporciona resultados alejados aceptables en términos de recurrencia, similares a los de otros procedimientos. Asociar la levatorplastia puede mitigar las secuelas funcionales (incontinencia), así como evitar complicaciones precoces (evisceración perineal).