Colgajo de Dufourmentel en enfermedad pilonidal. Serie de casos y revisión bibliográfica.

Dufourmentel flap in pilonidal disease. Case series and literature review.

Ignacio F. Ramallo^a  ORCID: 0000-0001-5139-3586

Eliomar Aguilar^b ORCID 0000-0001-6034-8664

Dayana Naranjo^b ORCID 0000-0003-0544-4607

^a Sector de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Hospital Naval Puerto Belgrano, Punta Alta, Buenos Aires.

^b Residente Servicio de Cirugía General, Hospital Naval Puerto Belgrano, Punta Alta, Buenos Aires

Correspondencia: e-mail: ramalloignaciof@gmail.com

Resumen:

Introducción: La enfermedad pilonidal, es una patología que afecta la región sacrococcígea producida por ingreso de vello en el tejido celular subcutáneo. Existen diferentes técnicas quirúrgicas, entre las cuales destacan el cierre del defecto por fuera de la línea media, siendo una de ellas la utilización de colgajos dermocutáneos. El objetivo es analizar una serie de pacientes, el tratamiento empleado y actualización bibliográfica.

Diseño: Se analizó una base de datos retrospectiva de 40 pacientes operados por quiste sacrococcígeo, entre enero de 2020 a enero de 2021 del Hospital Naval Puerto Belgrano, Se extrajeron 10 pacientes a quienes se les realizó resección radical con cierre primario por fuera de línea media con colgajo de Dufourmentel

Material y métodos:  Fueron evaluados índice de masa corporal (IMC) preoperatorio, estadía hospitalaria, dolor postoperatorio, dehiscencia, necrosis del colgajo, infección de sitio quirúrgico y el retorno a actividades laborales.

Resultados: Correspondieron al sexo masculino 8 y 2 de sexo femenino con edades entre 16 y 27 años (21.5); 1 recidivado en 2 oportunidades, 1 recidivado en 1 oportunidad, 7 casos con tratamiento previo de drenaje más antibioticoterapia, 1 asociado a fistula perianal. Tiempo operatorio promedio 55 minutos. Estadía hospitalaria media 1 día, en todos los casos se dejó drenaje por contra abertura retirándose entre el 4 y 7° día postoperatorio, presentando 30% de complicaciones postoperatorias dehiscencia, necrosis del borde superior del colgajo, granuloma e infección de sitio quirúrgico, retomando las tareas laborales entre los 17 y 30 días pop, reportando mínimo dolor. Sin recurrencias durante seguimiento a 12 meses.

Conclusión: En nuestra serie se demuestra la versatilidad del colgajo dermocutáneo de Dufourmentel como técnica reconstructiva para cierre primario del defecto por fuera de línea media.

Palabras claves: Quiste sacrococcígeo, sinus pilonidal, colgajo de Dufourmentel, Limberg modificado.

Abstract:

Introduction: Pilonidal disease is a pathology that affects the sacrococcygeal region produced by the entry of hair into the subcutaneous tissue. There are different surgical techniques, among which the closure of the defect outside the midline stands out, one of which is the use of dermocutaneous flaps. The objective is to analyze a series of patients, the treatment used and bibliographic update.

Design: Based on a retrospective database of 40 patients operated on for a sacrococcygeal cyst, between January 2020 and January 2021 at Hospital Naval Puerto Belgrano, 10 patients who underwent radical resection with offline primary closure were extracted. median with Dufourmentel flap.

Methods: Preoperative body mass index (BMI), hospital stay, postoperative pain, dehiscence, flap necrosis, surgical site infection, and return to work activities were evaluated.

Results: 8 corresponded to the male sex and 2 females with ages between 16 and 27 years (21.5); 1 recurred on 2 occasions, 1 recurred on 1 opportunity, 7 cases with prior drainage treatment plus antibiotic therapy, 1 associated with perianal fistula. Average operating time 55 minutes. Mean hospital stay 1 day, in all cases a counter-opening drainage was left, withdrawn between the 4th and 7th postoperative day, presenting 30% of postoperative complications of dehiscence, necrosis of the upper edge of the flap, granuloma and surgical site infection, resuming the work tasks between 17 and 30 days pop, reporting minimal pain. No recurrences during 12-month follow-up.

Conclusion: In this series, the versatility of the Dufourmentel dermocutaneous flap as a reconstructive technique for primary closure of the defect outside the midline is demonstrated.

Key words: Sacrococcygeal cyst, pilonidal sinus, flap of Dufourmentel, modified Limberg.

Introducción:

La enfermedad del seno pilonidal es una afección cutánea frecuente pudiendo ser aguda o crónica, localizada en la región sacrococcígea. La primera presentación se lo atribuye a Mayo en el 1833 ^(1-2).

Presenta una prevalencia de 26/100000 habitantes con una relación hombre/mujer de 2,2/1 afectando mayormente a adultos jóvenes ⁽¹⁾. 

Los factores predisponentes más relevantes de la enfermedad son obesidad, hirsutismo y profundidad de la hendidura interglútea.

Fisiopatológicamente se caracteriza por el ingreso de vello en el tejido celular subcutáneo, favorecido por microtraumatismos sobre dicha zona, generando un pseudoquiste de tejido de granulación con pelos sin bulbo en su interior ^(3-4).

El tratamiento quirúrgico se prefiere sobre el conservador. Entre las técnicas quirúrgicas se encuentran técnicas no resectivas, en donde se destecha la lesión y cicatriza por segunda intención, hasta la resección total de la misma con o sin cierre del defecto. Sabiendo que ninguna de las técnicas elimina el riesgo de recurrencia.

La utilización de colgajos dermocutáneos es una opción ampliamente descripta para el cierre primario por fuera de línea media en grandes defectos siendo la técnica de Limberg y su variante de Dufourmentel (imagen1) las más utilizadas ^(1;3-6).

Diseño

Se analizó una base de datos retrospectiva de 40 pacientes operados por quiste sacrococcígeo, entre enero de 2020 a enero de 2021 del Hospital Naval Puerto Belgrano, Se extrajeron 10 pacientes a quienes se les realizó resección radical con cierre primario por fuera de línea media con colgajo de Dufourmentel.

Material y método

Todos los pacientes requirieron anestesia raquídea, posición de navaja sevillana con realce en región pélvica. Marcación del segmento a resecar y colgajo de Dufourmentel (imagen 2,3). Los glúteos se separan con cinta adhesiva y el ano se excluye con campos quirúrgicos. Se limpia, desinfecta y rasura la zona a resecar. Resección radical de lesión hasta fascia presacra (imagen 4). Se talla colgajo de celular subcutáneo hasta aponeurosis del glúteo mayor realizando estricta hemostasia. Se cortan cintas adhesivas de glúteo. Reconstrucción del defecto mediante los 2 flaps (imagen 5). Drenaje tipo Jackson-Pratt al lecho quirúrgico por contra abertura (imagen 6) Cierre del defecto por planos (imagen 7).

En el postoperatorio se indicó la deambulación lo más pronto posible y no se le prohibió ningún movimiento. Alta hospitalaria a las 24-48hs pop con drenaje. Seguimiento a los 5 – 10 y 15 días removiendo en este ultimo los puntos de sutura. A mediano y largo plazo control al mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses y luego anualmente.

El dolor postoperatorio fue evaluado con una escala lineal visual, donde 0 fue no dolor y 10 el peor dolor (primeros 7 días pop), y el consumo de analgésico (diclofenac 50mg + paracetamol 300mg).

Las complicaciones registradas según la clasificación de Dindo et al.

Resultados

Fueron extraídos los datos de 10 de los 40 pacientes tratados por quiste pilonidal, 8 hombres, 2 mujeres. Con un rango de edad entre 16 a 27 (21,5) años, IMC de 22 a 34.2 kg/m2 (28,1), 1 con 2 episodios de recidivas (Karydakis y McFee), 1 con 1 episodio de recidiva (McFee), 3 casos con antecedente de absceso del seno pilonidal, los cuales requirieron tratamiento previo con drenaje y antibioticoterapia y 5 solamente presentaron molestias y secreciones en región sacra.

El tiempo quirúrgico medio fue de 64.1 minutos. El dolor postoperatorio fue leve (escala del dolor 2), retirándose el drenaje en promedio a los 5.6 días pop, retomando las actividades habituales a los 21.1 días.

Se presentó al seguimiento, una dehiscencia de un 5% del borde superior, un granuloma que no requirieron tratamiento quirúrgico, una necrosis del borde superior del colgajo miocutáneo (imagen 8) el cual requirió resección y desbridamiento con posterior dehiscencia del 50% del colgajo requiriendo cierre por segunda intención (imagen 9) y una infección de sitio quirúrgico. Representando el 30% de complicaciones en los pacientes tratados.

Discusión:

Se trata de una patología benigna, en la cual según Karydakis son 3 los factores que contribuyen a la aparición de la enfermedad, 1) la presencia de cabello suelto 2) una fuerza externa que provoca la inserción del cabello en el tejido subcutáneo (microtraumatismos) y 3) la “vulnerabilidad” de la piel producida por la maceración y la profundidad de la hendidura natal. ⁽⁷⁾

Se presenta mayormente en pacientes jóvenes por lo cual los gastos económicos generados por la patología y su tratamiento cobran mayor relevancia. ⁽⁶⁾

En la actualidad no existe consenso sobre la alternativa quirúrgica ideal y aplicable en todos los casos. Se han informado diferentes tasas de recurrencia y complicaciones variando según la técnica quirúrgica utilizada.

Sin embargo, la escisión del quiste pilonidal y cierre primario por fuera de la línea media es recomendado por obtenerse mayores beneficios en comparación a las técnicas resectivas con cierre primario sobre la línea media. La técnica de colgajo romboidal por fuera de la línea media demostró presentar un periodo de cicatrización más corto (diferencia media: 5,4 días, intervalo de confianza del 95%, 2,3 a 8,5 días), tasa de recurrencia más baja de 1,4% (10,3% en cierres primarios sobre la línea media), menor tasa de infección postoperatoria de 6,3% (10,4% correspondiente a cierre sobre la línea media) y menor tiempo de inicio de actividades laborales. ^(5-8)

En nuestra experiencia los pacientes que fueron tratados en nuestro servicio con Técnica de colgajo de Dufourmentel presentaron una tasa de recurrencia del 2,5%, con menor tasa de infección postoperatoria del 2,5% en comparación con técnicas de cierres primarios sobre línea media, un periodo de cicatrización aproximado de 5,6 días correspondiente con el retiro del drenaje, egreso hospitalario temprano a las 24 horas postoperatorias y una media de retorno del inicio de actividades habituales de 21 días.

Entre las técnicas de colgajos dermocutáneos, específicamente la variante de Limberg modificado, Dufourmentel, tienen como ventaja mejores resultados debido a que presenta mejor grado de rotación aumentando la irrigación del sitio reconstruido, permitiendo de esta forma reducir el riesgo a isquemia ⁽⁹⁾. Como desventaja, cabe destacar la desfiguración estética y el mayor tiempo quirúrgico, sin embargo, debido a la localización poco visible de la cicatriz este inconveniente cosmético es superable. ⁽¹⁰⁾

Por lo mencionado, concluimos que los colgajos dermocutáneos para cierres de defectos por fuera de la línea media, como el utilizado en los casos clínicos presentados, son ampliamente aceptados y a pesar de sus desventajas constituyen una de las técnicas quirúrgicas a elegir y que todo cirujano debería conocer. ^(1-5)  

Imagen 1: Grafico colgajo Dufourmentel

Imagen 2: Marcación del segmento a resecar y colgajo de Dufourmentel

Imagen 3: Marcación del segmento a resecar

Imagen 4: Resección radical hasta fascia presacra

Imagen 5: Reconstrucción del defecto mediante movilización de flaps

Imagen 6: Colocación del drenaje

Imagen 7: Cierre por planos y drenaje contra abertura

Imagen 8: Necrosis de borde superior del colgajo miocutáneo 

Imagen 9: Deshicencia en 2/3 de herida quirúrgica

Bibliografía

1- Lieto E, Castellano P, Pinto M, Zamboli A, Pignatelli C, Galizia G. Dufourmentel rhomboid flap in the radical treatment of primary and recurrent sacrococcygeal pilonidal disease. Dis Colon Rectum. 2010 Jul;53(7):1061-8. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181defd25. PMID: 20551760.

2- Mayo OH. Observations on injuries and diseases of the rectum. London: Burgess and Hill; 1833. p. 45-6.

3- Søndenaa K, Anderson E, Soreide JA. Morbidity and short term results in a randomised controlled trial of open compared to closed treatment of chronic pilonidal sinus. Eur J Surg 1992;158(6–7):351–355

4- Doll D, Matevossian E, Wietelmann K, Evers T, Kriner M, Petersen S. Family history of pilonidal sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate. Dis Colon Rectum 2009;52(9):1610–1615

5- McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Apr 19;336(7649):868-71. doi: 10.1136/bmj.39517.808160.BE. Epub 2008 Apr 7. PMID: 18390914; PMCID: PMC2323096.

6- Rashidian N, Vahedian-Ardakani J, Baghai-Wadji M, Keramati MR, Saraee A, Ansari K, Adman AA. How to repair the surgical defect after excision of sacrococcygeal pilonidal sinus: a dilemma. J Wound Care. 2014 Dec;23(12):630-3. doi: 10.12968/jowc.2014.23.12.630. PMID: 25492279.

7- Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg. 1992 May;62(5):385-9. doi: 10.1111/j.1445-2197.1992.tb07208.x. PMID: 1575660.

8- Brasel KJ, Gottesman L, Vasilevsky CA; Members of the Evidence-Based Reviews in Surgery Group. Meta-analysis comparing healing by primary closure and open healing after surgery for pilonidal sinus. J Am Coll Surg. 2010 Sep;211(3):431-4. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.06.014. PMID: 20800201.

9- P. López Fernández, L. Carrión Álvarez, M. Hernández García, J.A. Martínez-Piñeiro Muñoz, B. Martínez Torres, J.M. Rodríguez Vitoria, Á. Serrano del Moral y F. Pereira Pérez.  Colgajo de Dufourmentel como técnica de cierre en sinus pilonidal multi-recidivado. a propósito de dos casos. Rev. Cir. Esp. 2014;92(Espec Congr):693.

10- Melina Colman, Rocio Perez Dominguez, Sergio Schlain.Resective Treatment with Primary Closure Using a Dufourmentel Flap in Sacrococcygeal Pilonidal Disease.Rev.Argent.coloproct,2021.Vol.32,:pp.26-21.N°.DOI:10.46768/racp.v32i01.15