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ARTÍCULO ORIGINALREV ARGENT COLOPROCT | 2024 | VOL. 35, N° 2: 5-11
DOI: https://doi.org/10.46768/racp.v35i2.266
RESUMEN
Introducción: El tratamiento estándar del cáncer de recto es la escisión del mesorrecto y neoadyuvancia en el Estadio II y III. Sin embargo, tiene
como consecuencia secuelas funcionales indeseables. En tumores T1 y T2 sin compromiso ganglionar hay estudios que muestran que es posible
un tratamiento con conservación del órgano, con resultados similares al tratamiento radical. El objetivo de este estudio es presentar los resultados
de una serie de pacientes tratados mediante resección local en el Estadio I.
Material y métodos: Presentación de 13 pacientes tratados por cáncer de recto mediante resección local entre 2012 y 2021.
Resultados: 7 pacientes fueron mujeres. La media edad fue 63,1 años. La altura media de las lesiones fue de 4,07 (rango 2-8) cm desde el borde
anal. Las ubicaciones fueron: posterior 6, anterior 4, anterolateral 2 y posterolateral 1. Tres pacientes con tumores T2 recibieron tratamiento neo-
adyuvante, y el informe histopatológico post resección local fue ypT1 en 2 y de respuesta patológica completa en 1. En los 10 pacientes restantes
el resultado histopatológico fue T2: 3 , T1 sm1: 3 y T1 sm3: 4. La invasión linfovascular fue negativa en 8 pacientes. Se produjeron complicaciones
en 2 (15,4%) pacientes. Dos pacientes fueron reintervenidos, uno por márgenes insucientes y otro por características histológicas adversas.
Con un seguimiento medio de 54,5 (rango 12-120) meses, 12 pacientes están libres de recurrencia local y a distancia. Un paciente falleció a los
8 meses por carcinomatosis.
Conclusión: Las estrategias actualmente empleadas en tratamiento conservador del cáncer de recto son prometedoras, por lo que se debe
ofrecer a los pacientes en el entorno de un ensayo clínico con registro riguroso y seguro. La calidad de la evidencia hasta la fecha es insuciente
para reemplazar el actual tratamiento estándar.
Palabras clave: Microcirugía endoscópica transanal, cirugía endoscópica transanal, TAMIS, cirugía mínimamente invasiva transanal, cáncer de
recto Estadio I.
ABSTRACT
Introduction: The standard treatment for rectal cancer is total mesorectal excision and neoadjuvant treatment in Stage II and III. However, it results
in undesirable functional consequences. In T1 and T2 tumors without lymph node involvement, studies have demonstrated that organ-preserving
treatment is possible, with similar outcome to radical treatment.
Aim: To present the results of a series of Stage I rectal cancer patients treated by local excision (LE).
Material and methods: Thirteen Stage I rectal cancer patients treated with LE between 2012 and 2021.
Results: Gender: 7 women, mean age: 63.1 years. Mean height of the lesions was 4.07 (range 2-8) cm from the anal verge. Posterior 6, anterior
4, anterolateral 2 and posterolateral 1. Three patients with T2 tumors received neoadjuvant treatment, and the histopathological report after LE
was ypT1 in 2 and complete pathological response in 1. In the remaining 10 patients, histopathology result was T2: 3, T1 sm1: 3 and T1 sm3: 4.
Lymphovascular invasion was negative in 8 patients. Complications occurred in 2 (15.4%) patients. Two patients were re-operated, one due to
insufcient margins and another due to adverse histological features. With a mean follow-up of 54.5 (range 12-120) months, 12 patients are free of
local and distant recurrence. One patient died at 8 months due to carcinomatosis.
Conclusion: The strategies currently used in the conservative treatment of rectal cancer are promising, so they should be offered to patients in
the setting of a clinical trial with rigorous and safe registration. The quality of evidence to date is insufcient to replace the current standard of care.
Key words: transanal endoscopic microsurgery, TAMIS, transanal minimally invasive surgery, stage I rectal cancer
Los autores declaran ausencia de conictos de interés. Angel A. Minetti: amminetti51@gmail.com
Recibido: 15/6/2023. Aceptado: 18/9/2023.
Angel M. Minetti: https://orcid.org/0000-0003-1235-6904, Ignacio Pitaco: https://orcid.org/0000-0002-8450-0488, Juan Pablo Santilli: https://orcid.org/0000-0001-8165-2171,
Ignacio Ramallo: https://orcid.org/0000-0001-5139-3586, Facundo Carrasco: https://orcid.org/0000-0002-4193-9562
Controversias en la resección local del cáncer de recto
Estadio I
Ángel M. Minetti
1
, Ignacio Pitaco
2
, Juan Pablo Santilli
3
, Ignacio Ramallo
4
, Facundo Carrasco
5
1
Encargado del Sector de Coloproctología, Servicio de Cirugía; Sanatorio Trinidad de Quilmes. Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, UBA.
2
Médico de planta Servicio de Cirugía Sanatorio Trinidad de Quilmes. Especialista Universitario en Coloproctología.
3
Medico patólogo Sanatorio Trinidad de Quilmes.
4
Médico de planta, Servicio de Cirugía; Hospital Penna, Bahía Blanca y Hospital Naval Puerto Belgrano, Punta Alta. Especialista Universitario en
Coloproctología.
5
Médico Cirujano. Cursista del Curso de Especialista Universitario en Coloproctología. Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires.
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ARTÍCULO ORIGINALREV ARGENT COLOPROCT | 2024 | VOL. 35, N° 2: 5-11
INTRODUCCIÓN
El tratamiento estándar del cáncer de recto es la resección y es-
cisión del mesorrecto, acompañada de neoadyuvancia en el Es-
tadio II y III. Sin embargo, si bien han mejorado los resultados
oncológicos a largo plazo, tiene como consecuencia una serie
de secuelas funcionales, que en los pacientes que desarrollan
una vida social moderna les genera un grado de insatisfacción
importante; por ello es que médicos y pacientes buscan nuevas
alternativas que eviten estas secuelas indeseables.
Aquellos tumores que se hallan connados a la pared muscu-
lar del órgano, sin compromiso ganglionar, han generado un
entusiasmo en la comunidad quirúrgica y oncológica, ya que
algunos estudios muestran resultados alentadores mediante
tratamiento conservador. Sin embargo, se presentan diversas
controversias en relación a la estrategia a emplear.
El objetivo de este estudio es presentar los resultados de una se-
rie de pacientes tratados mediante resección local en el Estadio I.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el periodo comprendido entre junio de 2012 y noviembre
de 2021, fueron seleccionados en forma retrospectiva de una
base de datos prospectiva, 13 pacientes con cáncer Estadio I,
tratados mediante resección local, con localización por deba-
jo de los 8 cm del margen anal.
Todos los pacientes, excepto aquellos que se presentaron
inicialmente como tumor velloso, fueron estadicados local-
mente en el preoperatorio mediante examen físico, rectosig-
moideoscopía, videocolonoscopía, resonancia magnética de
alta resolución y/o ecografía endorrectal e interpretados por
un especialista con alta experiencia en cáncer de recto. Para
la estadicación a distancia se empleó Tomografía axial com-
putarizada de tórax, abdomen y pelvis, laboratorio de rutina
y marcadores tumorales.
La altura y ubicación del tumor se estableció mediante el exa-
men digital y/o rectosigmoideoscopía.
A todos los pacientes se les explicó cómo se desarrollaría el
intento de cirugía conservadora del órgano y las variantes
posibles, así como también la necesidad de ampliar la resec-
ción en caso de hallar factores adversos en el resultado anato-
mopatológico denitivo. Los que se negaron a una resección
radical, fueron incluidos en esta serie.
En una primera etapa, a los pacientes con tumores estadicados
en el preoperatorio como T2, se les indicó neoadyuvancia y re-
sección local. A partir de 2015, se modicó por la resección lo-
cal y adyuvancia si el resultado anatomopatológico no mostraba
factores de riesgo y el paciente se negaba a una cirugía radical;
caso contrario se efectúo resección con escisión total del meso-
rrecto dentro de los 30 días de la primera intervención.
La neoadyuvancia empleada fue con curso largo de radioqui-
mioterapia. La radioterapia se realizó con una dosis total de
5040 cGy por un periodo de 5 semanas fraccionándolo en
dosis de 2 Gy por día. La quimioterapia se realizó con 5-uo-
racilo (5-FU) más leucovorina, la dosis de 5-FU fue 225mg/
m2/día. La operación se realizó entre las 8 y 12 semanas de
nalizado el tratamiento.
La técnica empleada fue una resección microquirúrgica tran-
sanal y la plataforma empleada fue, en una primera etapa,
Endorec® y, luego, Gel Point. Todos los pacientes fueron ope-
rados en posición ginecológica, en navaja sevillana, lateral
derecha o izquierda, de acuerdo a la localización de la le-
sión, de manera tal que la misma quedara ubicada inferior
respecto a la posición del instrumental y ojo del operador.
El equipo de laparoscopía empleado fue Stryker® constituido
por una cámara y display LED de alta resolución, insuador
de 40 L de alto ujo y fuente de luz de xenón X8000.
1
La adyuvancia empleada fue realizada con 5-FU por un pe-
riodo de 4 meses y se inició en un período de 4 a 12 semanas
post cirugía.
En los casos con márgenes dudosos o incompletos se indicó
nueva resección local si se trataba de T1, y resección con es-
cisión total del mesorrecto en T2.
Fueron descartados aquellos pacientes en que la resección
fue fraccionada.
Todas las piezas operatorias fueron estudiadas por uno de los
autores (JPS), en el que se evaluó la macroscopía tomando la
medida de la pieza quirúrgica, aspecto, consistencia y color
de las lesiones, medidas de las mismas, y distancia a márgenes
laterales y profundo luego de la sección. En la microscopía
se evaluó el grado de diferenciación, invasión linfovascular,
margen de sección, invasión en profundidad y desdiferencia-
ción/brotación. Para determinar la presencia o ausencia de
invasión linfovascular se empleó inmunomarcación para evi-
denciar endotelio vascular (CD34, CD31 y/o D2-40).
Fueron considerados factores de riesgo: la diferenciación, el
compromiso linfovascular, la invasión en profundidad, y el
budding. Todos los pacientes fueron seguidos por equipo in-
terdisciplinario.
El control postoperatorio se realizó mediante examen físi-
co, resonancia magnética nuclear de pelvis, tomografía axial
computarizada y marcadores cada 3 meses. Además, se reali-
zó videocolonoscopía al año.
CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
Ángel M. Minetti et al.
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RESULTADOS
De los 13 pacientes, 6 fueron hombres y 7 mujeres, la edad
promedio fue de 63,1 (rango 42-81) años. Las lesiones se lo-
calizaron entre 2 y 8 (media 4,07) cm desde el borde anal.
La ubicación fue posterior: 6, anterior: 4, anterolateral: 2 y
posterolateral: 1.
La estadicación preoperatoria se realizó en 7 pacientes, cuyo
resultado fue T2 N0 en 4 pacientes y T1 en 3. La estatica-
ción ganglionar fue negativa en todos. Finalmente, luego del
resultado anatomopatológico se comprobó un falso negativo
(un tumor T1 sm3 en el que se hallaron dos ganglios positi-
vos en la pieza operatoria luego de la resección radical).
En 6 pacientes con biopsia inicial de adenoma velloso el re-
sultado anatomopatológico nal fue: T2N0 en 2, T1 sm3 en
1 y T1 sm1 en 3. En 3 pacientes en estadio T2 se realizó tra-
tamiento neoadyuvante, siendo el resultado anatomopatoló-
gico denitivo: ypT1 en 2 y respuesta patológica completa en
1. Los restantes 10 pacientes que no recibieron tratamiento
preoperatorio el resultado anatomopatológico nal fue: T2
en 3 pacientes (uno de ellos con márgenes positivos y se efec-
tuó resección ampliada); T1 sm1 en 3 y T1 sm3 en 4 (1 con
invasión ganglionar, N1 nal). En relación a la invasión lin-
fovascular, en los 8 restantes fue negativa. (Figuras 1, 2 y 3).
Se complicó un paciente en el intraoperatorio, con perfora-
ción del fondo de saco de Douglas, y dos (15,4%) en el post
operatorio: lesión de uretra y dolor sacro incontrolable.
Después de la resección local, se realizó escición total de me-
CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
Ángel M. Minetti et al.
Figura 1. Microscopia (100X) Hematoxilina eosina. Se observa la presencia de adenocarcinoma moderadamente
diferenciado con invasión submucosa profunda. (Flecha. Invasion sm3).
Figura 2. Microscopia (400X). Hematoxilina eosina. Se observa Invasión neoplásica de vaso linfático (Flecha).
ADC
MP
SM
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sorrecto en dos pacientes; uno tenía inicialmente un adenoma
velloso que resultó ser un adenocarcinoma T2 con márgenes
comprometidos (nalmente T2 N0). Se le realizó resección
radical a los 20 días de la resección local y falleció 8 meses
después por carcinomatosis pélvica. Otro paciente presentó
un tumor T1 con factores de riesgo (invasión linfovascular
y focos de desdiferenciación intermedia), y el informe ana-
tomopatológico nal fue T1N1 (Figura 4 y 5). Este paciente
recibió tratamiento adyuvante con FOLFOX. Los restantes 12
pacientes se encuentran sin evidencia de enfermedad local o
a distancia luego de una media de 54,5 (rango 12-120) meses
de seguimiento (Figura 5).
DISCUSIÓN
El tratamiento del cáncer de recto bajo se halla muy bien es-
tablecido mediante la escisión total del mesorrecto y el agre-
gado de neoadyuvancia en los estadios II y III. Si bien los re-
sultados oncológicos en cuanto a recurrencia local y supervi-
vencia han mejorado, no se puede decir lo mismo en relación
a las secuelas y a las alteraciones de la calidad de vida que
presentan los pacientes sometidos a este tipo de tratamiento.
2
La resección transanal clásica descripta por Sir Alan Parks,
ha demostrado que es posible tratar con buenos resultados
alejados tumores connados a la mucosa y submucosa cuan-
CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
Ángel M. Minetti et al.
Figura 3. Microscopia (400X) Inmunohistoquimica para CD34 para marcar endotelo del vaso. Se observa invasion de vascular neoplasica.
Figura 4. Microscopia (100X) ). Hematoxilina eosina. Ganglio linfatico, de tumor T1, Sm3, con desdiferenciación e invasión linfovascular en el que se
observa invasión neoplásica intraganglionar sin ruptura capsular(FLECHA). La estadicación preoperatoria por RNM y ecografía había sido T1N0.
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do presentan factores favorables. Sin embargo, es un proce-
dimiento técnicamente muy demandante y, en consecuencia,
las piezas de resección frecuentemente son fraccionadas o
con márgenes incompletos o dudosos.
3-4
El desarrollo de la microcirugía transanal endoscópica, como
variante en el abordaje, ha revelado mejores resultados, con
menor tasa de recurrencia y complicaciones.
4-5
Los buenos resultados de la resección local en los tumores T1,
y la notable respuesta a radio y quimioterapia en tumores avan-
zados, ha llevado a plantear un tratamiento con conservación
del órgano en lesiones con invasión de la pared muscular.
6-7
La resección local en T2 ha mostrado tasas de recidiva local
de alrededor del 20% cuando no se agrega tratamiento. El
uso de neoadyuvancia baja estas tasas a entre 5-12%, con un
20-40% de respuesta patológica completa y supervivencia li-
bre de enfermedad y global comparables a la de los pacientes
tratados con escisión total del mesorrecto.
8-10
Cuando se emplea neoadyuvancia la estadicación pierde no-
toriamente certeza, ya que el efecto de la quimiorradioterapia
distorsiona signicativamente la estructura histológica inicial,
sobre todo en relación a la invasión parietal y los ganglios.
11
La exactitud de la estadicación preoperatoria del cáncer de
recto Estadio I no ha sido tan alta como lo deseado. Corrien-
temente, se utiliza la ecografía endorrectal y resonancia mag-
nética nuclear de alta resolución (RNM) solas o combinadas.
Las principales dicultades halladas es que ambos procedi-
mientos son altamente operador dependiente y, cuando se
trata de invasión submucosa cercana a la muscular propia,
se generan controvertidas interpretaciones frente a los te-
nues cambios que se presentan. En cuanto a la presencia de
adenopatías cercanas al tumor, la RNM con o sin difusión se
presenta como la mejor opción basándose en cambios anató-
micos, de estructura y difusión. Ninguno de estos caracteres
solos o combinados es garantía de compromiso neoplásico.
12
Por estas razones, los resultados mencionados en relación al T
tienen una sensibilidad y especicidad del 87% y 75%, res-
pectivamente; mientras que para los ganglios afectados es de
77% y 71%.
13-16
Después de la neoadyuvancia, todos los ganglios disminuyen
de tamaño y aproximadamente el 44% desaparecerá. La RMN
con el agregado de difusión puede mejorar los resultados, sin
embargo, aun en manos muy entrenadas el margen de error
es del 11%.
17
La mayoría de las investigaciones referidas a la resección local
en tumores T2 han sido desarrolladas con el empleo de neo-
adyuvancia. Algunas series incluyen resecciones transanales
clásicas, transanales microquirúrgicas y combinadas.
18-20
Si la estadicación inicial por imágenes no es exacta y la neo-
adyuvancia cambia radicalmente los hallazgos anatomopato-
lógicos, los resultados oncológicos verdaderos en relación a la
enfermedad inicial se verán afectados por estas distorsiones.
La ventaja de emplear inicialmente la resección es que permi-
te tener una pieza virgen de tratamiento, pudiendo ser esta-
dicada con exactitud desde la anatomía patológica y, ante la
presencia de factores de riesgo, es posible una toma de deci-
siones más precisa (adyuvancia, resección radical).
CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
Ángel M. Minetti et al.
Figura 5. Resultados a largo plazo.
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La invasión ganglionar en el cáncer del recto ha sido larga-
mente estudiada. Análisis globales indican que, cuando existe
compromiso de la submucosa o la muscular, el riesgo de me-
tástasis es del 12% y 23%, respectivamente.
En los últimos años diversos autores se han dedicado a in-
vestigar en forma pormenorizada los factores de riesgo de
invasión ganglionar.
Inicialmente, en 1995, Kikuchi et al.
21
describieron la impor-
tancia de la profundidad de la invasión submucosa para las
metástasis ganglionares en cáncer T1. Los autores subcate-
gorizaron según la profundidad de la invasión submucosa,
en tercio superior, medio e inferior (sm1, sm2 y sm3). La
serie de 182 pacientes estudiados entre 1982 y 1989 con se-
guimiento a 5 años comprendía escisión local, endoscópica o
quirúrgica en el colon y recto. En 108 se realizaron reseccio-
nes intestinales, en 13 de ellos (14,4%) se hallaron metástasis
linfáticas, sm2 en 4 y sm3 en 9 pacientes. De ellos, 9 tenían
invasión linfática y 4 vascular. En el seguimiento alejado, 2
desarrollaron metástasis a distancia.
21
Recientemente Hajime Ushigome et al.
22
del Instituto Inter-
nacional del Cáncer de Osaka, publicaron un estudio que
investigó los factores de riesgo de metástasis ganglionares
en tumores T2 de recto ubicados por debajo de los 10 cm
del margen anal, en piezas operatorias resecadas mediante
cirugía radical sin tratamiento previo. En un período de 10
años (2008-2018), se analizaron 95 pacientes. Se comprobó
invasión linfática en 26 (27%), incluyendo 2 con invasión
pélvica lateral (2%). El análisis univariado indicó que la in-
vasión linfovascular (p=0,008), tumor budding (p=0,012) y
la desdiferenciación (p=0,08) estuvieron asociadas a invasión
ganglionar. El análisis multivariado, reveló que la invasión
linfovascular (p=0,03) fue el único factor de riesgo indepen-
diente de invasión ganglionar. No se encontraron metástasis
ganglionares en 8 casos que no presentaban ningún factor de
riesgo histológico. La invasión de la capa muscular ≥ 2 mm no
fue un factor de riesgo (p=0,854). Concluyen que la invasión
linfovascular, tumor budding y el tipo histológico pueden ser
los factores de riesgo de invasión ganglionar en tumores de
recto bajo T2.
Resultados similares fueron hallados por Rashed et al
23
en un
estudio de 55 pacientes T1 y 248 T2. La incidencia de nó-
dulos linfáticos comprometidos fue de 12,7 y 19%, respec-
tivamente. No hubo diferencia signicativa en el número de
pacientes con sm1-3 o profundidad tumoral T2 dentro del
grupo de ganglios comprometidos. En el análisis multivaria-
do, la presencia de invasión vascular extramural (OR = 10)
y grado de diferenciación tumoral (OR para pobremente vs
bien diferenciado = 11,7) fueron predictores independientes
de metástasis ganglionar. En esta corta serie, en 10 pacientes
que no recibieron tratamiento neoadyuvante se pudo consta-
tar que 8, independientemente del grado de profundidad de
invasión sin invasión linfática y vascular, no tenían evidencia
de recidiva local o ganglionar en el seguimiento.
En cuanto a la estrategia a emplear frente a la presencia de fac-
tores de riesgo, el debate que se presenta es emplear adyuvan-
cia (quimioterapia, radioterapia o ambas), adyuvancia y ciru-
gía o completar con escisión total del mesorrecto únicamente.
La cirugía radical luego de una escisión local realizada den-
tro de un período corto de tiempo, no parecería afectar los
resultados nales. Así lo han demostrado Hahnloser et al.
24
Después de comparar 3 grupos: 1) 52 pacientes tratados con
resección local y escición total de mesorrecto dentro de los
30 días debido a factores de riesgo, 2) 78 pacientes que fue-
ron sometidos a cirugía radical primaria, y 3) 77 pacientes
tratados sólo con resección local, no encontraron diferencias
en la supervivencia o en la recurrencia local a 5 o más años.
En nuestra serie un paciente con un tumor T1 con factores
de riesgo (desdiferenciación e invasión linfovascular) fue so-
metido a resección radical en 40 días y en la pieza quirúrgica
se encontraron dos ganglios positivos de 4 mm. Se agregó
quimioterapia y no hubo evidencia de recurrencia local o dis-
tante a los 4 años de seguimiento.
Cuando luego de resección local, el resultado anatomopato-
lógico de la pieza operatoria presenta factores adversos, el
agregado de adyuvancia es una alternativa válida con resulta-
dos alejados similares a la resección radical.
24
Sasaki et al.
25
, en 2017 publicaron los resultados a largo plazo
de un estudio multiinstitucional de fase II en 53 pacientes con
cánceres de recto T1 y T2 bajos con características histológicas
adversas que se sometieron a tratamiento adyuvante después
de una resección local. Luego de una media de seguimiento
de 7,3 años, la supervivencia libre de enfermedad y la supervi-
vencia global a 5 años fueron del 94% y 75%, respectivamente.
En 2020, Kang Xu et al.
26
publicaron un estudio comparando
los resultados de 62 pacientes con tumores T1 o T2 de alto
riesgo tratados mediante TEM con y sin tratamiento adyu-
vante (20 y 42, respectivamente). El seguimiento fue de 52,5
meses y mostró una supervivencia global a 3 años del 93,3%
para los tratados con tratamiento adyuvante frente al 66,6%
para los tratados solo con resección local (p=0,022). La recu-
rrencia local fue del 5 y 31%, respectivamente (p=0,025). En
el análisis multivariante el único factor pronóstico indepen-
diente fue el tratamiento adyuvante.
CONCLUSIONES
El empleo de resección local en el cáncer de recto estadio I
es factible. El estudio de la pieza operatoria permite una esta-
ticación anatomopatológica exacta, deniendo con certeza
los factores de riesgo. El tratamiento ulterior dependerá del
riesgo quirúrgico frente a una operación mayor y tipo histo-
CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
Ángel M. Minetti et al.
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lógico de la lesión. La decisión nal deberá ser consensuada
con el paciente cuando haya tenido una comprensión cabal y
meditada de la propuesta del equipo tratante. Cuando se re-
nuncia a una cirugía radical, se recomienda un seguimiento
con intervalos frecuentes que incluya control clínico, endos-
copía y estudios por imágenes.
Las estrategias actualmente empleadas en el tratamiento con-
servador del cáncer de recto son prometedoras pero se las
debe ofrecer a los pacientes en el entorno de un ensayo clíni-
co con registro riguroso y seguro. La calidad de la evidencia
hasta la fecha es insuciente para reemplazar el actual trata-
miento estándar.
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CONTROVERSIAS EN LA RESECCIÓN LOCAL DEL CÁNCER DE RECTO ESTADIO I
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