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REV ARGENT COLOPROCT | 2024 | VOL. 35, N° 2: 28-31
DOI: https://doi.org/10.46768/racp.v0i0.256
REPORTE DE CASO
RESUMEN
Introducción: El divertículo gigante (DG) es una presentación rara en enfermedad diverticular con escasos casos reportados en Chile y alrededor
de 200 en el mundo.
Objetivo: Actualizar el conocimiento sobre este tema y discutir su manejo a partir de un caso complicado.
Materiales y métodos: Paciente de 34 años con antecedente de episodio de diverticulitis aguda complicada Hinchey Ia y hallazgo de divertículo
gigante en la tomografía computada. Cinco años después presenta un nuevo episodio complicado Hinchey IV. Se realiza una sigmoidectomía
laparoscópica con anastomosis primaria sin ileostomía de protección.
Discusión: El tratamiento de elección para todo caso frente al diagnóstico es la resección en bloc del divertículo y el segmento colónico enfermo
dado el riesgo de complicaciones y neoplasia subyacente. En casos complicados, no existen recomendaciones particulares para DG, pero es
posible aplicar el mismo tratamiento actual recomendado para diverticulitis aguda. Esto implica la posibilidad de la vía laparoscópica y anastomosis
primaria con o sin ileostomía de protección según el caso. No se recomienda la diverticulectomía y en caso de contraindicación quirúrgica el
drenaje percutáneo, stent o sólo antibióticos son alternativas válidas.
Palabras clave: divertículo gigante, diverticulitis aguda, anastomosis primaria, ileostomía de protección, Chile.
ABSTRACT
Introduction: Giant diverticulum (GD) is a rare presentation in diverticular disease with few cases reported in Chile and nearly 200 worldwide.
Aim: To update knowledge on this topic and discuss its management from a complicated case.
Material and methods: A 34-year-old patient with a history of a Hinchey Ia complicated acute diverticulitis episode of a GD found on a computed
tomography. Five years later, the patient presents with a new Hinchey IV complicated episode. A laparoscopic sigmoidectomy with primary anasto-
mosis without protective ileostomy is performed.
Discussion: The suggested treatment for all cases facing diagnosis is en bloc resection of the diverticulum and the diseased colonic segment given
the risk of complications and underlying neoplasia. In complicated cases, there are no particular recommendations for DG, but it is possible to apply
the same current treatment recommended for acute diverticulitis. This implies the possibility of the laparoscopic approach and primary anastomosis
with or without diverting ileostomy, depending on the case. Diverticulectomy is not recommended and in the case of surgical contraindication,
percutaneous drainage, stent or antibiotics only are valid alternatives.
Key words: giant diverticulum, acute diverticulitis, primary anastomosis, protective ileostomy, Chile.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular tiene una alta prevalencia a nivel
global, afectando a un 65% de la población mayor de 65 años y
se estima que aumenta un 10% cada 10 años sobre dicha edad.
Típicamente son múltiples de escasos milímetros de diáme-
tro, de predominio en el colon sigmoides para la población
occidental y comprende un abanico de subpatologías donde
un 80% se presenta de manera asintomática (diverticulosis) y
un 20% con alguna complicación
1
.
Divertículo gigante con diverticulitis aguda complicada
resuelto por vía laparoscópica
Christophe Riquoir Altamirano
1
, Ismael Vial L.
2
, Sebastián López N.
3
1
División de Cirugía, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
2
Equipo de Coloproctología, Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios, San Fernando, Chile.
3
Equipo de Coloproctología, Servicio de Cirugía, Hospital Dra. Eloísa Díaz, La Florida, Chile.
Los autores declaran ausencia de conictos de interés. Christophe Riquoir Altamirano: cfriquoir@uc.cl
Recibido: 11/4/2023. Aceptado: 11/3/2024.
Christophe Riquoir Altamirano: https://orcid.org/0000-0001-7462-2708, Ismael Vial L.: https://orcid.org/0000-0003-2577-1760, Sebastián López N.: https://orcid.org/0000-0003-4158-5941
El divertículo gigante (DG) es un hallazgo poco frecuente en
el contexto de enfermedad diverticular, descrito por primera
vez en Francia en 1946 y a la fecha solo se han reportado al-
rededor de 200 casos en el mundo. Se dene como aquel que
mide 4 o más centímetros de diámetro, tiende a ser único y se
ubica preferentemente en el colon sigmoides (81%)
2,3
.
En Chile se han publicado tres trabajos respecto a esta pato-
logía para un total de 6 casos, el más relevante publicado en
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2009 por Bannura et al. por describir su manejo quirúrgico en
el ámbito local
2,4,5
. El objetivo del presente trabajo es actualizar
el conocimiento sobre este tema y discutir su manejo con la evi-
dencia disponible a partir de un caso de un divertículo gigante
complicado.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un hombre de 34 años con antecedente
de obesidad y una historia de dolor abdominal hipogástri-
co recurrente con múltiples consultas previas. Presenta un
episodio de diverticulitis aguda complicada Hinchey Ia de la
clasicación de Sartelli
6
, con ebre de hasta 40°C, proteína
C reactiva (PCR) 3 mg/dL y leucocitosis de 15.000 células/
mm
3
. En la tomografía computada (TC) destaca como ori-
gen del cuadro un divertículo gigante de 11,1 x 5,9 cm con
contenido estercoráceo calcicado en su interior (Figura 1).
Evoluciona favorablemente con manejo antibiótico y es dado
de alta. Cinco años después vuelve a consultar por un nuevo
episodio de diverticulitis aguda, afebril, con PCR 2,5 mg/dL
y leucocitosis con 12.500 cel/mm
3
. En la TC se describen ha-
llazgos similares al episodio previo, sin colecciones, líquido
libre ni neumoperitoneo (Figura 2). A pesar de cuatro días
de terapia antibiótica, presenta aumento del dolor abdominal
asociado a signos de irritación peritoneal, ebre de 38°C y
alza de parámetros inamatorios (PCR 39 mg/dL, leucocitos
13.000 cel/mm
3
). Por lo anterior se realiza una nueva TC que
muestra aumento de los signos de diverticulitis en relación
al divertículo gigante, con aparición de neumoperitoneo y
neumorretroperitoneo, líquido libre y signos de pelviperito-
nitis (Figura 3).
En contexto de diverticulitis aguda complicada Hinchey IV
se decide realizar una sigmoidectomía laparoscópica. Del
intraoperatorio destaca un gran plastrón diverticular del sig-
moides distal adherido al meso del íleon distal que diculta
la disección. Se logra completar la resección del segmento de
sigmoides enfermo con adecuado descenso de colon sano que
permite realizar una anastomosis descendo-rectal mecánica
con prueba neumática negativa. Se decide no realizar ileosto-
mía de protección dado que no existían factores de riesgo de
ltración anastomótica sobreagregados en este paciente.
En la Figura 4 se describe la pieza operatoria. Luego de una
favorable evolución postoperatoria es dado de alta tras nue-
ve días de hospitalización y cinco desde la cirugía. Al se-
guimiento a 60 días no ha presentado mayores molestias ni
nuevos episodios de diverticulitis y la biopsia fue informada
como compatible con enfermedad diverticular sin neoplasia
DIVERTÍCULO GIGANTE CON DIVERTICULITIS AGUDA COMPLICADA RESUELTO POR VÍA LAPAROSCÓPICA
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Figura 1. Tomografía computada. Gran divertículo del colon sigmoides con
contenido estercoráceo calcicado y gas en su interior en cortes transversal
(A) y coronal (B), en el cual se observan cambios inamatorios de la pared
y del tejido adiposo adyacente (echa).
Figura 2. Tomografía computada. Gran imagen diverticular con contenido
fecal en su interior, de pared engrosada y signos inamatorios periféricos
circundantes (echa) en cortes transversal (A) y coronal (B).
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subyacente, con un divertículo único de 5 x 5 cm y un oricio
en la mucosa de 1 cm compatible con un pseudodivertículo
(tipo I) en la clasicación de McNutt
7
.
DISCUSIÓN
La siopatología del DG es la entrada persistente de gas al
divertículo mediante un mecanismo de válvula, razón por
la que en la mayoría de los casos no se observa medio de
contraste en el divertículo
8
. McNutt en 1988 describe la cla-
sicación de los divertículos gigantes; el pseudodivertículo
(tipo I) compuesto solo de muscularis mucosa (22% de los
casos), divertículo inamatorio (tipo II) compuesto de teji-
do cicatricial que surge de la perforación y la formación de
abscesos (66%) y el verdadero divertículo (tipo III) que surge
de todas las capas musculares y del plexo mientérico (12%)
7
.
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal (69%)
y la constipación (17%) y en el 47% es posible palpar una
masa. Solo un 10% se diagnostica asintomático y un 28% se
presenta con alguna complicación como la perforación
3
. La
edad media de presentación se sitúa entre los 60 y 79 años,
con un tamaño promedio del divertículo de 4-9 cm
8
. La mor-
talidad perioperatoria se describe clásicamente en alrededor
del 5%, sin embargo, en los últimos 12 años no se ha repor-
tado mortalidad asociada. El diagnóstico históricamente se
realizó con un enema baritado, menos sensible y asociado a
un mayor riesgo de perforación que la TC, estándar actual
3,8
.
En cuanto a la colonoscopía, no es de utilidad para el diag-
nóstico, pues en hasta un 83% de los casos no encuentra el
divertículo al tener un ostium muy pequeño. Esto, además,
aumenta el riesgo de perforación en los casos complicados.
Como seguimiento en diferido, la literatura no es clara acer-
ca del benecio de la colonoscopia en caso de que no exista
contraindicación
8
.
El tratamiento de elección para los casos asintomáticos y no
complicados es la resección en bloc del divertículo y el seg-
mento de colon enfermo con anastomosis primaria con o sin
ileostomía de protección. Este tratamiento ha reportado nula
mortalidad y mínima morbilidad. Para los casos complicados,
la evidencia es insuciente para hacer una recomendación par-
ticular para DG. Por este motivo, se sugiere seguir las reco-
mendaciones para el manejo de la diverticulitis aguda en gene-
ral en la que plantean como segura la resección y anastomosis
primaria
9
. En el 2% de los casos descritos en la literatura se
encuentra un carcinoma en el interior del DG, por lo que reco-
mendamos realizar la cirugía siguiendo criterios oncológicos
8
.
Solo un 5% de los casos de DG han sido resueltos por vía
laparoscópica, a pesar de que se ha reportado como segura
tanto en general como para DG
10-12
. Pareciera que los autores
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Figura 3. Tomografía computada. Aumento de los signos de diverticulitis en
relación divertículo gigante del colon sigmoides (círculo), con aparición de
neumoperitoneo y neumoretroperitoneo (echas) en cortes transversal (A)
y coronal (B).
Figura 4. Pieza operatoria. En (A) se puede observar el contenido estercorá-
ceo calcicado que se encontraba al interior del divertículo, de al menos 5
años de evolución. En (B) se puede apreciar desde el lumen colónico el defec-
to mucoso hacia el divertículo. En (C) se presenta en su totalidad el segmento
de colon descendo-sigmoides, donde se puede observar el sitio de perforación
donde se ubicaba el divertículo gigante.
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consideran más segura la vía abierta por el riesgo de perfora-
ción del DG y la contaminación fecal peritoneal asociada. De
momento se recomienda en la medida que el cirujano cuente
con las habilidades y el equipo disponible
11
. No se recomien-
da el tratamiento no quirúrgico en el DG debido al riesgo
sustancial de complicaciones y desarrollo de carcinoma
13
.
En el presente caso, considerando que se trataba de un pa-
ciente joven sin mayores comorbilidades, se prerió el abor-
daje laparoscópico y anastomosis primaria sin ileostomía de
protección, con resultados favorables. Cabe destacar que el
diagnóstico se había realizado cinco años antes cuando la
presentación era no complicada, momento en que la cirugía
electiva habría sido más oportuna.
Con respecto a otras alternativas terapéuticas, la diverticulec-
tomía no se recomienda por su mayor riesgo de recurrencia o
dehiscencia, explicado por el tejido inamatorio adyacente.
En caso de pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o que
rechazan la cirugía, se puede realizar un drenaje percutáneo,
oclusión del lumen diverticular con un stent o simplemente
antibióticos, idealmente para posteriormente realizar la re-
sección de manera electiva
3
.
C ONCLUSIÓN
El divertículo gigante es una presentación rara de la diverti-
culitis aguda. Existen escasos reportes en Chile. Dada su alta
tasa de complicaciones, está recomendado su tratamiento de
manera electiva frente al diagnóstico. La cirugía laparoscópi-
ca con anastomosis primaria y sin ostomía de protección es
una alternativa válida en pacientes seleccionados.
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