CARTAS AL EDITOR
Sr. Editor:
Coincidimos con los autores del video sobre la utilidad de la endoscopia intraoperatoria en la resección rectal laparoscó- pica y deseamos realizar algunos comentarios. La identifica- ción del margen distal de las lesiones neoplásicas del recto cuando se realizan resecciones laparoscópicas puede hacerse con el tatuaje previo con tinta china o mediante una rectos- copía, rígida o flexible, intraoperatoria. La insuflación reque- rida para las lesiones rectales es menor y no suele dificultar el desarrollo posterior de la cirugía, por lo que la endoscopía resulta el método ideal de localización de los adenomas rec- tales difíciles de palpar por su consistencia blanda o los car- cinomas pequeños que no tienen compromiso de la serosa. El tatuaje también es un método útil y para disminuir el ries- go de diseminación intestinal y/o peritoneal de la tinta china ha sido descrita a principios de los 2000 la técnica en dos pa- sos, en la cual primero se inyecta solución salina para elevar la submucosa y luego el colorante.1,2
Los autores utilizaron la endoscopía en 3 pacientes con neo- plasias rectales.
En el Caso 1, había 2 neoplasias sincrónicas, un adenocarci- noma invasor a 10 cm del margen anal y un pólipo sésil más distal, a 7 cm (adenoma velloso con displasia de alto grado por biopsia, no pasible de resección endoscópica). Optaron por una resección anterior baja, que incluyó ambas lesiones, con 1 cm de margen distal. La anatomía patológica definitiva informó un adenocarcinoma de recto alto pT4 N2 y un ade- noma velloso con displasia de alto grado (pTis). En este caso, donde se descartó la resección quirúrgica previa de la lesión más distal para realizar el estudio histopatológico de la pie- za completa, hubiera sido útil una ecografía endorrectal para conocer en el preoperatorio si se trataba de un adenoma o un carcinoma T1 o mayor, en cuyo caso el margen distal debería haber sido de 5 cm con resección del mesorrecto correspon- diente (resección parcial del mesorrecto) y no de solo 1 cm guiándose por el resultado de la biopsia preoperatoria que
suele ser inexacta, independientemente de que la histopatolo- gía definitiva informó una lesión benigna. Por otra parte, ya el carcinoma invasor T4N2 requería un margen de 5 cm, que en este caso pareciera haber sido menor.
El Caso 2 se trata de un adenoma velloso con displasia de bajo grado que ocupa ¾ de la circunferencia a 10 cm del margen anal. Aquí se realizó la estadificación preoperatoria: T2N0M0. La lesión no era palpable por lo que se localizó su límite distal mediante endoscopía intraoperatoria. La estadi- ficación final (pT1N0) explica que la lesión no fuera palpable, como podría haber sido de tratarse de un tumor con invasión de la muscular propia del recto.
Con respecto al Caso 3, la marcación previa con tinta china no fue útil porque estaba ampliamente difundida. No obstan- te, es previsible que la lesión fuera fácilmente identificable ya que correspondía a un tumor pT4, lo que implica compromi- so de la serosa del rectosigma, con lo que podría haberse re- secado con margen distal suficiente sin que fuera imprescin- dible la endoscopía intraoperatoria, que de cualquier manera siempre es conveniente realizar, incluso luego de la resección para el control de la anastomosis.
Finalmente, se considera de buena práctica que el cirujano realice personalmente en el preoperatorio una endoscopía preferentemente rígida para conocer más precisamente la lo- calización del margen distal de antemano.
Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0000-0001-5240-9068 rpastore@intramed.net
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