Mariano Laporte (0000-0002-6395-4325), Mariana Matzner Perfumo (0000-0002-4801-4212), Jose Piatti (0000-0003-4442-6452), Laura Mattioni (0000-0002-4604-6931), Alejandro Canelas (0000-0002-4831-7627), Maximiliano Bun (0000-0002-2819-819X), Nicolás Rotholtz (0000-0001-7083-6645)

Sector Cirugía Colorrectal, Servicio Cirugía General, Hospital Alemán de Buenos Aires. CABA, Argentina.

Los autores declaran ausencia de conflicto de interés

Mariano Laporte 
drmarianolaporte@gmail.com
Recibido: septiembre de 2019
Aceptado: octubre de 2019

Palabras clave: Cirugía Colorrectal Laparoscópica; Reoperación; Dehiscencia Anastomótica

ABSTRACT
Introduction: In recent years there has been a great diffusion of laparoscopic surgery for the management of colorectal pathology. Anastomotic dehiscence is one of the most serious complications, with high morbidity and mortality. Laparoscopic reoperation could be a valid option to treat this complication, maintaining certain benefits of the minimally invasive approach.
Objectives: To evaluate the viability and safety of the laparoscopic approach in the management of anastomotic dehiscence in colorectal surgery and as a secondary end point to compare the results with those of reoperation by conventional approach.
Material and Methods: A series of 1693 patients that underwent laparoscopic colorectal surgery was analyzed, from a prospective database (June 2000 - September 2018). Patients were divided into two groups according to the approach performed in the reoperative surgery: laparoscopy (G 1) or laparotomy (G 2). Demographic data, hospital stay, type of complication, morbidity and mortality were analyzed. Dindo-Clavien classification was used to stratify postoperative complications and only categories 3, 4 and 5 were included. Data were statistically analyzed with Student´s t test and chi-square test.
Results: A hundred six patients (6.26%) were reoperated because of AL, 85 (80%) by laparoscopy and 21 (20%) by conventional surgery. The only demographic difference between both groups was that more obese patients were included in G1 (G1: 17, 20% vs. G2: 0, p=0.02). Interval of time between surgeries was lower in G1 without statistical difference (5.18 vs. 6.23 days, p=0.22). In 84 patients (79%) abdominal lavage and loop ostomy was performed (G1: 74 vs. G2: 10, p=0.001). Anastomosis takedown was required in 8 patients (G1: 4 vs. G2: 4, p=0.02). 9 patients in G1 and 3 in G2 needed more than one reexploration (p= 0.63). Postoperative complications were similar in both groups, grades 3, 4 and 5 were included (G1: 21, 2% vs. G2: 28.6%, p= 0.34). In average hospital stay was decreased in G1 (10.7 vs. 11.6 days, p=0.66), without statistical difference.
Conclusion: Laparoscopic reintervention can be a safe treatment for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery.

INTRODUCCIÓN
La cirugía laparoscópica de patología colorrectal ha mostrado los beneficios del abordaje miniinvasivo, entre los que destacan menor íleo postoperatorio y menor dolor postoperatorio lo que se traduce en una recuperación más rápida y menor estadía hospitalaria. Las incisiones más pequeñas y la menor tasa de infecciones de herida impactan directamente en una menor tasa de complicaciones parietales.¹
Sin embargo, la tasa de complicaciones graves, como la dehiscencia anastomótica, no disminuye con la cirugía laparoscópica y se mantiene en valores alrededor del 5% independientemente del tipo de abordaje.^2-5
Las ventajas de la reoperación por vía laparoscópica inicialmente fueron descritas para otro tipo de patología, complicaciones de la cirugía biliar y bariátrica. En los últimos años se han publicado varios artículos sobre las ventajas del abordaje laparoscópico para el manejo de la dehiscencia anastomótica en patología colorrectal.^5-17
El objetivo del presente trabajo es evaluar la seguridad y factibilidad del abordaje miniinvasivo para el tratamiento de la dehiscencia anastomótica en pacientes que habían sido sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica, realizando una comparación con aquellos pacientes reoperados por vía convencional.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de una base de datos completada en forma prospectiva que incluye a todos los pacientes operados de patología colorrectal por vía laparoscópica, entre junio 2000 y septiembre 2018, en el Hospital Alemán de Buenos Aires. Se incluyeron en el presente estudio los pacientes que fueron reoperados por dehiscencia anastomótica, se excluyeron aquellos que respondieron favorablemente al tratamiento médico y/o percutáneo. Se conformaron dos grupos dependiendo la vía de abordaje de la reoperación. En el grupo 1 (G1) se incluyeron aquellos reoperados por vía laparoscópica y en el grupo 2 (G2) se incluyeron los que fueron reoperados en forma convencional. Se realizó un análisis comparativo de ambos grupos teniendo en cuenta factores demográficos, tipo de cirugía realizada, estadía hospitalaria, días entre operación y reoperación, morbilidad y mortalidad postoperatoria. Se definió obesidad como aquellos pacientes con un IMC superior a 30.  La decisión del abordaje utilizado en cada caso dependió del criterio del cirujano actuante. Los pacientes que requirieron conversión de la segunda cirugía fueron mantenidos en el grupo laparoscópico, realizando un análisis de “intención de tratar”. 
Técnica quirúrgica
En todos los casos la cirugía inicial fue laparoscópica, de patología colorrectal. Las reoperaciones fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico o los cirujanos de guardia. En el caso de reoperaciones por vía laparoscópica se utilizaron las mismas incisiones de los trocares que habían sido realizadas en la primera cirugía. El primer trocar se introdujo según técnica abierta. En todos los casos cuando se realizó una ostomía proximal debido a una dehiscencia anastomótica se colocó un drenaje ofrecido a la anastomosis, que se extrajo por contra abertura a través de un orificio de trocar. En los pacientes que fueron reoperados por vía convencional se realizó una incisión mediana. 
El análisis estadístico se realizó por medio utilizando T de student, chi cuadrado y prueba de Fischer. Se consideró p menor a 0,05 como estadísticamente significativa. 

RESULTADOS
En el período comprendido entre junio 2000 y septiembre 2018, se realizaron 1693 procedimientos laparoscópicos. Ciento sesenta y uno (9,5%) requirieron una reintervención por alguna complicación durante el primer mes del postoperatorio. Ciento seis (6,26%) fueron reoperados por presentar dehiscencia anastomótica. Ochenta y cinco (80,2%) fueron reoperados por vía laparoscópica y se incluyeron en el grupo 1 (G1). Veintiuno (20%) se incluyeron en G2. En la tabla 1 se evidencian las características demográficas de ambos grupos. La única diferencia demográfica consistió en la cantidad de pacientes obesos, con índice de masa corporal superior a 30, en G1 (17 vs. 0, p: 0,02).
En ambos grupos la cirugía inicial más frecuente era la colectomía izquierda/sigmoidectomía. En la tabla 1 se pueden objetivar el tipo de cirugía inicial en ambos grupos, sin existir diferencias estadísticamente significativas. 19 cirugías se habían convertido inicialmente, 11 fueron reoperados en forma convencional y 8 por vía laparoscópica (p: 0,005), 3 de los cuales requirieron conversión.

TABLA 1: FACTORES DEMOGRÁFICOS Y CIRUGÍAS REALIZADAS

El intervalo entre operación y reoperación fue menor en G1 (5,18 vs. 6,23 días p:0,22), si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas. Las conductas quirúrgicas de la reexploración se pueden objetivar en la tabla 2, siendo la más frecuente el lavado, drenaje y la confección de una ostomía, realizándose en el 79% de los pacientes que fueron reintervenidos. Dicha conducta fue más frecuente en G1 (74 vs 10, p: 0,001). Se requirió desmontar los cabos y confeccionar una ostomía terminal en 8 pacientes (G1: 4 vs G2: 4, p: 0,02). Nueve pacientes en G1 y 3 pacientes en G2 requirieron más de una cirugía (p: 0,63). La tasa global de conversión de G1 fue de 8,23% (7/85). 
Las complicaciones de las reexploraciones se pueden objetivar en la tabla 2. La tasa de complicaciones mayores a 3, utilizando la clasificación de Dindo y Clavien, fue del 21,2% en G1 y 28,6% en G2, sin evidenciar diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (p: 0,34). La mortalidad global de la serie fue del 6,6% y fue similar en ambos grupos (G1: 4,6% vs G2:14,2%, p: 0,99).

TABLA 2: CONDUCTA REALIZADA EN LA REINTERVENCIÓN Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

El promedio de internación hospitalaria fue menor en G1 (10,7 vs. 11,6 días, p: 0,66) si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas.
No hubo diferencias significativas en cuanto a las eventraciones postoperatorias (G1: 13% vs. G2: 19%, p: 0,47).
En el análisis multivariado los únicos valores que se mantuvieron con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos fueron la obesidad y la conducta quirúrgica (lavado, drenaje y ostomía proximal), ambos más frecuentes en G1 (tabla 3).

TABLA 3:ANÁLISIS MULTIVARIADO

DISCUSIÓN
La dehiscencia de anastomosis es la complicación más grave de la cirugía colorrectal, independientemente de la vía de abordaje la tasa ronda alrededor del 5%, pero puede elevarse en determinadas situaciones a cifras cercanas al 25%. En nuestra serie la tasa global de reoperaciones por dehiscencia es del 6,26%, valor acorde a las descriptas.^7,9,18 La importancia de esta complicación radica en que la mortalidad posterior a una dehiscencia anastomótica puede ascender el 30%, dependiendo de múltiples factores.¹⁹ Adicionalmente impacta en los resultados oncológicos, incrementando la recurrencia local con impacto directo en la sobrevida a largo plazo, período libre de enfermedad y sobrevida global.²⁰ El impacto económico tampoco es despreciable, Turrentine²¹ describió que los gastos prácticamente se duplican cuando se presenta esta complicación (U$D 16085 vs. U$D 30409, p < 0,0001).
Hace un tiempo existía cierta controversia sobre la factibilidad del abordaje laparoscópico en pacientes con peritonitis, debido al potencial riesgo de endotoxemia motivado por el aumento de la presión intraabdominal por el neumoperitoneo. Sin embargo, posteriormente se pudo probar que es segura la utilización de la cirugía miniinvasiva en pacientes con peritonitis generalizadas.^22-26
Durante los últimos años ha aumentado el número de publicaciones a nivel nacional e internacional que describen la utilidad del abordaje miniinvasivo para el manejo de complicaciones de patología colorrectal.^5-17 Si bien la mayoría son series retrospectivas parecería lógico pensar que de esta forma se mantendrían ciertos beneficios del abordaje laparoscópico. En la literatura, destaca una revisión publicada por Chang y colaboradores8 en la que se incluyen 11 series, con un total de 118 pacientes reoperados por vía laparoscópica. Los autores concluyeron que la reintervención por vía laparoscópica es segura y efectiva para el manejo de las complicaciones de cirugía colorrectal laparoscópica. En el mismo se incluye el trabajo publicado por nuestro grupo de trabajo en el año 2009,²⁷ que analiza una serie de total 510 pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica, en el cual se realizó una comparación de 17 pacientes reoperados por vía miniinvasiva con 10 reoperados en forma convencional. 
Si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mayoría de las características demográficas de ambos grupos, se vio una mayor tendencia a la reoperación por vía laparoscópica cuando la dehiscencia se presentó en pacientes obesos (IMC mayor a 30). Es conocida la ventaja del abordaje laparoscópico en pacientes obesos, permitiendo una adecuada visualización de toda la cavidad.²⁸ Por otra parte, en caso de ser operado por vía convencional sin dudas requeriría una incisión de gran tamaño debido a la contextura física del paciente. Esto podría ser el motivo de la mayor tendencia a reoperar pacientes obesos por esta vía. Los fundamentos de la reexploración laparoscópica en pacientes obesos que habían sido operados de patología colorrectal son escasos. Sin embargo, las ventajas de la reexploración por vía laparoscópica se pueden objetivar claramente en los pacientes complicados de cirugía bariátrica. 
Es importante destacar que la reoperación precoz se asocia a mejor recuperación postoperatoria.^14,18 En nuestra serie se pudo evidenciar en promedio un intervalo menor entre operación y reoperación cuando se realizó el abordaje laparoscópico, a pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas. Esto podría deberse a un menor reparo en tomar una conducta quirúrgica cuando se reinterviene por la misma vía que la inicial, debido a la utilización de las mismas incisiones. Kwak y colaboradores¹¹ demostró que existe mayor tendencia a reoperar en forma laparoscópica a aquellos pacientes que habían sido sometidos a una cirugía laparoscópica inicialmente y viceversa, para aquellos que habían sido operados por laparotomía en forma inicial. En nuestra serie hubo mayor tendencia a reoperar en forma laparotómica a aquellos pacientes que habían sido convertidos en la cirugía inicial, y cuando se lo comparó con el grupo 1 se objetivó una diferencia estadísticamente significativa.
Adicionalmente un impedimento importante para poder reoperar por vía laparoscópica es la dilatación de asas generada por un cuadro de peritonitis generalizada. Al reoperar en forma más precoz se asume que la dilatación es menor, permitiendo realizar la cirugía laparoscópica. Esto también se traduce en una tasa no despreciable de conversión en los pacientes reoperados por vía laparoscópica, cuyo principal impedimento fue que la gran distensión de asas dificultaba el abordaje. En nuestra serie la tasa de conversión de los pacientes reoperados por vía laparoscópica fue del 8,23%, lo cual podría deberse a una adecuada selección de pacientes y a una reintervención precoz. 
En nuestra serie, la táctica quirúrgica más utilizada es la confección de una ostomía proximal a la dehiscencia, habiéndose realizado en el 87% de los casos. Dicha estrategia es factible cuando no existe alteración de la vascularización de los cabos anastomosados y cuando el defecto es menor al 50%. En caso contrario se debe desmontar la anastomosis y confeccionar una ostomía terminal. La ventaja de una ostomía lateral radica principalmente en la menor complejidad del segundo tiempo. La morbilidad de una reconstrucción de una ostomía lateral es notablemente menor cuando se la compara con una reconstrucción de una ostomía terminal, por ejemplo, operación de Hartmann. Adicionalmente las tasas de ostomías definitivas son menores cuando la ostomía es lateral.¹⁸
La disminución en el promedio de la estadía hospitalaria obedece seguramente a que se mantienen ciertos beneficios del abordaje miniinvasivo cuando se reopera al paciente por vía laparoscópica, si bien no hubo diferencias estadísticamente significativas. En nuestra publicación anterior²⁷ y en las de varios autores^11,16,17 también se evidenció una menor estadía hospitalaria en los pacientes operados por vía laparoscópica. 
La tasa de mortalidad de los pacientes que presentaron dehiscencia anastomótica fue del 6,6%, sensiblemente menor a varias publicaciones. Marres y col.¹⁴ describen una serie de 127 pacientes, incluyendo pacientes con manejo conservador. Nueve de 44 pacientes que debieron ser reoperados fallecieron en el postoperatorio, una tasa del 25%. En dicha serie muchos pacientes fueron reoperados en forma convencional, lo que podría tener relación con una elevada mortalidad.  

Limitaciones
El trabajo presentado es retrospectivo, por lo tanto, existe una clara selección de pacientes dependiendo del estado general del paciente y del criterio del cirujano. Es lógico pensar que los pacientes más comprometidos sistémicamente o con un cuadro abdominal más complejo fueron reoperados en forma convencional y eso puede impactar en la evolución postoperatoria, independientemente de la vía de abordaje.