SACP_REV SEP_03_2024_09_Neuromodulacion sacra posterior

Rocío M.Garcia1, Fiorela Hanndorf1, Fabián E. González1, Mariano Laporte2

Servicio de Cirugía General, Hospital General de Agudos Parmenio Piñero. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

1 Residente de Cirugía General

2 Médico de Staff de la Sección Coloproctología y Cirugía General.

Neuromodulación sacra posterior a esfinteroplastia y reconstrucción perineal en una paciente con incontinencia fecal severa.

RESUMEN

Las hernias internas constituyen la tercer causa de abdomen agudo. Tan solo el 8% de ellas corresponden a hernias del hiato de Winslow. Cuando se pre- sentan como obstrucciones intestinales agudas su mortalidad puede ascender hasta el 49%. Se presenta el caso de una mujer de 63 años sin antecedentes de cirugía abdominal, con dolor de 48 hs de evolución de instauración aguda, asociado a falta de eliminación de gases y vómitos. En la tomografía computada de alta resolución se visualizan mesos arremolinados a nivel subhepático y el ciego, colon ascendente y transverso ocupando la transcavidad de los epiplo- nes, desplazando el estómago hacia el espacio subfrénico izquierdo. Con la sospecha de hernia del hiato de Winslow, se realiza laparoscopía exploradora convertida a laparotomía. Se realiza reducción del contenido a cavidad y, debido a signos de sufrimiento, se decide hemicolectomía derecha e ileo-transverso anastomosis. Se ocluye el hiato de Winslow con epiplón. Existe limitada evidencia publicada sobre esta patología, por lo que es el objetivo de este trabajo colaborar en la divulgación de una causa infrecuente de abdomen agudo.

INTRODUCCIÓN

La neuromodulación sacra (NMS) es una técnica que utiliza la estimulación eléctrica de diversas vías neurológicas sacras para lograr una respuesta inmediata o modificar un patrón de transmisión eléctrico existente (neuromodulación). Es una terapia quirúrgica mínimamente invasiva, que permite la realización de una prueba terapéutica (fase temporal) para definir los pacientes candidatos a recibir el tratamiento defi- nitivo (implante neuromodulador definitivo).1

En sus comienzos se trataba de una terapia destinada exclu- sivamente a los pacientes con incontinencia fecal grave, con integridad de la conducción nerviosa del pudendo y del esfín- ter externo. Actualmente, se han ampliado sus indicaciones, pudiendo utilizarse en grandes defectos esfinterianos.2

Se presenta el caso de una paciente de 60 años de edad con incontinencia anal de larga evolución por lesión obstétrica del esfínter y defecto del tabique rectovaginal sometida a una NMS por deterioro funcional de un reparo previo del esfínter.

CASO

Paciente femenina de 60 años de edad con incontinencia fe- cal de larga data, con escurrimiento de materia fecal sólida ocasionalmente asociada a urgencia evacuatoria. Escala de

Wexner 18/20. Presentaba antecedente de desgarro rectova- ginal en contexto de parto vaginal hacía 30 años. Al examen físico se evidenciaba ausencia del tabique rectovaginal.

La ecografía endorrectal informaba afinamiento de ambos es- fínteres a predominio de esfínter anal interno en todo el canal anal y lesión esfinteriana con ángulo máximo de 150°. La ma- nometría anorrectal evidenciaba hipotonía esfinteriana severa. Se decidió realizar una esfinteroplastia, con plicatura de los músculos elevadores y colgajo de avance (Fig. 1).

Figura 1. Reparo quirúrgico diferido de lesión obstétrica con defecto del ta- bique rectovaginal. A. Marcación de los colgajos de avance. B. Colgajos su- turados luego de la esfinteroplastia y reconstrucción del tabique rectovaginal.

Garcia Rocío Mariel: https://orcid.org/0009-0002-1188-8298, Hanndorf Fiorela: https://orcid.org/0009-0001-3143-0009, Gonzalez Fabian Enrique: https://orcid.org/0009-0001-1831-461X, Mariano Laporte: https://orcid.org/0000-0002-6395-4325

Como intercurrencia, la paciente presentó una dehiscencia parcial de la herida e infección de sitio quirúrgico, por lo que completó tratamiento antibiótico, curando la herida por segunda intención. En los controles postoperatorios se evi- denció buena recuperación tanto funcional como anatómica. Sin embargo, a los 24 meses presentó empeoramiento de su incontinencia.

Una nueva manometría anorrectal evidenció presión de re- poso y de contracción voluntaria por debajo de valores nor- males, con mejoría funcional del esfínter externo en compa- ración con el estudio previo (escala de Wexner 12/20). Ade- más, presentaba disinergia de pujo, e hipersensorialidad.

Se decidió realizar NMS. Se colocó neuroestimulador tran- sitorio bajo anestesia local y sedación. Paciente en decúbito prono, con exposición sacra y de la región distal de los miem- bros inferiores. Se identificaron reparos óseos sacros y, luego, bajo visión radioscópica, se estimularon las raíces nerviosas S2, S3 y S4 de manera intermitente buscando la mejor res- puesta de contracción. En ese sitio, se colocó el electrodo jun- to con una extensión percutánea conectada al generador de impulsos externo con un seteo de 7 voltios y una frecuencia de 10 pulsos por minuto. Se obtuvo buena respuesta objetiva- da mediante el diario de incontinencia, con una reducción de más del 50% de los episodios de incontinencia. A los 14 días, se colocó el neuromodulador definitivo (Fig. 2). La paciente evolucionó con mejoría sintomática, sin complicaciones. La escala de Wexner actual es de 3/20.

Figura 2. Visión radioscópica del electrodo tetrapolar.

DISCUSIÓN

Durante los últimos años, el tratamiento de elección de la in- continencia fecal asociada a un defecto esfinteriano ha sido la esfinteroplastia anal. En los pacientes sin alteración anatómica del esfínter o con fracaso del tratamiento quirúrgico reparador, se ha utilizado la NMS como nueva alternativa de tratamiento. Actualmente, la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) recomienda la NMS como primera línea de tratamiento para los pacientes incontinentes con o sin defec- tos del esfínter.3 Se puede considerar la esfinteroplastia en los pacientes con un defecto en el esfínter anal externo, pero los resultados clínicos a menudo se deterioran con el tiempo.

La NMS puede mejorar la actividad muscular esfinteriana y la presión de reposo. Su mecanismo de acción es complejo e involucra la modulación de reflejos sacros que generan efec- tos sobre la contractilidad rectal, así como también la sensi- bilidad y la distensibilidad del recto.4

La técnica consta de dos etapas: una fase temporal, en la que se localiza una de las raíces sacras S2, S3 o S4 y se estimula durante un período variable de 5 días a 2 semanas mediante un estimulador externo y una fase definitiva en la cual se co- loca el marcapaso permanente neuroestimulador.

Sólo se pasa de una fase a la otra si se objetiva mediante el diario una reducción mayor del 50% de los episodios de in- continencia.5

Los estudios publicados muestran que un alto porcentaje de los pacientes que se benefician con la NMS temporal van a obtener el mismo beneficio en la fase permanente. Por tanto, la toma de conducta de acuerdo a los resultados obtenidos en la primera fase tiene una alta fiabilidad para predecir buenos resultados a largo plazo.6

La evaluación preoperatoria debe incluir al menos una ma- nometría anorrectal, la ecografía anal y el registro de los dia- rios de continencia.

Las complicaciones que pueden existir incluyen el desplaza- miento de los electrodos, la infección superficial y la ruptura del sistema. Sin embargo, el uso del electrodo de autoanclaje disminuye la posibilidad del desplazamiento y la ruptura.

En la fase permanente, las complicaciones más frecuentes son la dehiscencia e infección de la herida operatoria, el des- plazamiento del electrodo y el dolor persistente, que puede obligar al retiro del neuromodulador.7

CONCLUSIÓN

Amplia evidencia en la literatura actual avala que la neuromo- dulación sacra puede considerarse una opción quirúrgica de primera línea para pacientes incontinentes con o sin defectos del esfínter. En múltiples estudios se han obtenido mejoras en las escalas de severidad y calidad de vida con esta técnica.