Rol de la cirugía para el tratamiento de la enfermedad de Crohn ileocecal en la era de las drogas biológicas

Nicolás Avellaneda, Mariano Vaingurt, Juan Pablo Muñoz 
Nueva Proctología. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Nicolás Avellaneda ORCID 0000-0002-6802-7125
Juan Pablo Muñoz ORCID 0000-0002-4887-1580

Nicolas Avellaneda
Mail: n.avellaneda86@gmail.com

Recibido: julio de 2020.
Aceptado: septiembre de 2020.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en general, y de la enfermedad de Crohn en particular, se han visto revolucionados desde el descubrimiento del rol que desempeña el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) en el inicio y progresión de la enfermedad.1 Luego de este hallazgo, el desarrollo de drogas destinadas a bloquear su acción ha logrado modificar radicalmente la actividad de la enfermedad.2 Tal es el caso del Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico hombre-ratón de subclase IgG1 con acción anti TNF-α. 3
El objetivo primario de estas drogas es inducir la remisión de la actividad en la enfermedad y sostenerla en el tiempo, en pacientes con afectación moderada-severa que no responden a fármacos de primera línea.4 Sabemos que hasta un 70 % de los enfermos con Crohn requerirán más de una intervención quirúrgica para el tratamiento de sus complicaciones (estenosis, fístula) a lo largo de su vida,5 por lo que el objetivo secundario radica en reducir esta alta tasa de cirugías.
La enfermedad de Crohn (EC) se presenta con afectación de la región ileocecal hasta en 2/3 de los casos.6 Cuando el patrón clínico es inflamatorio los fármacos anti-TNF representan una segunda línea de tratamiento en las siguientes situaciones:7

  1. Falta de respuesta a las drogas convencionales (Corticoides, tiopurinas).
  2. Resistencia a corticoides (paciente con enfermedad activa luego de dosis equivalentes a Prednisolona 1 mg/kg por 4 semanas).
  3. Dependencia a corticoides (paciente incapaz de reducir una dosis de Prednisolona por debajo de 10 mg/día o Budesonida 3 mg/día luego de 3 meses de tratamiento sin recaída de su enfermedad o aquel que sufre una recaída antes de los 3 meses de haber suspendido corticoideoterapia).

Independientemente del fármaco utilizado, más de 1/3 de los pacientes con enfermedad restringida a la región ileocecal requieren tratamiento quirúrgico antes de los 5 años de haber empezado con la medicación, ya sea por resistencia al tratamiento o por complicaciones de la enfermedad (estenosis o fistulas). Estos números han cambiado poco con el advenimiento de los fármacos anti-TNF.8,9
Los pacientes en los que han fracasado los fármacos de primera línea o aquellos corticoideo resistentes o dependientes, y en ausencia de complicaciones asociadas (estenosis, fístulas), son candidatos tanto a biológicos como a la resección quirúrgica del segmento afectado.
Se desarrollarán los argumentos a favor y en contra de cada alternativa.
Con respecto al Infliximab, si bien tiene un alto grado de respuestas, conlleva un costo asociado significativo. Un metaanálisis del año 2011 analizó estudios que contemplaban esta variable en hospitales de Inglaterra, concluyendo que durante la fase de inducción el costo para el sistema de salud asciende a ￡17-92 millones por año y ￡140-200 millones anuales durante el mantenimiento del tratamiento.10
Por otro lado, su uso crónico para sostener la remisión de la enfermedad tiene un impacto para el paciente. Existe un aumento de la tasa de infecciones graves, así como la incidencia tumores en piel y trastornos linfoproliferativos.11 Otras complicaciones graves que se han registrado (aunque en menor medida) son accidentes cerebro vasculares y embolias pulmonares.12
El uso sostenido de Infliximab se relaciona con pérdida de la efectividad a largo plazo, requiriendo aumento de dosis y/o acortamiento de intervalos entre infusiones. Según una revisión publicada en el American Journal of Gastroenterology, esta disminución en la efectividad se da a razón de 13 % por paciente por año.13
Cabe destacar, que el tratamiento con biológicos debe administrarse a intervalos regulares, lo cual implica un traslado a unidades hospitalarias y un correcto monitoreo y seguimiento a largo plazo. Jones et al. han estudiado el impacto directo en la calidad de vida y el estado mental de los pacientes, haciendo hincapié en aquellos que residen lejos de sus centros de salud.14
Por el contrario, los resultados de la cirugía electiva para pacientes con enfermedad de Crohn ileocecal han demostrado ser satisfactorios. Realizados por un equipo experimentado y por vía laparoscópica, se registra un alto grado de bienestar por parte de los enfermos y una mejora significativa de la calidad de vida sostenida en el tiempo, con una morbilidad baja y un rápido retorno a las actividades habituales.15-17 Hasta un 50 % de estos pacientes han demostrado permanecer asintomáticos y sin tratamiento hasta por 7 años después de la cirugía.18
El ensayo “LIRIC”, el cual involucra 29 hospitales de Holanda y el Reino Unido, incluyó pacientes con EC ileocecal con patrón clínico inflamatorio y extensión en íleon no mayor a 40 cm. Se randomizaron los enfermos con fracaso a la primera línea de tratamiento en 2 brazos, uno recibió Infliximab y el otro cirugía (resección ileocecal laparoscópica).19 Estudiaron como variable de resultado la calidad de vida de los pacientes usando 2 cuestionarios (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire y Short Form-36) y la morbilidad de ambos tratamientos. La conclusión fue que ambas alternativas válidas, no habiendo diferencias significativas para ninguno de los 2 grupos. En una segunda etapa, se estudiaron los costos asociados al tratamiento y el resultado arrojó una diferencia promedio de €8931 en gastos del sistema de salud a favor de los pacientes sometidos a cirugía durante el primer año.20
Nuestro grupo ha evaluado la calidad de vida de pacientes antes y después de ser sometidos a resección ileocecal laparoscópica basándonos en los mismos cuestionarios, contestados por los pacientes antes y 4 meses después de la cirugía. En un período de 30 meses, 20 pacientes fueron resecados a causa de complicaciones de su enfermedad (estenosis o fístula) y ante el fracaso de tratamiento médico de segunda línea. Cabe destacar que un importante número de pacientes fue intervenido con un status subóptimo debido a prolongados tratamientos conservadores. Como resultado, ambos cuestionarios reflejaron una mejoría estadísticamente significativa en la calidad de vida, con una baja morbilidad y un alto índice de satisfacción (trabajo en etapa de revisión).
En nuestra opinión, la enfermedad de Crohn ileocecal no complicada genera un contexto propicio para el tratamiento quirúrgico electivo, independientemente del advenimiento de los fármacos anti–TNF o como alternativa a los mismos. Consideramos que una resección quirúrgica temprana puede ofrecer excelentes resultados, evitando el deterioro del paciente que fracasa a distintas alternativas médicas y por consiguiente es operado tardíamente, mejorando los resultados y reduciendo los costos para el sistema de salud.
Por otro lado, creemos importante el rol de los fármacos anti–TNF en el postoperatorio con el objetivo de reducir el número de recidivas.

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