Viejas herramientas para problemas de siempre. Anastomosis coloanal en 2 tiempos. Pull-Through

Resumen

VIEJAS HERRAMIENTAS PARA PROBLEMAS DE SIMPRE. ANASTOMOSIS COLOANAL EN 2 TIEMPOS. PULL-THROUGH

Autores: Durán F. ; Brito N. ; Domínguez F. ;  Duffau A. ; Laurini M. ; Viola M.

Departamento de Cirugía de MUCAM, Montevideo, Uruguay.

Federicoduran03@hotmail.com

noeliabrito09@gmail.com

fabidomoco@gmail.com

alexandrafurini@hotmail.com

marlau426@gmail.com

mviolam@gmail.com

ORCID:

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Palabras claves: Anastomosis coloanal, cáncer de recto bajo, pull through

Introducción: El tratamiento del cáncer de recto bajo situado a menos de 1 cm del anillo anorrectal (tipo 2 de la clasificación de Rullier), representa un desafío para los cirujanos. La resección ultrabaja y anastomosis coloanal en un tiempo con ileostomía de detransitación, se considera el tratamiento estándar. Sin embargo, la incidencia de fuga anastomótica y la morbilidad asociada a la ileostomía no son despreciables, con complicaciones pélvicas que pueden afectar los resultados oncológicos y funcionales. El procedimiento de pull through se presenta como una alternativa atrayente. Este implica la resección ultrabaja del recto, con excéresis mesorectal total y preservación nerviosa, asociando un tiempo perineal donde se realiza la resección interesfintérica parcial. En lugar de finalizar la cirugía con anastomosis coloanal manual e ileostomía, se exterioriza el colon a través del canal anal. En un segundo tiempo, se confecciona la anastomosis coloanal, evitándose de esta manera la necesidad de una ileostomía.

Descripción:  En el siguiente video, se muestra el caso de una paciente de 64 años, de sexo femenino, con diagnóstico de cáncer de recto bajo, T3N1M0, topografiado por la clinica, endoscopía y resonancia nuclear magnética de pelvis, a 5 mm del puborrectal, con un espacio interesfintérico libre de compromiso tumoral. Se realizó tratamiento neoadyuvante con radioterapia de ciclo largo más quimioterapia en base a  Capecitabine. Se reevaluó a las 10 semanas, obteniéndose una respuesta clínica incompleta, dada por una ulceración al tacto rectal, que se confirma por rectoscopia. La resonancia de pelvis,  muestra un remanente tumoral y una adenopatía sospechosa. Por este motivo se planteó realizar una resección ultrabaja de recto, con excéresis total del mesorrecto laparoscópica, más resección interesfintérica parcial y exteriorización colónica según técnica de pull through. En el video se muestra la resección ultrabaja abordando el espacio interesfintérico por vía laparoscópica. Esta maniobra facilita luego el tiempo perineal. A la semana de la cirugía se realizó el segundo tiempo del procedimiento, que consiste en la resección por vía perineal del colon exteriorizado y la confección de una anastomosis coloanal manual.. La paciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones otorgándose el alta a las 48 horas del segundo procedimiento.

Conclusiones: La anastomosis coloanal diferida, disminuye la incidencia de complicaciones pélvicas, fuga anastomótica  y la necesidad de una ileostomía de detransitación. Desde el punto de vista funcional, los trabajos muestran resultados similares cuando se compara con la anastomosis primaria mas ileostomía.