DOI: https://doi.org/10.46768/racp.v35i3.317


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EDITORIAL

Adecuado margen distal de resección en la cirugía del cáncer del recto


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Heald et al.1,2 popularizaron el concepto de resección total del mesorrecto (RTM) como tratamiento quirúrgico curati- vo para el cáncer rectal. La recomendación se apoya en sus hallazgos de una posible diseminación tumoral distal en el mesorrecto más extendida (hasta 5 cm) que la que ocurre en la pared rectal (diseminación intramural), la que rara vez su- pera 1 cm y solo se presenta en aproximadamente el 5% de las muestras de RTM.3-5

El margen de resección distal se define como la distancia des- de el punto más bajo de diseminación del cáncer (intramural o mesorrectal) a la línea de sección distal de la pieza quirúr- gica. Este margen es de gran importancia para decidir si es factible realizar una cirugía conservadora del esfínter. En la era pre-RTM era obligatorio un margen distal de al menos 5 cm. Con la cirugía de RTM la regla de los 5 cm fue aban- donada y se considera que un margen de al menos 2 cm es oncológicamente suficiente en los pacientes con RTM que no reciben quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante.6 Nuevos estudios demostraron que un margen de resección distal ≤ 1 cm es adecuado para lograr excelentes resultados oncoló- gicos, en términos de recurrencia local y sobrevida a 5 años entre los pacientes con un margen de resección distal de ≤ 1 cm y aquellos con un margen > 1 cm después de RTM y QRT preoperatoria.7,8 Debe tenerse en cuenta que en estos casos no queda mesorrecto residual in situ.

Sin embargo, la extirpación de todo el mesorrecto no es ne-

cesaria para el cáncer del recto superior, que puede tratarse adecuadamente desde el punto de vista oncológico mediante una resección parcial del mesorrecto (RPM), con un margen de 5 cm distal al borde inferior del tumor.9-11 La RPM es un procedimiento menos complejo asociado a menor morbili- dad y mejores resultados funcionales a corto y largo plazo.12 Es importante tener un margen de resección distal adecuado tanto de pared rectal como de mesorrecto, debido a la posi- ble presencia de diseminación mesorrectal distal (DMD) que puede presentarse como ganglios linfáticos metastásicos, in- vasión linfovascular o perineural, o depósitos tumorales.

Es necesario conocer la prevalencia y extensión de la dise- minación mesorrectal distal (DMD) para definir un margen de resección distal oncológicamente seguro, en cuyo caso es

preferible preservar la mayor cantidad posible del recto y su meso para obtener mejores resultados funcionales.13,14 Debe tenerse presente que la mayoría de los estudios analizan pie- zas de resección fijadas, por lo que la DMD podría ser poten- cialmente más alta que la informada en la literatura, dado que la longitud del margen de resección distal puede reducirse hasta en un 30% después de la fijación.15

Actualmente, aún no existe consenso sobre cuándo realizar una RTM formal hasta el músculo puborrectal, o una RPM dejando un muñón rectal de mayor longitud con su meso- rrecto y aún con un margen distal adecuado. Las guías de la NCCN16 proponen un margen de resección distal del meso- rrecto de 4-5 cm y las de ESMO17 de 5 cm para los tumores del recto alto. En el cáncer rectal bajo puede haber solo 1 o 2 cm de mesorrecto distal al tumor, por lo tanto, la DMD no puede extenderse más allá de los 2 cm por definición.

Adaptar el margen distal al estadio tumoral y el tratamiento

neoadyuvante tiene el potencial de aumentar los márgenes mesorrectales distales libres de tumor y mejorar potencial- mente los resultados funcionales. Se ha demostrado que la QRT neoadyuvante disminuye la cantidad de ganglios linfá- ticos positivos disponibles para la evaluación patológica.18,19 Un estudio holandés mostró que en pacientes con ganglios positivos y un margen distal ≤ 2 cm la RTM con radioterapia se asoció con tasas de recurrencia más bajas que la RTM sin radioterapia, sugiriendo que para los pacientes con ganglios negativos, la RTM con un margen distal de 1 cm es suficiente y para los pacientes con ganglios positivos se requiere la RTM con un margen de más de 2 cm.20

Para aportar datos que ayuden a lograr un consenso sobre el margen de resección distal en los pacientes con cáncer rectal sometidos a una RPM, Grutter et al.21 realizaron una revisión sistemática con el objetivo de estudiar la presencia y diseminación distal de células tumorales en el mesorrecto. Sobre 22 estudios con un total de 1921 pacientes, se informó la presencia de DMD en 207 (10,8%) (1,2% en el grupo con QRT neoadyuvante y 12,8% en el grupo sin QRT). En sólo 84 (40,6%) pacientes se informó la mayor distancia de DMD en relación con el tumor, que fue en promedio de 20,2 mm. El DMD máximo fue de 50 mm, aunque en menos del 1%.


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El DMD aumentó con un estadio T más alto. En el análisis de subgrupos, para T3, la distancia media de DMD fue de 18,8 mm (rango 8-40 mm) y para T4 de 27,2 mm (rango 10-40 mm). Los márgenes distales de resección de 4 cm y 3 cm darían como re- sultado un 10% y un 32% de tumor residual, respectivamente. En resumen, este estudio de revisión muestra que la DMD pue- de ocurrir en una proporción de pacientes (11%) más allá de los 2 cm y llegar a los 4 cm en los T3 y T4, por lo que los autores concluyen que la RPM es un procedimiento seguro en aquellos en los que se puede obtener un margen de 5 cm para los tumo- res T3 y T4. Esto indica que se debe realizar una RTM para los tumores ubicados hasta 5 cm proximales a la parte más distal del mesorrecto, medido en la resonancia magnética preoperatoria. Además, implica que no todos los pacientes con cáncer rectal deben ser tratados con una RTM formal.

En los pacientes con enfermedad no localmente avanzada (T1-T3a), el riesgo de DMD puede ser menor y por lo tanto podría ser aceptable un menor margen distal de seguridad oncológica en pos de un mejor resultado funcional. Aunque la mayor seguridad para cualquier estadio tumoral parece ser continuar con un margen distal de 5 cm siempre que sea posible según la localización tumoral. Y reservar un margen de resección menor, siempre acompañado de la resección de todo el mesorrecto, para los tumores del recto bajo.

Es importante destacar que los datos de la literatura no son lo suficientemente sólidos como para permitir conclusiones firmes ya que la DMD suele estar mal informada. Se aconse- ja realizar en el preoperatorio una evaluación detallada de la anatomía del mesorrecto distal en la resonancia magnética y discutir con el paciente el balance entre la seguridad oncoló- gica y el resultado funcional, para guiar la decisión sobre el nivel de transección mesorrectal.21

Rita L.O. Pastore

Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina https://orcid.org/0000-0001-5240-9068 rpastore@intramed.net


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ADECUADO MARGEN DISTAL DE RESECCIÓN EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DEL RECTO | 6

Rita L.O. Pastore