Nairo J Senejoa-Nuñez1, Nicolás Betancur-García1, María Camila Pinzón-Molina2, Johan Bonilla
1 Departamento de cirugía colorrectal, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
2 Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
3 Departamento de Patología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
Presentación atípica de tumores colónicos metacrónicos y sincrónicos con compromiso cutáneo: Reporte de dos casos.
DOI: https://doi.org/10.46768/racp.v35i3.258
RESUMEN
Las metástasis del cáncer colorrectal en la piel son raras y se asocian con un mal pronóstico. Presentamos dos casos, un paciente con linfoma de células B de alto grado en múltiples localizaciones del colon y recto, con metástasis sincrónicas en la piel, el hígado y el estómago y un paciente con un adenocarcinoma de células en anillo de sello del ciego que desarrolló lesiones metacrónicas en piel, colon y recto.
ABSTRACT
Colorectal cancer metastases to the skin are rare and associated with a poor prognosis. We present two cases, a patient with high-grade B-cell lymphoma in multiple locations of the colon and rectum, with synchronous metastases to the skin, liver and stomach, and a patient with a signet ring cell adenocarcinoma of the cecum that developed metachronous lesions on the skin, colon and rectum.
Las neoplasias colorrectales pueden desarrollar metástasis en diferentes localizaciones y están relacionadas con el pronós- tico de la enfermedad. El hígado es el órgano de presentación más común, seguido de los pulmones, cavidad peritoneal y hueso.1 Las metástasis cutáneas son infrecuentes, consti- tuyendo el 3% de los casos.2 Por otra parte, el carcinoma de células en anillo de sello y el linfoma son tipos histológicos poco comunes de cáncer colorrectal y representan menos del 1% de los casos.3,4
Presentamos un carcinoma de células en anillo de sello y un linfoma B de alto grado de origen colorrectal que desarrolla- ron metástasis sincrónicas y metacrónicas, respectivamente, en múltiples localizaciones, incluyendo la piel.
Paciente femenina de 42 años que ingresó por un mes de do- lor abdominal difuso, diarrea y pérdida de 10 kg de peso. La ecografía abdominal al ingreso reportó múltiples lesiones focales anecoicas en hígado, bazo, peritoneo y anexos, sugi- riendo como primera posibilidad el diagnóstico de pseudo-
mixoma seguido de carcinomatosis peritoneal. La colonos- copía reveló en distintas localizaciones del colon múltiples masas exofíticas con áreas de excavación isquémica que ocu- paban ¾ partes de la circunferencia (Fig. 1).
La biopsia mostró células de tamaño intermedio a grande, con núcleos angulados, hipercromáticos, cromatina densa, nucleolo discreto y escaso citoplasma eosinófilo, cuyo inmu- nofenotipo en los estudios de inmunohistoquímica fue com- patible con linfoma de células B de alto grado. Este diagnós- tico se reiteró en muestras de tejido hepático (Fig. 2) y de un nódulo cutáneo indoloro, eucrómico e indurado localizado en el cuero cabelludo (Fig. 3). Se encontraron mutaciones genéticas en c-MYC, BCL2 y BCL6.
La paciente recibió un solo ciclo de quimioterapia R-CHOP, sin embargo, falleció al mes del diagnóstico.
Paciente masculino de 33 años que ingresó por cuadro de dolor abdominal difuso de dos meses de evolución asociado a estre- ñimiento, náuseas y pérdida de peso de aproximadamente 25
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés. María Camila Pinzón-Molina: est.mariac.pinzon@unimilitar.edu.co
Recibido: 30/04/2023 Aceptado: 2/07/2024.
Debra Nielsen: https://orcid.org/0000-0001-8697-5690, Cristian N. Lucas: https://orcid.org/0000-0002-4874-3386, Pablo Catalano: https://orcid.org/0000-0001-7582-2162
| 28
kg. En la tomografía de abdomen se observaban cambios infla- matorios en el ciego y engrosamiento de las paredes colónicas, por lo que se realizó una colonoscopía que reveló una masa inflamatoria exofítica que ocupaba el 100% de la circunferen- cia y el 90% de la luz del ciego con afectación de la válvula ileocecal. La biopsia informó una neoplasia maligna com- puesta por células discohesivas con aspecto de anillo de sello, flotando entre material anfófilo amorfo de aspecto mucino- so, que disecan las fibras del estroma y comprometen todo el espesor de la pared. Estos hallazgos fueron compatibles con adenocarcinoma de células en anillo de sello pobremente di- ferenciado de alto grado (Fig. 4).
Se realizó una hemicolectomía derecha laparoscópica con anastomosis ileotransversa, resecando una masa exofítica de aproximadamente 5x7 cm que generaba oclusión del 75% de la luz intestinal. Posteriormente, el paciente recibió un ciclo de quimioterapia FOLFOX.
En la colonoscopía de seguimiento a los 19 meses del diag- nóstico inicial, se encontraron múltiples lesiones metacróni- cas en todos los segmentos del colon y recto. La tomogra- fía computada mostró múltiples pólipos sésiles en el colon transverso y en la unión anorrectal y hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal. Además, se hallaron dos nódulos cutáneos con fondo eritematoso, indurados e indoloros en la región interescapular y subescapular, cuya biopsia informó adenocarcinoma metastásico con células en anillo de sello y marcadores de inmunohistoquímica positivos para histogé- nesis colónica (Fig. 4).
El paciente rechazó la realización de intervenciones adicio- nales a pesar del mal pronóstico a corto plazo y no tuvo se- guimiento.
Alrededor del 20% de los pacientes con cáncer colorrectal de- buta con tumores metastásicos sincrónicos y el 30% los desa- rrolla durante el seguimiento.5 Esto se asocia a una naturaleza más agresiva del tumor e indica un peor pronóstico. En este sentido, un estudio mostró que los tumores sin metástasis te- nían una supervivencia global dos veces mayor a la de tumores con metástasis sincrónicas (HR: 2,1; IC95%: 1,2-3,7; p=0,01).2 El hígado es el sitio más frecuente de aparición de lesiones se- cundarias, seguido de los pulmones y el peritoneo.6 Las metás- tasis cutáneas son infrecuentes, tanto para el adenocarcinoma de células en anillo de sello como para el linfoma.3 Mandzhie- va et. al2 encontraron solo 5 casos publicados en PubMed de metástasis cutáneas de adenocarcinoma de células en anillo de sello, mientras que Dehal et al.7 revisaron 28 casos de metásta- sis cutáneas del cáncer del recto, en los que el adenocarcinoma era la histología subyacente en todos los casos, aunque solo 4 presentaban células en anillo de sello.
Con respecto al linfoma B de alto grado, se ha reportado que comprende el 0,66% de las neoplasias malignas colorrecta- les,8 sin hallazgos de metástasis cutáneas sincrónicas o meta- crónicas en la literatura revisada.
En la mayoría de los casos, se ha planteado la hipótesis de que la diseminación del adenocarcinoma colorrectal a la piel es por vía linfática cuando las lesiones son adyacentes al tumor primario, mientras que el desarrollo de lesiones en localiza- ciones extra colónicas es secundario a diseminación hemató-
Kamal Y, Schmit SL, Frost HR, Amos CI. The tumor microenvironment of colorectal cancer metastases: opportunities in cancer immunotherapy. Immunotherapy. 2020;12(14):1083-100.
Mandzhieva B, Jalil A, Nadeem M, Hasan SA, Jain AG. Most common pathway of metastasis of rectal signet ring cell carcinoma to the skin:
gena.2 Particularmente, el comportamiento del adenocarci- 3.
noma de células en anillo de sello del recto es impredecible,
debido a que las células anaplásicas e indiferenciadas tienen 4.
capacidad de infiltración difusa y diseminación rápida hacia
las estructuras circundantes.3 5.
Se ha identificado predisposición familiar y ambiental para presentar metástasis sincrónicas y metacrónicas. Kattan, et.
hematogenous. Cureus. 2020;12(2):e6890.
Morales-Cruz M, Salgado-Nesme N, Trolle-Silva AM, Rodríguez- Quintero JH. Signet ring cell carcinoma of the rectum: atypical metastatic presentation. BMJ Case Rep. 2019;12(4):e229135.
Kidd LR, Evans MD, Williams NW, Beynon J. Synchronous diagnosis of colorectal malignancy and lymphoma. Colorectal Dis. 2011;13(10):1107-9. Venderbosch S, de Wilt JH, Teerenstra S, Loosveld OJ, van Bochove A, Sinnige HA, et al. Prognostic value of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective analysis of two randomized studies and a review of the literature. Ann Surg Oncol. 2011;18(12):3252- 60.
al9 detectaron expresiones génicas de miR-497 y BCL2 me- diante RT-PCR en 106 pacientes con linfomas de células B
6. Väyrynen V, Wirta EV, Seppälä T, Sihvo E, Mecklin JP, Vasala K, et
al. Incidence and management of patients with colorectal cancer and synchronous and metachronous colorectal metastases: a population-based
de alto grado, encontrando una regulación positiva de BCL2 7. en muestras metastásicas (mediana = 1,16; IC95% 1,09–1,60) 8. en comparación con muestras no metastásicas (mediana =
1,02; IC95% 0,89–1,25; p<0,001). En los pacientes con cáncer 9.
colorrectal, esto se ha asociado con el grado patológico, el es- tadio clínico, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. En nuestra paciente se hallaron mutaciones genéticas en c-MYC, BCL2 y BCL6.
Las metástasis en el cáncer colorrectal se presentan en un nú- mero importante de pacientes y se asocian a una pobre super- vivencia a corto plazo. Aunque el órgano más frecuentemente comprometido es el hígado, las metástasis en localizaciones poco frecuentes como la piel suelen relacionarse con rápi- do deterioro clínico y alta mortalidad, ya que habitualmente acompañan a secundarismo en otras localizaciones.
study. BJS Open. 2020;4(4):685-92.
Dehal A, Patel S, Kim S, Shapera E, Hussain F. Cutaneous metastasis of rectal cancer: a case report and literature review. Perm J. 2016;20(1):74-8. She WH, Day W, Lau PY, Mak KL, Yip AW. Primary colorectal lymphoma: case series and literature review. Asian J Surg. 2011;34(3):111-14.
Kattan SW, Hobani YH, Abubakr Babteen N, Alghamdi SA, Toraih EA, Ibrahiem AT, et al. Association of B-cell lymphoma 2/microRNA-497 gene expression ratio score with metastasis in patients with colorectal cancer: A propensity-matched cohort analysis. J Clin Lab Anal. 2022;36(2):e24227.