REV ARGENT COLOPROCT | 2020 | VOL. 31, N° 3: 97-103
ARTÍCULO ORIGINAL
10.46768/racp.v31i3.72

Impacto de la subespecialización en los resultados de la sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis perforada Hinchey III

Nicolás H. Dreifuss^a, Francisco Schlottmann^a, María A. Casas^a, Maximiliano E. Bun^{a, b}, Nicolás A. Rotholtz^{a, b
a}Departmento de Cirugía, Hospital Alemán de Buenos Aires. CABA, Argentina.
^bDivisión de Cirugía Colorrectal, Hospital Alemán de Buenos Aires. CABA, Argentina

Los autores del trabajo declaran no tener conflicto de interés.
Nicolás A. Rotholtz
nrotholtz@hospitalaleman.com
Recibido: Junio de 2020. Aceptado: Julio de 2020

RESUMEN
Introducción: La sigmoidectomía por diverticulitis perforada es una cirugía de urgencia comúnmente realizada por cirujanos generales. Está descripta la correlación positiva entre el volumen del cirujano y los mejores resultados postoperatorios. Sin embargo, existe escasa evidencia de la influencia de la especialización en cirugía colorrectal sobre los resultados de la sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis perforada.
Objetivo: Evaluar el impacto de la especialización en cirugía colorrectal en los resultados postoperatorios de la sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis Hinchey III.
Diseño: Estudio retrospectivo sobre una base de datos cargada de forma prospectiva.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis perforada Hinchey III. La muestra fue dividida en dos grupos: pacientes operados por un cirujano colorrectal (CC) y aquellos operados por un cirujano general (CG). Las variables demográficas, operatorias y postoperatorias fueron comparadas entre los grupos. El objetivo primario fue determinar si existían diferencias en la proporción de anastomosis primaria, morbilidad y mortalidad a 30 días entre los grupos.
Resultados: Se incluyeron 101 pacientes en el análisis; 58 operados por CC y 43 por CG. Los pacientes operados por CC presentaron una mayor proporción de anastomosis primaria (CC: 98,3% vs. CG: 67,4%, p<0,001). Los CG realizaron más estomas (CC: 13,8% vs. CG: 46,5%, p<0,001), presentaron un mayor índice de conversión (CC: 20,6% vs. CG: 39,5%, p=0,03) y una mayor estadía hospitalaria (CC: 6,2 vs. CG: 10,8 días, p<0,001). La morbilidad global (CC: 34,4% vs. CG: 46,5%, p=0.22), dehiscencia anastomótica (CC: 3,5% vs. CG: 6,8%, p=0.48) y la mortalidad (CC: 1,7% vs. CG: 9,3 %, p=0,08) fueron similares entre ambos grupos.
Conclusión: La sigmoidectomía laparoscópica de urgencia realizada por CG presenta similar morbilidad y mortalidad postoperatoria que la realizada por CC. Sin embargo, la participación del especialista se asoció a una mayor frecuencia de anastomosis primarias, menos estomas y una estadía hospitalaria más corta.

Palabras clave: Especialización Colorrectal; Diverticulitis Perforada; Hinchey III; Cirugía Laparoscópica; Anastomosis Primaria

ABSTRACT
Background: Sigmoid resection for perforated diverticulitis is one of the most common emergency surgeries and often performed by general surgeons. Relationship between high-volume surgeons and improved postoperative outcomes is well established. However, the influence of colorectal specialization on outcomes after emergency laparoscopic sigmoidectomy for perforated diverticulitis is not well described.
Aim: Evaluate the impact of colorectal surgery training on the outcomes after emergency laparoscopic sigmoid resection for Hinchey III diverticulitis.
Design: Retrospective analysis of prospectively collected database.
Method: Patients undergoing emergent laparoscopic sigmoid resection for perforated (Hinchey III) diverticulitis were identified and stratified by involvement of colorectal or general surgeon. This study was conducted from 2000 to 2018 at a teaching hospital. Primary outcome measures were primary anastomosis, postoperative morbidity and mortality.
Results: A total of 101 patients were identified; 58 by colorectal and 43 by general surgeons. Patients in the colorectal surgeon group had higher rates of primary anastomosis (CS: 98, 2% vs. GS: 67, 4%, p<0.001). General surgeons performed more ostomies (CS: 13, 8% vs. GS: 46, 5%, p<0.001), had a higher conversion rate (CS: 20, 6% vs. GS: 39, 5%, p=0.03) and longer mean length of hospital stay (CS: 6, 2 vs. GS: 10, 8 days, p<0.001). Overall morbidity (CS: 34, 4% vs. GS: 46, 5%, p=0.22), anastomotic leak rate (CC: 3,5% vs. CG: 6,8%, p=0.48) and mortality (CS: 1, 7% vs. GS: 9,3 %, p=0.08) were similar between groups.
Conclusion: Emergency laparoscopic sigmoid resection by general surgeons wasn´t associated with higher rates of postoperative morbidity, anastomotic leakage or mortality. However, patients operated by colorectal surgeons had higher rates of primary anastomosis, lower rates of ostomy, conversion and shorter length of hospital stay.

Keywords: Perforated Diverticulitis; Hinchey III; Colorectal Surgery; Laparoscopic Surgery

INTRODUCCIÓN
La diverticulitis perforada es una de las patologías quirúrgicas de urgencia más frecuentes, cuya cirugía muchas veces es realizada por cirujanos generales (CG) de guardia. A pesar de los múltiples y probados beneficios de la cirugía laparoscópica y la resección y anastomosis primaria (RAP), la operación de Hartmann (OH) por vía convencional continúa siendo la cirugía preferida por la mayoría de los cirujanos.^1-7 Comúnmente, la elección de la operación a realizar depende de múltiples factores: comorbilidades del paciente, su estabilidad hemodinámica, los hallazgos intraoperatorios y la experiencia y recursos del cirujano actuante.^8,9
La relación existente entre el mayor volumen quirúrgico del cirujano y la sub-especialización sobre los resultados postoperatorios de los pacientes ha sido previamente descripta en diferentes ámbitos de la práctica quirúrgica.^10-13 En lo que respecta a la cirugía colorrectal, algunos estudios han demostrado que pacientes operados por cirujanos de alto volumen presentan menor morbilidad y mortalidad, estadía hospitalaria y confección de estomas.^14-17 Asimismo, este beneficio se ha visto tanto en procedimientos quirúrgicos electivos como de urgencia.^18-21
De esta forma, sería lógico pensar que el manejo quirúrgico de la diverticulitis perforada por cirujanos colorrectaes (CC) resultaría en mejores resultados postoperatorios. Sin embargo, existe escasa información en la literatura sobre la influencia de la especialización en cirugía colorrectal en los resultados de la sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis perforada con peritonitis.

OBJETIVO
Evaluar el impacto de la subespecialización en cirugía colorrectal sobre los resultados postoperatorios de la resección sigmoidea laparoscópica por diverticulitis perforada con peritonitis purulenta (Hinchey III).

MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño y población
Se analizó una base de datos cargada en forma prospectiva de todos los pacientes sometidos a una colectomía laparoscópica por enfermedad diverticular durante el período 2000-2018. Todos los pacientes sometidos a una sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis aguda perforada con peritonitis purulenta (Hinchey III, constatado en el intraoperatorio) fueron incluídos en el análisis. La población analizada fue dividida en dos grupos: pacientes operados por CC o por residentes asistidos por CC y aquellos pacientes operados por CG o por residentes asistidos por CG. Se definió como CG a aquellos profesionales que hayan completado una residencia en cirugía general y como CC a los que habiendo completado una residencia en cirugía general realizaron posteriormente un fellowship o subespecialidad en cirugía colorrectal. Todos los cirujanos participantes fueron entrenados en nuestra institución. Se consideró como residente al médico en formación que se encuentra realizando su especialización en cirugía general.
La indicación de cirugía de urgencia fue basada en la presencia de signos clínicos de peritonitis y hallazgos tomográficos de líquido libre o neumoperitoneo. El abordaje laparoscópico fue de elección siempre y cuando el paciente se encontrase hemodinámicamente estable. El grado de Hinchey fue determinado con los hallazgos de la laparoscopía exploradora. Los grados III y IV fueron definidos por la presencia intraoperatoria de peritonitis purulenta o fecal, respectivamente. El tipo de abordaje quirúrgico y la operación a realizar fue acorde al criterio del cirujano actuante. Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico antes y después de la cirugía. No se realizó preparación colónica en ningún paciente dada la presentación de urgencia. El trabajo fue aprobado por la junta de revisión institucional.

Variables analizadas
Los datos analizados incluyeron: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), número de episodios previos de diverticulitis y antecedentes quirúrgicos. Las variables perioperatorias como la clasificación de Hinchey, la proporción de RAP, conversión, tiempo operatorio, complicaciones intraoperatorias, proporción de estomas y la presencia de CC o CG al momento del procedimiento también fueron registradas. También se analizaron la estadía hospitalaria, la morbilidad (según la clasificación de Clavien-Dindo) y mortalidad postoperatoria a 30 días.

Análisis estadístico
Se utilizó el “studendt’s t-test” para el análisis de variables continuas y el test de χ2 y Fisher para el análisis de las variables categóricas. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS
Durante el período de estudio, 1.770 pacientes se sometieron a cirugía laparoscópica colorrectal. Se realizaron 415 (23,4%) sigmoidectomías laparoscópicas por enfermedad diverticular. La indicación quirúrgica fue: enfermedad diverticular recurrente en 279 pacientes; diverticulitis aguda complicada en 106 pacientes; y otras complicaciones como estenosis, fístula o sangrado en 30 pacientes. Se realizaron 101 sigmoidectomías laparoscópicas por diverticulitis aguda perforada Hinchey III, de los cuales 58 fueron operados por CC y 43 por CG.
Las variables demográficas fueron similares entre ambos grupos a excepción de que los pacientes operados por CC fueron más jóvenes (CC: 58,9 vs. CG: 64,8 años, p=0,02). (Tabla 1).

Tabla 1: Variables demográficas y preoperatorias.

Los pacientes operados por CG realizaron con mayor frecuencia la OH (CC:1,7% vs. CG: 32,6%, p<0.001). En contraposición, los pacientes operados por CC presentaron una mayor proporción de RAP (CC: 98,3% vs. CG: 67,4%, p<0,001) y de RAP sin ileostomía (CC: 86,2% vs. CG:53,5%, p<0,001). Los CG realizaron un mayor número total de estomas (CC: 13,8% vs. CG: 46,5%, p<0,001) y tuvieron un mayor índice de conversión (CC: 20,6% vs. CG: 39,5%, p=0,03). La media de tiempo operatorio y el índice de complicaciones intraoperatorias fueron similiares entre ambos grupos. La cirugía fue realizada por residentes más frecuentemente en el grupo de CG (CC: 41,4% vs. CG: 81,4%, p<0,001) (Tabla 2).

Tabla 2: Variables operatorias

* CC= Cirujano Colorectal; CG= Cirujano General

La media de estadía hospitalaria fue mayor en el grupo de pacientes operados por CG (CC: 6,2 vs. CG: 10,8 días, p<0,001). La morbilidad postoperatoria (CC: 34,4% vs. CG: 46,5%, p=0,22), dehiscencia anastomótica (CC: 3,5% vs. CG: 6,8%, p=0.48) y la mortalidad (CC: 1,7% vs. CG: 9,3 %, p=0,08) fueron similares entre grupos. Todas las dehiscencias anastomóticas fueron en pacientes sin ileostomía de protección. Hubo cuatro reinternaciones, tres pacientes (5,1%) operados por CC (2 por falla renal aguda y uno por fiebre) y 1 paciente (2,3%) operado por CG (filtración del muñón rectal) (p=0,46). Cuatro pacientes del grupo de CG murieron (3 por shock séptico y uno por distress respiratorio agudo) y un paciente del grupo de CC (distress respiratorio agudo) (p=0,08) (Tabla 3).

Tabla 3: Complicaciones postoperatorias (Clasificación Clavien-Dindo)

*CC= Cirujano Colorrectal; CG= Cirujano General.

DISCUSIÓN
Múltiples estudios trataron de analizar el impacto de la subespecialización en cirugía colorrectal sobres los resultados postoperatorios. La mayoría de ellos fueron en el contexto de cirugías electivas por cáncer o enfermedad diverticular. Por ejemplo, Barbas y colaboradores²² observaron que la especialización del cirujano es un factor independiente asociado a una mejor sobrevida global luego de una colectomía por cáncer. De forma similar, menores índices de recurrencia y mayores tasas de sobrevida específica fueron observadas en pacientes con cáncer colorrectal operados por especialistas.^23,24 Rea y col.¹⁷ utilizaron una base de datos de los Estados Unidos (“The US Nationwide Inpatient Sample”) para determinar si la especialización del cirujano lograba mejorar los resultados de las resecciones colorrectales. Luego de analizar 115.540 procedimientos llevados a cabo por 13.925 cirujanos, concluyeron que las resecciones realizadas por cirujanos especializados presentaban menor mortalidad y menor estadía hospitalaria que aquellas realizadas por no especialistas. Asimismo, Callahan y colaboradores,²⁵ reportaron que la mortalidad luego de una colectomía era sustancialmente menor si era llevada a cabo por especialistas (especialistas 2,4% vs. no especialistas 4,8%). Di Carlo y col.²⁶ analizaron una serie de pacientes operados por fístulas de origen diverticular. Encontraron que aquellos pacientes operados por CC presentaban mejores resultados, con menor proporción de OH (CC: 5,4% vs. CG: 27%, p=0,013), estadía hospitalaria (CC: 11 vs. CG: 14 días, p=0,001) y complicaciones postoperatorias (CC:27% vs. CG: 41,2%).
Una gran proporción de las resecciones colónicas de urgencia son realizadas por el cirujanos generales. Algunos estudios trataron de analizar si el manejo de estos pacientes por un especialista lograba mejores resultados. Zorcolo y colaboradores²⁰ analizaron 336 pacientes sometidos a cirugía colorrectal de emergencia (oncológicos y diverticulares) y encontraron que la subespecialización en cirugía colorrectal se asoció a una mayor proporción de RAP (CC: 64,3% vs. CG: 36,5%, p<0,001) y menor morbilidad postoperatoria (CC: 14,5% vs. CG: 24,3%), sin diferencias en la estadía hospitalaria. De forma similar, Biondo y colegas²⁷ encontraron que los especialistas presentaron un mayor porcentaje de RAP, menor morbilidad, mortalidad y dehiscencia anastomótica. Sin embargo, en dicho estudio, ninguna de las cirugías fue realizada por vía laparoscópica. Además hubo importantes diferencias en la indicación quirúrgica entre los grupos (oclusión intestinal más frecuente en el grupo de CC, perforaciones más frecuente en el grupo de CG). Kulaylat y colaboradores²¹ realizaron un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a resecciones colorrectales de emergencia. Luego de realizar un “Propensity score matching” encontraron que las operaciones realizadas por CC se asociaron a menor morbilidad y menor mortalidad a 30 días. En este estudio también hubo una baja cantidad de pacientes abordados por vía laparoscópica (CC: 31,6% vs. CG: 9,8%) y la tasa de dehiscencia anastomótica no fue reportada. Gibbons y colaboradores²⁸ encontraron una mayor proporción de RAP (CC: 85,5% vs. CG: 28,7%, p<0,001) y un menor porcentaje de estomas (CC: 40,4% vs CG: 88,8%, p<0,001) con similar morbi-mortalidad en el grupo de CC. Sin embargo, el grupo de CC operó más pacientes por cáncer, mientras que los CG realizaron más cirugías por diverticulitis aguda. En línea con estos hallazgos, en nuestra serie encontramos una mayor frecuencia de RAP en el grupo de CC. Sin embargo, es importante remarcar que la proporción de RAP en el grupo de CG fue también muy alta (alrededor de un 70%). Este hallazgo probablemente este relacionado a la temprana y extensa formación en cirugía laparoscópica de nuestro programa de residencia.
La influencia de la subespecialización en los resultados de las resecciones colónicas por diverticulitis también ha sido estudiada. Boyce y colaboradores¹⁹ realizaron estudio retrospectivo analizando los cambios en los resultados postoperatorios previos y posteriores al establecimiento de un sector especializado en cirugía colorrectal. Concluyeron que el manejo por especialistas se asoció a una reducción en la cantidad de estomas (46,6% a 27,7%), a un aumento de la frecuencia de RAP (50,3% a 77,9%) y a una reducción en la mortalidad (3,3% a 1,5%). Sin embargo, los autores de este estudio no reportaron la severidad de la diverticulitis (Hinchey) ni tampoco el procentaje de pacientes operados por laparoscopía. Recientemente, Goldstone y colaboradores¹⁸ analizaron una base de datos del estado de Nueva York de todos los pacientes sometidos a RAP con ileostomía de protección y OH por diverticulitis aguda. De los 10.780 pacientes, al 98,3% se le realizó una OH y solamente al 1,7% se le realizó una RAP con ileostomía de protección. El 94% de las cirugías fue realizada por CG y, la proporción de RAP fue mayor (4,2% vs. 1,5%) y la mortalidad menor (7,5% vs. 5,3%) cuando la cirugía fue llevada a cabo por CC. Además, el abordaje laparoscópico fue utilizado solamente en un 4% de los pacientes y no se evaluaron variables importantes como la clasificación de Hinchey.
En nuestra institución, alrededor de un 70% de los pacientes con diverticulitis perforada fueron abordados inicialmente por vía laparoscópica y con una alta tasa de éxito.²⁹ En contraste con los estudios mencionados previamente, la morbilidad, mortalidad y dehiscencia anastomótica fueron similares en los pacientes operados por CC o por GC. A pesar de que la cirugía en un solo tiempo (RAP sin ostomía) fue más frecuente en el grupo de CC, similares resultados postoperatorios fueron obtenidos por los CG. Estos resultados demuestran la importancia del entrenamiento temprano en laparoscopia y cirugía colorrectal durante la residencia, ya que son los CG de guardia los que posteriormente tratarán muchos de los enfermos con perforación diverticular. En nuestra serie, los cirujanos colorrectales estuvieron presentes en más de la mitad de los procedimientos. Esto es debido a que algunos de ellos están a cargo de las guardias de cirugía general en nuestra institución.
El carácter restrospectivo de nuestro estudio es el factor limitante más importante. Existe además un sesgo de selección ya que el tipo de procedimiento quirúrgico que se realizó fue a discreción del cirujano actuante. Además, nuestros resultados representan la experiencia de un centro en donde los CG están expuestos a un alto volumen de cirugía colorrectal laparoscópica y esto quizás compromete la validez externa de nuestro estudio. A pesar de estas limitaciones, este trabajo es uno de los primeros en analizar el impacto de la subespecialización colorrectal en los resultados postoperatorios de la sigmoidectomía laparoscópica por diverticulitis Hinchey III. La mayoría de la evidencia previa incluye una población heterogénea y abordada por vía convencional.

CONCLUSIÓN
La sigmoidectomía laparoscópica de urgencia realizada por CG no se asociaría a una mayor morbilidad, dehiscencia anastomótica o mortalidad postoperatoria. Sin embargo, los pacientes operados por CC presentaron una mayor proporción de anastomosis primaria, menor cantidad de estomas y conversiones.

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COMENTARIO
En este artículo los autores presentan un detallado análisis exponiendo las diferencias de los resultados obtenidos por cirujanos generales (CG) y cirujanos colorrectales (CC) en el tratamiento de peritonitis purulenta de origen diverticular.
El abordaje laparoscópico de la peritonitis de origen diverticular es desafiante debido a las condiciones que la inflamación aguda impone, y la resección por esta vía es posible solamente con un alto grado de entrenamiento. Es destacable que el tratamiento utilizado es aplicado a pacientes con una misma forma de presentación (Hinchey III), evitando los sesgos que producen la mezcla de distintas formas clínicas de la enfermedad.
Si bien hay diferencias en el índice de conversión entre los CG y los CC, es destacable que casi el 70% de los pacientes pudieron operarse en forma laparoscópica evitando una laparotomía con las complicaciones asociadas a corto, mediano y largo plazo.
Diversos estudios han mostrado que la operación de Hartmann por vía convencional es la alternativa elegida en cerca del 95% de los casos de peritonitis de origen diverticular y que las mismas son resueltas principalmente por CG. Esto quizás se deba la necesidad de entrenamiento adecuado en laparoscopía, cirugía colorrectal y a la disponibilidad de los elementos necesarios para realizar anastomosis primarias en el contexto de una cirugía de urgencia. Aquí se expone un extraordinario 53,5% de anastomosis primarias sin protección realizadas por CG y 86% en CC, con un índice de dehiscencia anastomótica relativamente bajo. Queda claramente de manifiesto la importancia de una sección de coloproctología muy especializada comprometida con la formación de los cirujanos generales de una institución.
Esta serie de pacientes, al igual que todas las series de resecciones sigmoideas por peritonitis diverticular, se encuentra gravada con una mortalidad relativamente baja, aunque no despreciable. La mortalidad es mayor en términos absolutos para los cirujanos generales (9,3 vs 1,7%) y, si bien no alcanza la significancia estadística establecida por diseño del estudio, quizás se deba el número bajo de pacientes en relación a la frecuencia del evento medido (muerte). Pero también podría estar relacionada a que el grupo de cirujanos generales realizó cirugías más agresivas (favoreciendo la respuesta inflamatoria sistémica) al tener un mayor índice de conversión (40%) o que probablemente hayan operado pacientes de mayor edad o en peor estado general traducido por una mayor cantidad de operaciones de Hartmann. Es destacable que la mortalidad reportada se debe a sepsis o distrés respiratorio, cuadros clínicos desencadenados por la enfermedad y que no siempre pueden ser detenidos por el procedimiento quirúrgico, aunque haya sido ejecutado a la perfección y a tiempo. Se expone que la morbilidad y la mortalidad fue similar en ambos grupos, no obstante, los CG tuvieron mayor porcentaje de laparotomías y estomas lo cual está relacionado a menor calidad de vida y a un mayor número de cirugías posteriores tales como reconstrucción del tránsito intestinal, cierre de ileostomías o colostomías y eventraciones tanto de la línea media como de el sitio de estoma. De los datos brindados en el presente artículo se desprende que gran parte de la importancia de ser intervenidos por especialistas radica en que los pacientes operados por CG necesitarán más cirugías programadas alejadas que cirugías por complicaciones propias de la enfermedad o del procedimiento en agudo.
También se destaca una diferencia importante en tiempo de internación entre ambos grupos, que, a pesar de tener una morbilidad similar, también podría explicarse porque los CG realizan más cirugías convertidas, operaciones de Hartmann y estomas de protección que son factores comúnmente asociados a mayor estadía hospitalaria.
En este excelente trabajo se exponen las ventajas notorias de la participación de los cirujanos colorrectales tanto en el tratamiento directo de la peritonitis purulenta de origen diverticular como en la formación en cirugía colorrectal laparoscópica de los cirujanos generales.

Ricardo E. Mentz
Hospital Pirovano. C.A.B.A., Argentina.