Revista Argentina de
COLOPROCTOLOGÍA
ISSN 2683-7846 • DICIEMBRE 2022
VOLUMEN
33/ 4
NÚMERO
PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE
COLOPROCTOLOGÍA
REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4
La Revista Argentina de Coloproctología es publicada por la Sociedad Argentina de Coloproctología, Asociación Civil, Av. Córdoba 937 Piso 3°,
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priorizando la divulgación cientíca y publicación de datos e información de la patología colorrectal.
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RELATO ANUAL
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DOI: https://doi.org/XXXXXXXXXXXXXXX
Infecciones transmisibles
sexualmente que afectan
colon, recto y ano
EL ROL DEL CIRUJANO ENTRE MITOS Y TABÚES
Laura Svidler López y Luciana La Rosa
Dedicamos este relato a todos aquellos que día a día luchan por ser visibilizados:
a las mujeres en general y a las cirujanas en particular; a los hispano parlantes,
principalmente de lugares que no pertenecen al denominado primer mundo;
a los que producen conocimiento en países no hegemónicos;
a los que tienen un acceso dicultoso al sistema de salud y, en especial,
a los que padecen infecciones sexualmente transmisibles y no encuentran
a un profesional integralmente preparado para atenderlos.
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RELATO ANUAL
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PREFACIO
Antes de describir el contenido de este texto, queremos aclarar desde qué lugar escribimos lo que leerán: ambas somos cirujanas gene-
rales que elegimos la coloproctología como subespecialidad. Si bien no coincidimos temporalmente en ninguna institución, hemos ido
teniendo coincidencias espaciales y vivenciales muchos años antes de comenzar a trabajar juntas, allá por 2016. En más de un lustro,
ese trabajo en equipo dio como resultado investigaciones, publicaciones, charlas y, sobre todo, una amistad. Lo antedicho derriba varios
preconceptos: se puede compatibilizar la actividad asistencial con la investigación, conformando grupos multidisciplinarios, encabe-
zados por mujeres. Algunos, hombres, tal vez, podrán decir que no tiene sentido hacer la aclaración; otros, quizá, entenderán que el
recorrido suele estar más plagado de dicultades para las mujeres que quieren desarrollarse, entre otros, en el ámbito profesional.
Estas palabras van dirigidas a cualquiera que se interese en su lectura y pretenden también ser un guiño para aquellas personas, sin
importar su género, que sientan que no es posible emprender en nuestro medio este tipo de proyectos.
Si estamos juntas encarando el Relato Ocial del 46º Congreso Argentino de Coloproctología de la Sociedad Argentina de Colo-
proctología (SACP) es porque cada una de nosotras sostuvo a la otra. Porque creemos sinceramente que no se trata de una mera suma
de partes, sino que del trabajo conjunto surge una versión mejor. Esto lo hemos ido constatando ante cada nuevo desafío. Este relato
comenzó a gestarse mucho antes de saber siquiera que algún día se nos encargaría esta tarea. Es por eso que el texto, y nosotras mis-
mas, hemos atravesado diferentes instancias. Debido a la pandemia por el COVID-19, el tiempo de lectura y escritura se prorrogaron.
Al momento de la redacción de este prólogo nos encontrábamos con un pico de casos y muertos en la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. Pero más allá de estas tristes marcas, la pandemia nos resultó un modelo más moderno y quizá (esto es meramente especulativo)
cargado de menos tabúes que las infecciones sexualmente transmisibles.
¿En qué se parecen entonces? Ambas afectan al orbe de modo global: antes viajaban en barco y ahora también en aviones. Las regiones
con menores recursos se ven más afectadas y los más vulnerables perecen primero; pero nadie puede, ni por su investidura ni por su
clase social, evitar el contagio. El pensamiento mágico prevalece incluso en aquellos con herramientas para que lo haga el conocimiento
cientíco. Existen portadores asintomáticos u oligosintomáticos que juegan un rol clave en la difusión y persistencia de los casos. El
peligro no se advierte a simple vista y puede ser disimulado en sus etapas iniciales. Aún aquellos que creen no estar expuestos al riesgo
pueden estarlo al tener contacto con otros que se exponen más, por lo que juega así un rol amplicador de la infección.
El Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA), sistema federal para el registro de entidades de denuncia obligatoria,
entre muchas otras funciones, cobró notoriedad a partir de la pandemia. Sin embargo, ya era la vía de noticación de infecciones tales
como HIV (human immunodeciency virus), sílis y linfogranuloma venéreo.
Muchos podrán aún hoy preguntarse por qué un cirujano general ‒o un especialista en coloproctología, en particular‒ tendría que
saber de infecciones sexualmente transmisibles; más aún, podría plantearse que carece de sentido dedicar un Relato Ocial de la SACP
a esta temática. Sin embargo, ya en el medioevo, anatomistas y cirujanos como Ambroise Paré y Gabrielle Falloppio hicieron sus aportes
a la prevención y el estudio de sus formas de contagio.
Si luego de esta presentación se logra que algunos de los escépticos entiendan que no se intenta transformar a cirujanos en clínicos,
sino evitar cirugías en quienes precisan antibióticos, será un gran comienzo. Para ello es necesario saber que muchas de las manifesta-
ciones de estas infecciones son banales y perfectamente confundibles con otras de origen no venéreo.
La mayoría de los pacientes que nos consultan son adultos con vida sexual activa, y por lo tanto pasibles de contraerlas. Es por esto
que, así como actualizamos periódicamente nuestro saber respecto a la enfermedad inamatoria intestinal, el cáncer colorrectoanal o la
patología oricial, de igual modo debemos hacerlo con las infecciones de transmisión sexual ya que, en muchas circunstancias, no solo
son más frecuentes, sino que además resultan un diagnóstico diferencial de las entidades mencionadas previamente.
Deseamos que de esta escritura compartida resulte un texto claro, entretenido e inspirador.
Luciana La Rosa
1
y Laura Svidler López
2
1. Médica cirujana de planta en el Centro de Educación Médica e Investiga-
ciones Clínicas y el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Subin-
vestigadora de la Dirección de Investigaciones de Fundación Huésped.
Profesora Adjunta de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario
CEMIC. Especialista en Infecciones de transmisión sexual y anoscopía
de alta resolución. Especialista en Sexualidad Humana. Miembro de la
Co misión Directiva de la International Anal Neoplasia Society. Miembro
titular de la la Asociación Argentina de Cirugía y de la Sociedad Argen-
tina de Coloproctología.
2. Cirujana coloproctóloga. Jefa de Unidad de Cirugía General del Hospital
Juan A. Fernández. Subinvestigadora de la Dirección de Investigaciones
de Fundación Huésped. Especialista en Infecciones de transmisión se-
xual. Docente Adscripta UBA Subdirectora de la Carrera de Espe cialista
de Coloproctología de la UBA Integrante de la Comisión de Concurren-
cias en Coloproctología de la SACP. Miembro de la Spanish and Portu-
guese Task Force de la International Anal Neoplasia Society. Miembro
Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. Miembro Ti tular de la
Sociedad Argentina de Coloproctología.
RELATO ANUAL
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AGRADECIMIENTOS
CONJUNTOS
A los miembros de la Sociedad Argentina de Coloproctología por haber elegido este tópico para el Relato Ocial del 46° Congreso
Argentino de Coloproctología y a sus autoridades por darnos la oportunidad de desarrollarlo.
A quienes abordaron esta temática en el pasado y fueron una fuente de inspiración para nosotras. En nuestro medio, los Dres.
René Bum (cirujano coloproctólogo) y Pedro Cahn (infectólogo). En otras latitudes, los Dres. Sidney Roberto Nadal, Ruth Man-
zione y Steve Goldstone (cirujanos coloproctólogos), Joel Palefsky (infectólogo) y Naomi Jay (enfermera especializada, pionera en
anoscopía de alta resolución).
A los integrantes del Sector Coloproctología del Hospital. Dr. Carlos Bonorino Udaondo porque lo allí aprendido nos enamoró,
marcando el inicio del recorrido de esta especialidad.
A la oportunidad que el Dr. Jorge Arias nos dio proponiéndonos trabajar juntas para una presentación en el Congreso de la SACP
de 2016 y así, no sólo descubrir en la otra a una compañera incansable, sino también a una amiga con intereses comunes más allá de
los cientícos. Embarcarse en la escritura de este texto resultó una experiencia divertida y enriquecedora.
A la Dra. Valeria Fink por adentrarnos en el mundo de la investigación clínica y por su lectura crítica del apartado sobre HIV.
A la educación pública que nos formó desde la etapa más temprana y a nuestro querido Colegio Nacional de Buenos Aires porque
cimentaron las bases de aquello que somos hoy.
A nuestros pacientes, porque son ellos en denitiva quiénes nos impulsan a seguir interpelándonos y buscando respuestas para
intentar ser mejores médicas y personas.
INDIVIDUALES DE LAURA SVIDLER LÓPEZ
A quienes contribuyeron a mi formación coloproctológica y conaron en mí, generando un vínculo que aún perdura, muy espe-
cialmente a la Dra. Rita L.O. Pastore porque sus palabras han incidido -y siguen haciéndolo- en muchas de mis decisiones relacio-
nadas con la especialidad y al Dr. José Manuel Devesa Mugica, por haber sido mi guía aún a la distancia.
A quiénes me señalaron el camino y abrieron puertas: Dres. Jorge Ianco, Edgardo Collia y Rodolfo Zannoli.
A los proctólogos en formación que -día a día y desde hace más de una década- atienden pacientes junto a mí en el consultorio
del Htal. Juan A. Fernández, colaborando en el registro de los casos, ayudándome a pensar y a aprender con sus preguntas. Una
mención muy especial por el vínculo surgido en esas mañanas de intenso trabajo para las Dras. M. Victoria Galperín, Cecilia Mayo,
Sofía Cipollone y Deysi López Aquino.
A las grandes amigas halladas en esta senda y que las vivencias compartidas convirtieron en hermanas: Dras. Gabriela Sidra y
Gisela Presencia.
A mis amigos no médicos que, aún ajenos a esta temática, me acompañan siempre.
A mi núcleo más íntimo formado por mamá, Sándor y Santiago porque secundan amorosamente mis aventuras y desventuras.
INDIVIDUALES DE LUCIANA LA ROSA
A mis maestros de CEMIC porque durante mi formación me transmitieron el humanismo médico. Especialmente, a los Dres.
Molno, Salgado, Oddi, Giordano, Piccinini y a mis amigos de residencia, Cartagena, Gallo Cornejo, Simonelli, Awruch, Carrié y
Lancelotti. Sin su compañía, no sería la médica que soy.
A quienes me enseñaron y acompañaron en el Hospital Udaondo y en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología: Dres.
Fraise, Arias, Gualdrini, Lumi, Muñoz, Farina, Cittadini, Canelas, Collia, Miravalle y Vázquez.
Al Dr. Gutiérrez, porque me adentró en este tema apasionante al pedirme una revisión al respecto.
A Dolores Caarena, entusiasta compañera de aventuras coloproctológicas.
A colegas en formación por su ayuda y porque me impulsan a mantenerme actualizada.
Al Instrumentador Pittoco, porque siempre busca soluciones creativas para simplicar la tarea y ayudar a los pacientes.
A los Dres. Sivanto y Masri y a las Instrumentadoras Vignone y Bondaruk por su apoyo y paciencia.
A mis hermanas y amigos, que poco entienden de las enfermedades anales, pero sí mucho de humanidad y eso me enriquece.
A mis padres porque me inculcaron la importancia de tratar al prójimo con respeto, más allá de las diferencias.
A Pablo, Manuel y Agustina porque con ellos mi vida vale la pena.
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08. Introducción
09. Breve reseña histórica sobre las infecciones sexualmente transmisibles
13. Epidemiología de las infecciones sexualmente transmisibles
18. Etiología y dinámica de la transmisión de las infecciones sexualmente transmisibles
21. Primera consulta
23. Puntos de testeo rápido
25. ITS prevalentes
25. Clamidiasis
27. Gonorrea
29. Sílis
33. Virus del papiloma humano
55. Herpes
63. ITS emergentes
63. Linfogranuloma venéreo
65. Mycoplasma
65. Viruela del Mono
69. Otras infecciones sexualmente transmisibles
69. Parasitosis intestinales
70. Ectoparasitosis
71. Molusco contagioso
72. Chancro blando y granuloma inguinal
74. Otras infecciones transmisibles sexualmente por vía oroanal
76. Infecciones transmisibles sexualmente en contexto de HIV
79. Prevención de infecciones transmisibles sexualmente
80. Educación sexual integral
80. Vacunación
81. Preservativo
82. Circuncisión
82. Prolaxis preexposición (PrEP)
83. Tamizaje en poblaciones clave
83. Prolaxis postexposición (PEP)
84. Consejería
87. Impacto psicosocial de las infecciones transmisibles sexualmente
89. Ética e investigación en infecciones transmisibles sexualmente
90. Desafíos para el futuro
90. Educación
90. Infraestructura
90. Acciones directas
92. Conclusión
93. Casos clínicos integradores
SUMARIO
RELATO ANUAL
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INTRODUCCIÓN
Para abordar el tema de las infecciones transmisibles sexualmente (ITS) es preciso hablar de sexualidad. Esta es constitutiva de la iden-
tidad desde el nacimiento y a lo largo del desarrollo, y va mucho más allá de la procreación a la cual, como es evidente, está asociada. Se
encuentra ligada al placer, posee un rol en la organización de la sociedad, fortalece vínculos individuales y colectivos. El sexual es otro
aspecto más de la salud, no es el único ni el más importante, pero debe ser siempre considerado ya que la salud sexual inuye en todos
los demás aspectos.
Se denominan ITS a aquellas infecciones que se contagian mediante el contacto sexual, cualquiera sea este. Si bien suele suceder
durante el contacto íntimo (anal, vaginal, oral) entre dos o más personas, también pueden ser transmitidas mediante dedos, juguetes
sexuales o diferentes fomites.
Toda persona sexualmente activa puede adquirirlas, independientemente de su edad, orientación sexual o identidad de género
(Fig. 1). Quizá debido a una mayor actividad, entre otras razones, la población de
adolescentes y adultos jóvenes es la más afectada.
1
¿Por qué denominarlas infecciones y no enfermedades sexualmente transmi-
sibles (ETS)? Porque ITS es un término más abarcativo, ya que muchas de ellas
cursan de modo asintomático. Los organismos que las producen también pueden
propagarse por medios no sexuales, por ejemplo, durante las transfusiones san-
guíneas y los trasplantes de tejidos o de forma transplacentaria. Clamidia, gono-
rrea, HIV, virus del papiloma humano, hepatitis B, virus herpes simplex y sílis,
pueden transmitirse también de la madre al niño durante el embarazo y el parto.
¿Por qué abordar las ITS en la práctica diaria? Porque constituyen un importan-
te problema de salud pública, tanto a nivel global como local, que repercute en las
esferas física, psicosocial, personal y colectiva, y genera altos costos individuales
y al sistema de salud.
¿Por qué resulta relevante hablar de ITS en la consulta coloproctológica? El
ano, estructura anatómica común a todos los seres humanos, tiene una rica
inervación sensitiva por lo que interviene en la sexualidad de muchas perso-
nas. Probablemente por eso, y por la disminución de los prejuicios frente a
distintas prácticas sexuales, el coito anal ha aumentado en los últimos años.
Aunque las ITS en la localización anorrectal son más comunes en hombres
homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres (HSH) o en mujeres trans, pueden presentarse en cualquier individuo, independientemente de su orientación sexual.
Estudios poblacionales reejan que los heterosexuales practican sexo anal en una proporción que ha ido creciendo a lo largo de
las décadas desde un 10% en los años noventa del siglo pasado hasta más del 35% en la actualidad.
2
Según datos del Instituto
Kinsey, el 46% de las mujeres de entre 25 y 29 años lo practicó al menos una vez en su vida. Este porcentaje es progresivamente
mayor en las poblaciones más jóvenes, lo cual reeja la normalización de esta conducta en las últimas décadas.
3
Aunque varían mucho de un país a otro, e incluso entre ciudades, estas cifras evidencian una alta prevalencia del coito anal
heterosexual.
La dicultad en el control de las ITS depende de múltiples variables: ausencia de medidas de prevención, errores diagnósticos,
fallas en la adherencia a las terapias, resistencia de los patógenos y falta de detección y tratamiento de los contactos. En suma,
para lograr disminuir su incidencia debe ponerse atención a todos los actores: los portadores, los gérmenes, el equipo de salud y
las políticas sanitarias destinadas a la prevención y el control.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boletín sobre el VIH, sida e ITS en la Argentina, 2019, XXII, 36, diciembre. Dirección de Sida, ETS, Hepatitis y TBC, Secretaría de Gobierno de Salud, Minis-
terio de Salud y Desarrollo Social, Argentina.
2. Leichliter JS, Chandra A, Liddon N, Fenton KA, Aral SO. Prevalence and correlates of heterosexual anal and oral sex in adolescents and adults in the
United States. J Infect Dis 2007, Dec, 15; 196(12):1852-9. doi: 10.1086/522867. PMID: 18190267.
3. Pere Estupinyá. La ciencia del sexo. S=EX2. Buenos Aires: Debate, 2013. ISBN: 9788499922383.
INTRODUCCIÓN
RELATO ANUAL
Figura 1: “Cualquiera que sea sexualmente activo
puede contraer una enfermedad sexualmente trans-
misible. ¿Te testeaste?” Material gráco de los Centros
de Prevención y Control de EE.UU.
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Las epidemias y pandemias de diversas infecciones, incluyendo las sexualmente transmisibles, son tan antiguas como la huma-
nidad, a tal punto que ya son mencionadas en textos milenarios. Sin embargo, el modo de percibirlas ha cambiado a lo largo de
los siglos y se reeditó su percepción en 2020, una vez más, con la llegada del COVID-19.
Las ITS han tenido diferente signicado según cada cultura, desde considerarse un castigo divino hasta representar una peni-
tencia por acciones innobles. Muchas veces fueron utilizadas para condenar a cierta etnia o religión. Han determinado cambios
en la vida comunitaria y política a lo largo de todos los tiempos y así ha quedado plasmado en múltiples expresiones plásticas.
Los artistas de entonces podrían considerarse los cronistas de nuestros días (Figs. 1, 2 y 3).
Breve reseña histórica sobre las infecciones sexualmente
transmisibles
Si bien hoy en día se describe un mayor número de ITS, históricamente han sido tres las que captaron la atención debido a sus
connotaciones individuales y sociales: sílis, gonorrea y, en épocas más modernas, el síndrome de inmunodeciencia adquirida.
Luego, por su frecuencia, estigma e impacto en la salud personal y colectiva, a estas se sumaron HPV (human papillomavirus) y
Chlamydia trachomatis.
Figura 1. Altorrelieve en la Sala de Matrimonios del Ayuntamiento
del X Distrito de París, en 1883. La fraternidad de los pueblos, Jules
Dalou (1838-1902).
Figura 2. Después de un baño, Kitagawa Utamaro (1754-1806).
RELATO ANUAL
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 3. Detalle del panel central del tríptico El jardín de las delicias,
Jheronimus Bosch, el Bosco (1450-1516).
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RELATO ANUALREV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 9-12
Los actuales nombres de las ITS más conocidas provienen de otros términos. Por ejemplo, la palabra “venérea” hace referencia a
Venus, la diosa romana de la belleza, del amor y de la fecundidad, lo que reeja que las enfermedades así denominadas requerían un
contacto íntimo para su contagio y propagación. En la Edad Media, una de las formas para referirse a ellas era gomorrhoea, que se
asociaba a la perdición imperante en Gomorra. Gonorrea proviene de gono rhein que se traduce como ujo seminal, mientras que
blenorragia signica ujo mucoso; ambos términos aluden a las características de la entidad.
1
Por otra parte, lues, sinónimo de sílis, signica epidemia en latín. Esta entidad era también conocida como lúes venérea, ligando
así el concepto de epidemia al modo de contagio. La palabra “sílis” proviene de Syphilo, nombre del protagonista de un poema del
médico y poeta Girolamo Fracastoro (1478-1553). Syphilo fue castigado por llevar una vida licenciosa con una terrible y desconocida
enfermedad, la sílis.
2
¿Ha cambiado algo desde entonces, o ese ancestral precepto de la enfermedad como castigo divino al placer
sexual nos persigue hasta nuestros días?
Muy tempranamente, y aún antes de identicar a los microorganismos causantes, se describieron las maneras de contagio. Avicena
(980-1037) en su obra Canon de la Medicina refería que para evitar enfermedades era conveniente “mantenerse alejado de las muje-
res que dejan caer líquidos de la vulva” y Giovanni da Vigo (1450-1525) publicó que el mal francés o morbus gallicus, otras acepcio-
nes de la sílis, “tenía origen, sin excepción, en la vulva de las mujeres y en el pene de los hombres después del coito infectante”. Ya
entonces enunciaba las diferentes etapas de esa enfermedad y las lesiones presentes en cada una.
1
Alrededor del 1500 se produjeron una serie de grandes cambios en la sociedad europea: el inujo de gente a las ciudades con
un estilo de vida propio, diferente a la del campo, los cambios en los comportamientos sexuales en las poblaciones urbanas y las
guerras con sus nuevas estrategias de combate. Los soldados fueron considerados importantes vectores de distintas infecciones
a lo largo de las épocas (Fig. 4).
Además, los movimientos poblacionales, sumados a cambios estructu-
rales y coyunturales de las sociedades, fueron el ámbito propicio para el
surgimiento de nuevas epidemias; estos mismos fenómenos se encuen-
tran implicados en la génesis de las actuales epidemias.
La sílis es considerada la primera epidemia de transmisión sexual y
su historia resulta ilustrativa de cómo fue cambiando su entendimiento
a lo largo del tiempo. Existen tres hipótesis acerca de su origen. Una de
ellas establece que se inició en América para llegar a Europa con los tripu-
lantes de expediciones como la de Cristóbal Colón.
3
Sin embargo, existe
evidencia arqueológica respecto a que la enfermedad ya existía en Europa,
aunque sufrió mutaciones que viajaron desde el Viejo al Nuevo Mundo.
Actualmente se cree que las treponematosis en su conjunto se origina-
ron en África y circularon a través de Asia hasta América del Norte. Una
mutación temprana, a su paso por el noreste de África, generó sílis en-
démica provocada por el Treponema pallidum endemicus. Finalmente, en
América del Norte una nueva mutación dio lugar a la sílis causada por
Treponema pallidum pallidum.
4
La historia se repite en nuestros días con
virus que mutan, pero también con epidemias que se propagan.
En la época medieval se creía que la gonorrea formaba parte de la clínica
general de la sílis. No sorprende la confusión, ya que las dicultades que
hoy existen para diferenciar clínicamente distintas ITS son las mismas de
antaño. Es muy probable que la coexistencia de las infecciones fuera lo que
dicultara una descripción acabada de los cuadros clínicos. Recién en el
siglo XIX se sospechó que, aunque compartían la vía de transmisión, la sílis y la gonorrea eran enfermedades diferentes. En ese
siglo, la sílis ya era concebida como una entidad denida.
Las estrategias para la prevención de las ITS tienen origen en tiempos remotos. Durante sus invasiones, los romanos usaban pro-
tectores hechos de tripa de carnero para las relaciones sexuales. Ya en el siglo XVI, Gabrielle Falloppio (1523-1562) ideó al precursor
del actual preservativo, que consistía en una capucha de lino y tripa animal embebida en mercurio que cubría el glande, y realizó
una investigación rudimentaria para demostrar su utilidad en la prevención del contagio de la sílis.
5
A mediados de este siglo la Iglesia católica propuso la abstinencia sexual o la delidad mutua como estrategias para combatir la
sílis, ya que se había convertido en un problema de salud pública. En Francia, las prostitutas, consideradas principales responsables
de las infecciones, eran revisadas regularmente y, en el caso de detectarse una enfermedad venérea, eran encarceladas hasta conr-
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 4. Cartel de propaganda sanitaria: “Sílis.
Todos estos hombres la tienen. Mujeres, aléjense de
los salones de baile” (1940-1945).
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RELATO ANUALREV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 9-12
marse la cura en un intento para cortar la cadena de transmisión. Esto, salvando las distancias, recuerda al aislamiento preventivo y
obligatorio implementado cinco siglos después para controlar la pandemia de COVID-19.
En 1546, Girolamo Fracastoro ‒médico italiano considerado como el fundador de la epidemiología moderna (1478-1553)‒
describió tres formas de contagio de las enfermedades: contacto directo, a través de fomites y a distancia. Fue el primero en
postular la existencia de partículas invisibles capaces de propagar las enfermedades. En 1575, en el libro Lúes venérea, Ambroise
Paré (1510-1590) responsabilizaba a la mala higiene genital como causante de la sílis.
El siglo XVIII fue propicio para el desarrollo del estudio de las enfermedades venéreas, a tal punto que la silogía se convirtió en
una especialidad y De morbis venereis, la publicación del médico Jean Astruc (1736-1765), resultó un best seller dermatológico. En
la misma época incluso la cirugía fue propuesta como otra opción terapéutica; John Hunter (1728-1793) propuso la cauterización
y resección del chancro y también participó en intentos de desarrollar una vacuna. Más tarde, en su trabajo Syphilis et marriage
(1880) Jean Alfred Fournier sistematizó el tratamiento con ioduros y mercurio (Fig.5).
A nales del siglo XIX y principios del XX, debido a los logros en microbiología y química, nalmente se tomó noción de la
amenaza concreta de las ITS y su enorme alcance más allá de las clases sociales.
En 1905, Fritz Chaudinn y Eric Homann examinaron un frotis de un condiloma plano y descubrieron su agente causal, ini-
cialmente denominado espiroqueta pálida. En 1910, Paul Ehrlich recibió el premio Nobel de Medicina por haber descubierto el
primer tratamiento efectivo para la sílis en base a arsénico, arsfenamina o compuesto 606, luego de haber resultado infructuosos
los 605 intentos anteriores. Se probaron otros tratamientos, como la hipertermia inducida, con moderado éxito, hasta que nal-
mente, en 1943 se descubrió la penicilina como tratamiento denitivo (Fig. 6).
A nes del siglo XIX, la Ciudad de Buenos Aires enfrentaba problemas sanitarios consecuencia de la propagación de ITS, espe-
cialmente de la sílis. La administración de la época implementó dos estrategias para combatirlos: reglamentó la prostitución y
en 1888 creó el Dispensario de Salubridad. Su tarea principal consistía en controlar el estado sanitario de las mujeres trabajadoras
sexuales mediante la entrega de una libreta sanitaria, controles de salud semanales y regulación de las condiciones de higiene
de los prostíbulos, entre otras medidas. Además, efectuaba el aislamiento de aquellas que presentaran “enfermedades o lesiones
transmisibles por ese ejercicio” y ofrecía tratamiento gratuito en hospitales públicos. La Buenos Aires de entonces llevaba adelan-
te políticas similares a las empleadas actualmente en ciudades desarrolladas en materia de trabajo sexual, tales como Ámsterdam.
Con el tiempo, comenzaron a atenderse pacientes con otro tipo de patologías, y en 1904 el llamado “Silocomio Municipal”
pasó a denominarse “Hospital Juan A. Fernández” en honor al cirujano salteño y miembro fundador de la Academia Nacional
de Medicina.
6
La década de 1920, en Argentina, es considerada el periodo de mayor interés respecto a los riesgos de la sílis y otras ITS. Uno
de los grandes temas que aparece tratado con bastante regularidad en La Semana Médica, la revista de esa época, era el concier-
ne a las llamadas “enfermedades sociales” o “venenos raciales”, entre ellas las ITS. La denominada “cuestión sexual” comenzó a
adquirir visibilidad. Estas publicaciones impulsaron la realización de campañas dirigidas a regular la sexualidad de la población.
Otro foco de inquietud para los médicos argentinos fue el ejercicio de la prostitución, considerada una “práctica inmoral “, vía
Figura 6.
“Tan antigua como la
Creación. La Sílis es
ahora curable. Consulte
a su médico”. Ache o
tarjeta distribuidas en
Hempstead, New York,
en 1930-1940.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 5. “Una noche con Venus, toda la vida con Mercurio”,
The Martyrdom of Mercury. The scourge of Venus and Mercury,
representado en el tratado de patología venéreas de John
Sintelaer, 1709.
RELATO ANUAL
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de transmisión de sílis y otras ITS. Con el precepto de que “toda prostituta es silítica por el sólo hecho de ejercer su profesión”,
la necesidad de controlar esta actividad se convirtió en una preocupación, no sólo por la salud de la enferma, sino por la “des-
cendencia legítima” de aquellos hombres que pudieran resultar contagiados. Puesto que la prostitución resultaba moralmente
cuestionable, los médicos tendieron a considerar a las ITS como una violación a la moral establecida.
Tempranamente en nuestra historia surgió la iniciativa de incorporar la educación sexual a los niños, aunque con el foco en los
adolescentes, fundada en “sanos principios de moral y claros preceptos cientícos”. Orientar a los jóvenes “hacia el cumplimiento de
las funciones del amor siológico” era considerado prioritario para lograr que se practicara, preferentemente, la abstinencia sexual. En
Argentina prevaleció una estigmatización del individuo enfermo y al Estado se le atribuyó la responsabilidad social de intervenir
para curar y corregir.
7
En el mencionado Hospital Juan A. Fernández se desempeñó otro cirujano salteño, el doctor René Bun, pionero en el manejo
de las manifestaciones anorrectales de las ITS, especialmente en contexto de HIV/sida. El Relato Ocial de la SACP de 2000 así
lo reeja.
8
Con el correr del tiempo, las ITS dejaron de percibirse como un asunto individual producto del azar a tornarse una cuestión
de salud pública y, por lo tanto, de importancia colectiva. Ya no un castigo divino sino consecuencia de eventos pasibles de ser
modicados mediante cambios conductuales y sociales.
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BREVE RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente ocurren 374 millones de nuevas infecciones, entre ellas clamidiasis
(129 millones), gonorrea (82 millones) y sílis (7,1 millones). Se calcula que el número de personas con infección genital por herpes
superó los 490 millones en 2016, y que hay actualmente más de 300 millones de mujeres infectadas por HPV. Cerca de 296 millones
de personas padecen hepatitis B crónica. En los últimos años en Argentina, al igual que a nivel global, se han incrementado de modo
sostenido estos números.
1, 2
Aunque en el presente hay una marcada diferencia en la distribución de las ITS en función del desarrollo socioeconómico de cada
región, en el pasado afectaron por igual a todas las clases sociales y cuanto más cosmopolitas las ciudades, mayor su incidencia.
La disminución del uso del preservativo, el aumento del consumo de drogas para facilitar o intensicar la actividad sexual, la
participación en estas sexuales (por ejemplo, chemsex parties), el cambio en las costumbres a la hora de buscar parejas ‒con
el advenimiento de las aplicaciones para citas‒, el elevado número de contactos sexuales, la práctica de sexo grupal, la pérdida
del temor al HIV y la introducción de la prolaxis preexposición para evitar su contagio, podrían ser factores facilitadores de la
transmisión de las distintas ITS.
No es sencillo establecer comparaciones epidemiológicas entre los países ‒en general y sudamericanos en particular‒ ya que,
aunque la mayoría tiene sistemas nacionales de vigilancia, se carece de noticación uniforme y de estandarización regional.
Desde 2018, Argentina cuenta con el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud que nuclea toda la información clínica, de la-
boratorio e investigación epidemiológica de los Eventos de Noticación Obligatoria (tales como sílis, HIV y linfogranuloma
venéreo). Además, se realiza seguimiento por laboratorio de las infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae,
en este último caso para la supervisión de la resistencia antibiótica.
2
Resulta difícil analizar la prevalencia de cada una de las ITS exclusivamente en la localización anorrectal, ya que los reportes no
suelen discriminar por sitio anatómico. Probablemente se deba, al menos en parte, al hecho de que la mayoría de las noticacio-
nes las realizan los laboratorios y no los médicos asistencialistas. Esta es una información necesaria para todos los especialistas
involucrados: generalistas, gastroenterólogos, coloproctólogos, ginecólogos, urólogos, infectólogos y dermatólogos, entre otros.
Conocer estos datos permitiría implementar políticas sanitarias tendientes a la prevención y pesquisa en poblaciones clave.
CLAMIDIASIS
La infección por Chlamydia trachomatis es la ITS bacteriana más prevalente en todo el mundo, y se da con mayor frecuencia en
adultos jóvenes sexualmente activos. En 2019 se reportaron en EE.UU. 1.808.703 casos; fue la condición más noticada del año,
con una tasa de 552,8 casos por cada 100.000 habitantes. El 61% se diagnosticó en individuos de 15 a 24 años.
3
Dado que suele
cursar asintomática (70% y 50% de las infecciones genitales en mujeres y hombres, respectivamente), su prevalencia real podría
ser aún mayor.
La infección rectal por C. trachomatis es también en gran medida asintomática; su prevalencia varía, según las distintas series,
en hasta un 9,5% de las mujeres y entre el 7,9% y el 14,1% de los HSH.
4, 5
La sospecha de clamidiasis rectal en las mujeres se encuentra más asociada a la infección genital simultánea que a la práctica
sexual anal. Estudios realizados en centros de atención de ITS han demostrado que sólo el 5% a 20% de las detecciones de C.
trachomatis en el recto son exclusivas de esta localización.
6
A diferencia de lo que ocurre en las mujeres, en los HSH la infección rectal es más frecuente que la urogenital. Según estudios realiza-
dos en centros holandeses de atención de ITS, C. trachomatis de localización rectal exclusiva corresponde al 80% a 85%.
6
En nuestro medio, se identica C. trachomatis en más de un tercio de los casos de proctitis aguda infecciosa. En una revisión de
los pacientes que consultaron por síntomas anorrectales atribuibles a alguna ITS en el Consultorio Externo de Coloproctología
del Hospital Juan A. Fernández, entre agosto de 2015 y julio de 2016, 14 de las 34 conrmadas fueron por C. trachomatis (41%).
Cinco de ellas fueron proctitis graves, caracterizadas por la presencia de lesiones tumorales que comprometían el calibre rectal.
7
Epidemiología de las infecciones sexualmente transmisibles
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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Desde 2003, en Europa y Estados Unidos se registraron numerosos brotes de lin-
fogranuloma venéreo anorrectal en HSH, predominando en aquellos con HIV.
8, 9
En
2017, miembros del Hospital Juan A. Fernández, del Centro Privado de Cirugía y Colo-
proctología y de la Unidad de Estudios de Chlamydiae y otras infecciones del tracto ge-
nital del Departamento de Bioquímica Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica
de la Universidad de Buenos Aires conformamos un equipo de trabajo colaborativo.
Nuestro primer proyecto estuvo dirigido a evaluar la prevalencia de C. trachomatis en
pacientes con síntomas anorrectales asociados a epidemiología para ITS. Del total de in-
fecciones diagnosticadas, el 85% correspondió al biovar linfogranuloma venéreo (LGV).
Los primeros 28 casos de LGV anorrectal de este estudio motivaron la emisión de una
alerta epidemiológica del Ministerio de Salud de la Nación Argentina en agosto de 2018,
advirtiendo sobre la existencia del biovar LGV en nuestro medio e implementando su no-
ticación obligatoria.
10
El brote fue visibilizado por los medios de comunicación locales.
(Fig. 1) Coincidiendo con los brotes europeos, el de Buenos Aires cursó con una elevada
asociación con otras ITS distintas del HIV (principalmente HPV, sílis y gonococia).
A marzo de 2022, considerando solo los datos de nuestro grupo, han sido diagnos-
ticadas 190 clamidiasis anorrectales, de las que 157 corresponden a linfogranuloma
venéreo y 33 a clamidiasis no LGV. De los casos de LGV, el 97% fueron diagnostica-
dos en HSH y el resto en mujeres trans. De los no LGV, el 94% fueron en HSH, el 6%
en mujeres trans y el 3% en mujeres cis (datos no publicados).
GONORREA
La gonorrea, causada por el diplococo Gram-negativo Neisseria gonorrhoeae, ha resurgido en los últimos años. En la Unión Eu-
ropea y EE.UU. es la segunda ITS bacteriana más frecuente después de C. trachomatis. Desde 2008 se constata en ambas regiones
un aumento sostenido en la tasa de infecciones, y que era mucho mayor en HSH. Esto último podría ser resultado de un mayor
testeo, de una mayor transmisión o de ambas causas. En 2018, el 76% de los casos de gonorrea se informaron en hombres.
11, 12
Esto es consecuencia de la elevada prevalencia de esta infección en HSH y de la mayor proporción de infecciones urogenitales
sintomáticas diagnosticadas en hombres en comparación con las mujeres, que suelen cursarlas de modo asintomático. La inci-
dencia fue mayor entre los 25 y 34 años, seguidos de cerca por los de 15 a 24 años y, en muchos países, existe una desproporcio-
nada carga de infección en HSH y minorías étnicas.
13
A nivel mundial, la prevalencia de gonorrea surgida de estudios transversales en HSH fue uniformemente elevada, aunque
con variabilidad sustancial según la población muestreada. La positividad de las pruebas fue mayor entre los HSH atendidos en
centros de ITS. A modo de ejemplo, 35% entre 229 en Guatemala y 22% entre 463 en Guangzhou, China (incluyendo 7,2% de
positividad rectal y 3,9%, faríngea).
14
La prevalencia anorrectal varía según series internacionales; en promedio, es de 0,9% en las
mujeres cis y de 4,2% en HSH.
4
El aumento en la detección de N. gonorrhoeae en HSH puede deberse al mayor testeo extragenital, a la pesquisa rutinaria en con-
texto de la prolaxis preexposición y a los centros de testeo exclusivos para HSH implementados en muchos países. Esta suba de
casos de gonorrea en esta población sucede simultáneamente a los de otras ITS como la sílis, el linfogranuloma venéreo e incluso
las infecciones entéricas de transmisión sexual.
14
En 2019, en Argentina, la tasa por 100.000 habitantes se ubicó en 11,72. El grupo etario más afectado fue el de varones de 15
a 24 años, con una tasa de 32,5 casos por cada 100.000 habitantes (45% del total), mientras que el 28% correspondía a hombres
de entre 25 y 34 años.
2
SÍFILIS
En años recientes los casos de sílis a nivel mundial han aumentado de modo sostenido. Los grupos más afectados son los de HSH
e individuos con HIV, así como personas trabajadoras sexuales, aquellas privadas de su libertad y hombres menores de 29 años.
15
En 2019, se noticó en EE.UU. la tasa más alta desde 1991 de sílis primaria y secundaria, que correspondió a 11,9 casos por
100.000 habitantes, lo que representó un aumento del 11,2% respecto al año anterior y del 63,3% respecto a 2015. Las tasas más
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
Figura 1. Nota de prensa sobre el brote
de linfogranuloma venéreo anorrectal
aparecida en un periódico argentino de
difusión masiva.
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elevadas ocurrieron en personas de 25 a 29 años, seguidas por las de 30 a 44 años. En hombres, esta tasa fue aproximadamente
cinco veces mayor que en las mujeres (20,1 vs 3,9 casos por cada 100.000, respectivamente).
16
Desde su mínimo histórico en 2000, la sílis temprana aumentó cada año, tanto en hombres como en mujeres, en todos los grupos
independientemente del origen étnico y la edad. El incremento en hombres probablemente se deba a los casos en HSH, quienes en
2019 representaron el 56,7% de la totalidad de los casos de sílis primaria y secundaria. En las mujeres, las tasas se incrementaron
sustancialmente en los últimos años; crecieron un 178,6% entre 2015 y 2019, lo que sugiere que la epidemia de sílis entre hetero-
sexuales progresa rápidamente.
16
En 2019, en Argentina, las tasas reportadas de incidencia acumulada global fue de 56,1 (48,12 en hombres y 63,84 en mujeres)
cada 100.000 habitantes, con un pico de 153,57 cada 100.000 de entre 15 y 24 años, y con un notorio aumento en el grupo de
mujeres heterosexuales.
2
En ese mismo año, el porcentaje de positividad durante el primer control prenatal del embarazo en las
pruebas de tamizaje fue del 4,6%, cuando el año previo había sido de 4%.
Contrariamente a lo que ocurre en EE.UU., en donde los casos noticados predominan en hombres (83%), en Argentina cerca
del 60% corresponden a mujeres. Tal vez esta preponderancia femenina se deba a la pesquisa prenatal sistemática asociada a un
subregistro en otros grupos poblacionales.
Se desconocen la prevalencia y la incidencia de la sílis anorrectal. Desafortunadamente el Boletín Ocial Argentino del Minis-
terio de Salud no informa sobre esta localización en particular. Además, es escasa la literatura mundial respecto de la sílis en
esta zona anatómica, ya que la mayor parte de los trabajos corresponde a reportes de casos aislados.
Una revisión de 39 artículos publicados entre 1958 y 2020 permitió identicar solo 62 casos de sílis colorrectoanal.
17
En ella
no se incluyeron las dos únicas largas series que pudimos encontrar, probablemente por estar escritas en portugués y español;
la serie de Brasil, de la década de 1980 con 37 casos,
18
y la de Argentina, de época más reciente, con 77 casos.
19
Cabe resaltar que
ambas series provienen de un solo centro y que los pacientes fueron atendieron a lo largo de pocos años. Esto deja en evidencia
la importancia de efectuar búsquedas no solo en inglés al momento de investigar.
En nuestro ámbito, la serie del Hospital Juan A. Fernández reveló que 61 de 77 pacientes eran hombres (95% HSH), 12 mujeres
cis y 4 mujeres trans (todas mantenían sexo con hombres y 3 eran trabajadoras sexuales). La mediana de edad fue de 30 años
(rango 18-72), y el 48% eran menores de esa edad. Tal como en las series que incluyen sílis en diferentes localizaciones, el pico
se presentó entre los 15 y 24 años, el número de afectados descendía con el incremento de la edad.
19
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La infección por HPV es la ITS más frecuente a nivel mundial. Aproximadamente el 80% de los individuos sexualmente activos
la contraerán en algún momento de sus vidas.
20
En el 90% de los casos será asintomática y se resolverá espontáneamente.
21
Las
verrugas anogenitales, una de las manifestaciones de la infección por HPV, son un importante problema de salud pública; esti-
maciones globales de incidencia indican de 160-289 casos por 100.000 personas al año.
22
Un estudio colaborativo incluyó 29.900 hombres de diversos centros del mundo y evaluó la prevalencia de HPV anal en cuatro
grupos: hombres que tienen sexo con mujeres (HSM) con HIV y HSM HIV negativos y HSH con HIV y HSH HIV negativos.
La prevalencia de HPV16 anal en HSM HIV negativos fue del 1,8% y de HPV de alto riesgo (hrHPV) de 6,9%; entre los HSM
con HIV estos números fueron 8,7% para HPV 16 y 26,9% para hrHPV. Los HSH HIV negativos tuvieron una prevalencia de
HPV16 del 13,7% y de hrHPV del 41,2%. Entre los HSH con HIV estos números fueron 28,5% para HPV y 74,3% para hrHPV.
23
En las mujeres, la prevalencia de HPV anal (16% a 85%) resultó mayor que la de cervix (17% a 70%) en la mayoría de las publi-
caciones.
24
Existe poca información disponible en Argentina acerca de la prevalencia de HPV anal. Un estudio sobre 57 HSH con HIV
mostró que el 80% tenía hrHPV, y que los genotipos más frecuentes eran 16 (51%), 31 (44%) y 51(40%). Dentro de los de bajo
riesgo (lrHPV) predominaron los genotipos 6 (47%) y 44 (35%).
25
En otro estudio se evidenció una positividad para hrHPV del
83,5% y los más frecuentes fueron los genotipos 16 (24,5%), 6 (28,6%) y 11 (21%).
26
Un trabajo colaborativo entre el Hospital Juan A. Fernández y el Instituto Malbrán sobre 41 pacientes (33 hombres) para eva-
luar prevalencia de genotipos en grupos de alto riesgo, efectuado en el periodo 2014-2015, arrojó similares resultados. Se identi-
caron 32 genotipos, dentro de los cuales los más frecuentes eran el 16 (43,9%), 6 (34,1%) y 11 (26,8%). La prevalencia de hrHPV
fue de 80,5% y 51,2% tenían infección única o combinada con los genotipos 16/18. Solo el 17% presentaba únicamente lrHPV.
27
La elevada prevalencia del HPV anal en diferentes poblaciones pone de maniesto los benecios de la vacunación contra el
HPV antes del inicio de la actividad sexual.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
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HERPES
La infección por el virus del herpes (HSV) es muy prevalente a nivel mundial. Existen dos tipos: HSV-1 y HSV-2 y ambos son
capaces de producir la condición clínica denominada “herpes anogenital”.
28
El HSV-1 es una infección crónica, endémica, muy contagiosa, con una elevada prevalencia y una rápida adquisición durante
la infancia, en general por vía oral. En 2016, se estimó que 3.752 millones de personas tenían infección por HSV-1 en cualquier
localización, lo que equivale a una prevalencia mundial del 66,6% en personas de hasta 49 años. Mientras que para el mismo
período, cerca de 491 millones de personas vivían con infección por HSV-2, lo que equivale al 13,2% de la población mundial de
15 a 49 años. Se observaron diferentes patrones por edad, sexo y región geográca, y que la prevalencia del HSV- 2 era mayor en
mujeres y en la región africana.
29
Se estima que aproximadamente un 17% de la población mundial de 15 a 49 años cursa la enfermedad anogenital por alguno
de los dos tipos de HSV.
29
En varios países occidentales, el HSV-1 ya es la causa principal del primer episodio de herpes genital.
30
De acuerdo a un estudio australiano, en la actualidad el HSV-1 es responsable del 60% del herpes anogenital en mujeres, 40% en
hombres heterosexuales y 70% en HSH.
31
De una revisión sistemática y meta-análisis surge que la infección por HSV-1 es ampliamente prevalente en América Latina y
el Caribe, con una seroprevalencia promedio del 72%. En adultos es del 88%, llegando al 94% en mayores de 40 años, mientras
que es del 49,5% en menores de 10 años.
32
No se cuenta con datos actuales sobre la prevalencia de esta infección en Argentina.
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EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 18-20
Existen más de treinta patógenos que se pueden transmitir mediante contacto sexual. Los más frecuentes a nivel anorrectal son Neis-
seria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex y HPV. Distintos factores ecológicos, conductuales
y biológicos determinan su transmisibilidad.
Los factores ecológicos se relacionan con situaciones del entorno económico, social y político que rodean a los individuos, que deter-
minan el grado de exposición a las ITS. Por ejemplo, las grandes concentraciones de personas (megaciudades o poblaciones migrantes,
ya sea por causas laborales o por conictos sociales) se vinculan con mayor presencia de ITS. El incremento del número de viajes inter-
nacionales y el desplazamiento de las personas a través de distintas regiones hacen que la noticación a los contactos y el control de la
cadena de contagios sean especialmente dicultosos. Además, inuyen las políticas e intervenciones desplegadas a nivel local y global
para limitar la transmisión.
Los factores conductuales hacen referencia a los comportamientos individuales y colectivos que aumentan el riesgo de contraer
una ITS, como la falta o uso inadecuado del preservativo o tener múltiples parejas sexuales.
Estas conductas se ven muchas veces determinadas por la cultura, la religión, el poder adquisitivo y las modas, entre otros
factores. La práctica sexual de más riesgo para contraer una ITS es el sexo anorreceptivo no protegido. Además de las prácticas
anogenitales, las oro-anales, el uso de dedos, juguetes sexuales o distintos fomites, son vías de transmisión sexual comunes, así
como el sexo grupal o con parejas anónimas. El consumo de sustancias que alteran la conciencia (alcohol u otras drogas recrea-
tivas) también aumentan el riesgo, en tanto intereren en la toma de decisiones.
1
(Fig. 1).
Los factores biológicos que determinan la transmisión de cada ITS varían según las características tanto del patógeno (eciencia
de transmisión) como del huésped (susceptibilidad). Incluyen el tamaño
del inóculo (que depende del estadio de la enfermedad), del buen o mal
uso de métodos de barrera y la existencia de otras ITS concomitantes,
especialmente de aquellas ulcerativas, pues la pérdida de indemnidad
mucocutánea y el proceso inamatorio asociado favorecen el ingreso de
gérmenes. Además, la inmunidad del huésped condiciona no solo la gra-
vedad sino también el riesgo de contraer la infección. La probabilidad de
transmisión de una persona a otra varía dependiendo del patógeno: alrede-
dor del 80% en el caso de Haemophilus ducreyi, 50% en la sílis primaria y
en la gonococia y, aproximadamente, del 10% para HIV.
2
La sinergia bioló-
gica entre algunas ITS y el HIV modica el riesgo tanto de contraerlo como
de transmitirlo. Por ejemplo, la infección por HSV-2 facilita el contagio y la
transmisión de HIV, aumentando al menos al doble el riesgo de adquirirlo.
En las úlceras genitales herpéticas de pacientes HIV sin tratamiento anti-
rretroviral pueden detectarse partículas de HIV. Además, la reactivación del
HSV-2 puede aumentar la tasa de transcripción de HIV, resultando en un
incremento de la carga viral de este virus en plasma y tejido genital.
3
Estar
infectado por HPV puede aumentar el riesgo de contraer HIV.
4
Los pacien-
tes que cursan sílis, clamidiasis y gonorrea presentan dos a tres veces ma-
yor riesgo de adquirir HIV.
5
La susceptibilidad de la persona expuesta está condicionada por una
mayor vulnerabilidad biológica de ciertos tejidos, como por ejemplo el
anorrectal, debido a la gran capacidad absortiva de su mucosa, la mayor
fricción y la falta de lubricación natural.
La propagación de las diferentes ITS ocurre de manera predecible se-
gún ciertas variables: interacción dinámica entre los patógenos, com-
Etiología y dinámica de la transmisión de las infecciones
sexualmente transmisibles
Figura 1. Publicidad del Servicio Nacional de Salud
de Reino Unido. “El 40% de los jóvenes que tuvieron
sexo dicen no haber usado protección en al menos
una ocasión debido a estar bajo la inuencia del
alcohol.”
ETIOLOGÍA Y DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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portamiento del grupo poblacional que las padece y las medidas de prevención adoptadas. En los inicios de una epidemia, los
patógenos de transmisión sexual se contagian especialmente entre los individuos con conductas de alto riesgo que tienen un ele-
vado intercambio de parejas sexuales ‒denominados “grupos nucleares o población clave”‒ y que además suelen tener un pobre
contacto con el sistema de salud. A medida que la epidemia avanza, algunas de estas personas transmiten las ITS a otras de menor
riesgo que actúan como población puente entre el grupo nuclear y la población general. Dentro de una población determinada,
la distribución de las ITS no es estática.
2
Para que la transmisión de una ITS se mantenga en el tiempo es necesario que exista un cierto nivel de actividad y parejas sexuales
para que la infección se propague. De lo contrario, la tasa de curación superaría la de nuevas infecciones y la prevalencia disminuiría.
La detección temprana de los portadores asintomáticos resulta clave para controlar la cadena de contagios, pues cumplen un rol fun-
damental en la transmisión de muchas de ellas. Los grupos nucleares funcionan como reservorio manteniendo una elevada incidencia
de las ITS e infectando ocasionalmente al resto de la población. Las infecciones crónicas como el HIV y el HSV no siguen este mismo
esquema, ya que existe en ellas un incremento persistente de su prevalencia en la población general.
2
En epidemiología se conoce como tasa de reproducción de una infección o R0 al número promedio de infecciones causadas por
un único individuo infectado cuando entra en contacto con una población de susceptibles, a lo largo de un periodo infeccioso. La
tasa de reproducción de la infección se traduce en la fórmula R0 = beta x c x d, en la que beta es la tasa de ataque o probabilidad de
transmisión de un contacto; c es el número de contactos susceptibles por unidad de tiempo y d la duración de la transmisión en
unidad de tiempo. Para que una epidemia ocurra, R0 tendrá que ser mayor que 1. Si bien esta fórmula tiene limitaciones, resulta
útil para entender en qué instancias es posible intervenir para disminuir la transmisión. Las estrategias preventivas actuarán so-
bre cada uno de los componentes de esta fórmula. Para reducir beta, los programas preventivos deben enfocarse en la promoción
del descenso del número de parejas sexuales. Para disminuir c, las intervenciones deben centrarse en promover conductas de
protección, como el uso de preservativos, y para modicar d, en facilitar el acceso al tratamiento precoz
7
(Gráf. 1).
De este tema hemos escuchado todos hablar en el contexto de la pandemia por COVID-19. Si bien fueron otras las estrategias
dado que se trata de un patógeno diferente, la implementación de medidas de prevención es similar pues actúa sobre los mismos
factores de la fórmula.
Gráco 1. Dinámica de la transmisión de las ITS a nivel poblacional e intervenciones posibles (Adaptado de OMS 2007).
ETIOLOGÍA Y DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
RELATO ANUAL
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RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 21-22
La relación médico-paciente es la base de la práctica médica. Los pacientes acuden en busca de ayuda para resolver sus necesida-
des más urgentes: aliviar su dolor y recuperar la salud y el bienestar. Se entregan a sus médicos develándoles detalles de su vida
privada, permitiéndoles tocar y explorar cada parte de su cuerpo, incluso las más íntimas. Depositan su conanza asumiendo que
se mantendrá el secreto profesional y se les brindará asistencia sin juzgarlos. Esto es particularmente cierto durante una consulta
proctológica y en especial frente al diagnóstico de una ITS.
La empatía es una característica fundamental del quehacer médico y esencial para establecer un buen vínculo respetando la
singularidad de cada paciente. Este lazo facilitará la comunicación, redundará en una mejor adherencia al tratamiento y permi-
tirá asesorar respecto a las diferentes estrategias para mantener contactos sexuales seguros.
Una buena manera de iniciar el vínculo con el paciente es reconocer su identidad, considerando el modo en que este desea ser
nombrado. En ocasiones, las personas trans o no binarias pueden generar incomodidad o desconcierto en el personal de salud en
tanto los interpela. Una actitud abierta resulta difícil de impostar pues estamos atravesados por el lenguaje y de alguna manera
nos determina nuestra propia historia y la sociedad en la que nos criamos. A algunos no les resulta sencillo lograrlo espontá-
neamente y es por ello que es indispensable capacitarse para brindar una atención amigable e inclusiva, poniendo el foco en la
persona más allá de su grupo de pertenencia.
Si bien la entrevista transcurre en el marco de un acuerdo tácito de condencialidad, en ocasiones es preciso efectuar un rease-
guro (por ejemplo, cuando se atiende a los dos miembros de una pareja o si se trata de una gura pública).
Para optimizar la información obtenida durante la consulta, debe seguirse una sistemática. Además de los tópicos usuales,
la entrevista médica debe incluir preguntas sobre sexualidad. Esto resulta particularmente necesario en especialidades como
ginecología, urología y proctología. En ocasiones puede resultar difícil indagar acerca de este tema, y es por ello que los Centros
de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) sugieren la estrategia de las “cinco P” englobando así los
distintos ítems:
1
• Parejas sexuales: cuáles y cuántas.
• Prevención de embarazo: metodología.
• Prevención de ITS: métodos utilizados y si se emplean correctamente.
• Prácticas sexuales: tipo de prácticas, uso y tipo de lubricantes.
• Pasado: historia de ITS y tratamientos recibidos.
Es preciso indagar además acerca del esquema de vacunación (hepatitis A, hepatitis B y HPV) y solicitar serologías para la detec-
ción de las distintas ITS dada su frecuente asociación.
Algo importante a considerar es si el paciente se encuentra bajo prolaxis preexposición, ya que su uso, si no se acompaña de
un método de barrera, implica mayor riesgo de contraer una ITS y por lo tanto estas deberán ser testeadas con mayor frecuencia.
2
El examen físico deberá ser completo. Dado que pueden existir manifestaciones tanto locales como sistémicas, se examinará no
solo el anorrecto sino también genitales, boca, piel y faneras, y las cadenas linfáticas regionales y a distancia, dependiendo del sitio
de inoculación y del patógeno involucrado.
El examen anorrectal comienza con una minuciosa inspección visual y palpatoria para descartar áreas cutáneas alteradas (anal,
perianal, perineal y sacrococcígea). Durante esta exploración pueden detectarse alteraciones en la pigmentación cutánea, úlceras,
tumoraciones, oricios stulosos, hemorroides, verrugas y suras, entre otras.
No permitiré que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico,
sexo, nacionalidad, aliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor
se interpongan entre mis deberes y mi paciente.
DECLARACIÓN DE GINEBRA, 1948.
Primera consulta
PRIMERA CONSULTA
RELATO ANUAL
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Al efectuar el tacto anorrectal, conviene utilizar abundante lubricación (preferentemente con lidocaína en gel o pomada al
2% o al 5%, si hay dolor). Es importante recorrer toda la supercie tanto circunferencial como longitudinalmente en busca de
áreas dolorosas, induración, lesiones protruidas o deprimidas, estenosis o cicatrices. Si el paciente reere algia puntual, esa zona
debería ser la última en examinarse para evitar una contractura esnteriana que impida completar el examen. Al retirar el dedo,
observarlo en busca de sangre, moco o pus, y evaluar las características de la materia fecal. En ocasiones, las úlceras o suras ana-
les muy dolorosas impiden realizarlo. En esos casos es aconsejable indicar el tratamiento correspondiente y diferir la evaluación
o realizar un examen anorrectal con sedación anestésica. Las infecciones transmisibles sexualmente, como las producidas por
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Herpes simplex Virus, pueden ser causa de dolor y habrá que considerar su testeo
y eventual tratamiento en la misma consulta.
1
LINK DE INTERÉS
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PRIMERA CONSULTA
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 23-24
Entre las principales herramientas para cortar la cadena de transmisión y evitar complicaciones clínicas se encuentran el diag-
nóstico temprano y la implementación precoz de tratamiento. Si bien ha habido grandes mejoras en los circuitos de detección de
las diferentes ITS, su prevalencia se mantiene estable e incluso en aumento. La ecacia de estos circuitos en el manejo de las ITS
depende mucho de la población y la zona geográca en que esta se encuentra, así como de los recursos disponibles, que es menor
en países de bajos ingresos. Por lo dicho, los esfuerzos deben dirigirse a encontrar herramientas aplicables universalmente que
provean resultados rápidos y conables para lograr disminuir la incidencia de estas infecciones a nivel global.
En líneas generales, existen métodos de diagnóstico de rutina que precisan un laboratorio para ser realizados y otros que han
sido diseñados para ser empleados en los centros de atención. A este segundo grupo se los denomina POCT (point of care tests),
y proveen un resultado temprano.
1
Este tipo de test ha ido perfeccionándose a lo largo del tiempo (Gráf. 1).
Mediante modelos matemáticos se ha demostrado que cuando se emplea una prueba diagnóstica rápida, aun de menor sensibili-
dad, paradójicamente aumenta el porcentaje de pacientes tratados respecto de lo que sucede con una prueba más sensible, pero que
requiere ser procesada en un laboratorio, que obliga a una nueva consulta a la que muchos pacientes no acuden.
2
Esto es particular-
mente así en contextos desfavorables debido a las dicultades personales, sociales y económicas de los pacientes, que entorpecen la
búsqueda de resultados y tratamiento, aumentando así la morbilidad. Los POCT pretenden subsanar la situación descripta. Con-
viene que tengan lugar en un entorno sanitario, ya que la entrega del resultado debe acompañarse de asesoramiento y contención.
Los POCT permiten diagnosticar a los agentes causantes especícos de las ITS en individuos sintomáticos y, de esta manera,
reemplazar el diagnóstico sindrómico por el etiológico; se evitan así tratamientos empíricos que conllevan el riesgo de resistencia
antibiótica. Debido al buen rendimiento diagnóstico en población asintomática, los POCT resultan útiles además en programas de
detección temprana y son de particular interés en los países en vías de desarrollo. La iniciativa para el diagnóstico de ITS del Pro-
grama de las Naciones Unidas para el Desarrollo, del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la Salud enumera las carac-
terísticas que deben tener los POCT denominados “criterios ASSURED”.
3
Esta palabra inglesa incluye la inicial de cada una de ellas:
• Asequible para aquellos en riesgo de infección.
• Sensible: que posea pocos falsos negativos.
• eSpecíco: que posea pocos falsos positivos.
• fácil de Usar: que sea simple de realizar, requiriendo pasos mínimos (usualmente tres a cuatro) y con un entrenamiento básico.
Puntos de testeo rápido
PUNTOS DE TESTEO RÁPIDO
Gráco 1. Desarrollo temporal del POCT. Adamson, Paul C. et al. “Point-of-Care Testing for Sexually Transmitted
Infections: A Review of Recent Developments.” Archives of pathology & laboratory medicine (2020): n. pag.
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 23-24
• Rápido y Robusto: permite el tratamiento en la primera visita (rápido) y no requiere almacenamiento refrigerado (robusto).
• sin Equipamiento: que las muestras sean fáciles de procesar.
• Directa entrega del resultado al paciente.
Recientemente, como consecuencia del avance tecnológico, se incorporaron dos características más: conectividad en tiempo
Real (real time conectivity) y toma de muestra sencilla (Easy of specimen collection). De esta manera, la sigla ampliada queda como
REASSURED.
3
Los POCT, que son kits de inmunocromatografía, resultan prácticos para el personal sanitario, ya que son simples de realizar
y rápidos de leer. No obstante, la lectura manual del resultado puede llevar a errores humanos o a dudas en caso de positivos
débiles. Deben tener también controles de calidad incluidos en las pruebas, ser seguros para el medio ambiente, tener bajo costo,
y caracterizarse por un buen rendimiento.
Generalmente, permiten determinar combinaciones de microorganismos basados en síndromes. Fueron desarrollados como
un complemento de la actividad centralizada en laboratorios, permitiendo así determinaciones en los puntos de atención las 24
horas durante todo el año. Una prueba que además prescinda de la electricidad resulta ideal, pero no en todos los casos es factible.
En ocasiones el paciente puede tomar su propia muestra.
Pese a las evidentes ventajas ya mencionadas, aún no existen POCT económicas, rápidas y precisas para el diagnóstico de cla-
midia, gonorrea o tricomonas, y no hay ninguna con la capacidad de detectar resistencia antibiótica de N. gonorrhoeae.
4
En Argentina, mediante la Resolución 1340/2013 del Ministerio de Salud se recomendó la implementación de test rápidos para
el diagnóstico de HIV y otras ITS.
5
Existen POCT para diagnóstico dual de HIV y sílis en los Centros de Prevención, Aseso-
ramiento y Testeo (CePATs)
6
distribuidos en todo el país en distintos espacios: hospitales públicos, centros de salud, hospitales
móviles y también en organizaciones no gubernamentales (ONG), organizaciones comunitarias e incluso en sindicatos.
En la actualidad el foco está puesto en la implementación de POCT que permitan identicar la mayor cantidad de patógenos
simultáneamente. Si bien esta tecnología suele emplearse en medios sanitarios, el mayor desafío consiste en lograr herramientas que
permitan un diagnóstico etiológico rápido, principalmente en áreas alejadas y con poca infraestructura. Por otro lado, acercar los
métodos de diagnóstico a los sitios a los que concurren con más frecuencia las poblaciones de alto riesgo ‒por ejemplo, mujeres y
hombres trabajadores sexuales y usuarios de drogas endovenosas‒, tendría un impacto aún mayor. Diferentes ONG, e incluso saunas
o pubs, podrían ser posibles sitios en donde ofrecer este tipo de pruebas, incluso contando con la ayuda de miembros de la comuni-
dad a testear. De esta forma, los pacientes que se sienten expulsados del sistema de salud por temor al rechazo, la estigmatización, el
maltrato o la condena social, o por impedimentos prácticos relacionados con los horarios o modalidad de atención, pueden acceder
a un diagnóstico. Resulta imprescindible articular los POCT con centros sanitarios que provean tratamiento y seguimiento.
LINK DE INTERÉS
Centros de testeo en la Ciudad de Buenos Aires: https://www.buenosaires.gob.ar/salud/coordinacion-salud-sexual-sida-e-infeccio-
nes-de-transmision-sexual-its/test-de-vih-y-silis-y
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Centros de testeo de HIV en Argentina: https://www.argentina.gob.ar/salud/vih-its/listado-de-referentes-provinciales
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PUNTOS DE TESTEO RÁPIDO
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Para su análisis, las ITS pueden agruparse según sean prevalentes, emergentes, menos frecuentes, de contagio oroanal y una
reseña sobre sus características en contexto de HIV.
Las manifestaciones clínicas dependerán no solo del agente involucrado, sino también del sitio de inoculación, de la inmunidad
del huésped y del tiempo de evolución. Además, la coexistencia de más de un patógeno modica la expresión clínica de cada uno
de ellos. En la zona anal, los microorganismos sexualmente transmisibles generan lesiones tales como suras, úlceras y verrugas;
mientras que en el recto, proctitis, úlceras y tumores inamatorios. Todas estas son manifestaciones comunes a otras patologías
no venéreas (Tabla 1).
CLAMIDIASIS
Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular que se transmite sexualmente y a nivel global afecta anualmente a millones
de personas. Existen diferentes genotipos que se agrupan en biovares: D a K (biovar TRIC) que infectan mucosas, y L1, L2, L3
y sus variantes (biobar LGV) que pueden infectar, además, la submucosa y el tejido linfático, y son responsables de la patología
linfogranuloma venéreo (ver linfogranuloma venéreo en el apartado de ITS emergentes).
La transmisión puede ocurrir mediante diversas prácticas sexuales no protegidas, incluidas el sexo anorreceptivo y el oroanal. La
mayoría de las infecciones anorrectales son asintomáticas debido a que la reacción inamatoria aguda inicial que provoca muchas
veces pasa desapercibida. Dependiendo del sitio de inoculación, eventualmente desencadena una enfermedad anal, rectal o mixta.
En función de los genotipos implicados, se presentará con síntomas mínimos u otros más graves.
1
El periodo de incubación oscila entre una y tres semanas. A nivel anorrectal, las manifestaciones de ambos biovares son varia-
das e inespecícas, aunque predomina la proctitis de diversa magnitud. En el recto, aun en los casos más leves, como consecuen-
cia de la contaminación con los gérmenes propios del recto, la secreción generalmente no es cristalina como en los genitales sino
purulenta e incluso, sanguinolenta. La descarga rectal puede acompañarse de pujos y tenesmo, constituyendo el síndrome rectal.
ITS Prevalentes
Úlcera
(anal y perianal)
Inflamación
(colitis, proctitis, anitis)
Tumoración
(colónica, rectal, anal, perianal)
Treponema pallidum Treponema pallidum
Papilloma virus humano anal y perianal
Herpes virus simplex Herpes simplex virus
Treponema pallidum colónico, rectal y anal
Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Pox virus
(Molusco contagioso) perianal
Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae
Herpes simplex virus (verrugoso) anal y perianal
Citomegalovirus Citomegalovirus
Chlamydia trachomatis
(LGV) colónico, rectal y anal
Monkeypox Mycoplasma hominis
Haemophilus ducreyi
(Chancro blando) tumor abscesado
Klebsiella granulomatis
y Haemophilus ducreyi
Streptococcus spp
(beta-hemolítico y otros)
Entamoeba histolytica
colónico
Tabla 1. Forma de presentación clínica de los distintos patógenos.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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Dependiendo de la gravedad y la extensión de la proctitis, podrá asociarse a dolor cólico en hemiabdomen inferior. Si bien la mayo-
ría de las proctitis graves son consecuencia de la infección por LGV, ambos biovares pueden producir proctitis leves a graves (Fig. 1).
Esto enfatiza que la apariencia endoscópica de la proctitis por sí sola es insuciente para determinar el biovar involucrado. Son pre-
dictores de linfogranuloma venéreo anorrectal, la infección por HIV, la práctica oroanal, la proctorragia, la constipación y el tenesmo.
2,3
Aunque menos frecuentemente, C. trachomatis puede generar lesiones peri o endoanales (úlcera, absceso, fístula, anitis, tu-
mor inamatorio); la mayoría producidas por el biovar LGV (Fig. 2).
Diagnóstico
La epidemiología y la clínica permiten sospechar la infección. El estudio endoscópico es esencial para conrmar la proctitis, pero
además para descartar otras causas de síndrome rectal. Puede observarse desde un leve edema mucoso hasta un engrosamiento
de las paredes rectales con úlceras y brina. Es frecuente encontrar moco sanguinolento o purulento.
Sin embargo, la conrmación solo se logra mediante estudios microbiológicos. Dado que C. trachomatis es una bacteria intra-
celular, la muestra debe contener un gran número de células. Si existe exudado, debe ser removido previamente.
4
Si bien se ha descrito la toma de muestra a través del anoscopio o rectoscopio, el hisopado rectal a ciegas es igualmente útil. No de-
ben emplearse hisopos de algodón sino sintéticos (por ejemplo, de Dacron). Una vez introducido el hisopo en el recto, frotar durante
10 a 15 segundos contra la supercie mucosa de la pared anterior del recto. Tanto de las adenopatías como de las lesiones anales es
posible obtener muestras mediante punción, biopsia o hisopado según corresponda. El material deberá ser conservado según las in-
dicaciones del laboratorio que lo procesa, siendo siempre recomendable un diálogo uido con quiénes efectuarán el procesamiento.
Para el diagnóstico de la infección anorrectal se pueden utilizar métodos directos (de aislamiento o de detección del agente infeccioso
o de marcadores estructurales del mismo) o indirectos (estudio de la respuesta inmune). Se basa en el cultivo o en la detección del
antígeno ‒por inmunouorescencia directa (ID) o técnica de ELISA‒ o mediante la detección del ADN bacteriano. El cultivo se realiza
solo en laboratorios especializados y es la única manera de determinar la sensibilidad antibiótica. La ID y la técnica de ELISA presentan
una sensibilidad y especicidad menores a la del cultivo, por lo que en poblaciones con poca circulación de C. trachomatis, el valor
predictivo positivo es bajo y requiere conrmación con técnicas más especícas y sensibles como la detección de ADN microbiano.
En aquellos casos positivos, se sugiere realizar la genotipicación de C. trachomatis para adecuar el tratamiento según el biovar
y para comprender mejor la epidemiología de la infección a nivel local (Fig. 3).
Figura 2. Úlcera perianal por C. trachomatis biovar LGV.
Figura 3.
Corrida para genoti-
picar C. trachomatis
en muestra anorrectal
(Cedida por la Unidad de
Estudios de Chlamyd-
iae, Departamento de
Bioquímica Clínica de la
Facultad de Farmacia y
Bioquímica, UBA).
ITS PREVALENTES
Figura 1. Proctitis por C. trachomatis. (a) Proctitis leve por LGV. (b) Proctitis moderada por no LGV. (c) Proctitis grave por LGV.
a b c
HIJ
LGV
LGV
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La serología es de poca utilidad para identicar infecciones del biovar TRIC. Podría apoyar el diagnóstico de linfogranuloma
venéreo en caso de sospecha clínica y ausencia de material para realizar estudio directo.
4,5
Se sugiere testear C. trachomatis en los contactos sexuales de casos conrmados, en HSH bajo prolaxis preexposición para
HIV y en individuos que mantengan relaciones sexuales anales sin protección.
Tratamiento
El tratamiento de elección para la infección anorrectal sintomática es doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral por 7 o 21
días, según se trate del biovar TRIC o LGV, respectivamente. En nuestro medio, dada la elevada prevalencia del biovar LGV, en
caso de no poder realizarse genotipicación, deberá indicarse tratamiento para linfogranuloma venéreo, particularmente en pa-
cientes HSH con HIV. Esta indicación puede variar de acuerdo a la situación epidemiológica local (ver linfogranuloma venéreo
en el apartado sobre ITS emergentes).
4,6,7
Es deseable evaluar los contactos sexuales de los 60 días previos. De no ser posible, se sugiere el tratamiento empírico aun en
asintomáticos. En esta situación se recomienda una semana de doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral. De igual modo se
tratará a aquellas clamidiasis rectales diagnosticadas en asintomáticos, por ejemplo en usuarios de prolaxis preexposición (ver
apartado sobre prevención).
Aunque discutido, se ha propuesto como régimen alternativo azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única o una semanal
por tres semanas, dependiendo del biovar.
4,8
El test de cura no es preciso en pacientes que hayan cumplido correctamente el tratamiento y resuelto la signo-sintomatología.
Sí lo es ante la sospecha de reinfección y también durante el embarazo. De realizarse la determinación, debe esperarse al mes de
nalizado el tratamiento porque existe la posibilidad de falsos positivos en esta etapa.
GONORREA
La gonorrea, segunda ITS bacteriana en frecuencia, es provocada por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae que
afecta principalmente epitelios mucosos tales como los de uretra, vagina, faringe y anorrecto. Debido a su gran capacidad para
desarrollar resistencia antibiótica, el seguimiento de la dinámica de esta infección concierne a la salud pública.
El contagio anorrectal puede ocurrir por transmisión directa ‒a través del contacto oroanal o anorreceptivo no protegido‒ o
por diseminación contigua a partir de una infección del tracto genital inferior femenino. En el 35% a 50% de las cervicitis gono-
cócicas existe además infección rectal, generalmente asintomática.
9
Tanto en el anorrecto como en la faringe, contrariamente a lo que ocurre en los genitales, la infección suele ser asintomática.
Esto último resulta importante pues actúan como reservorio bacteriano, hecho que favorece el posterior contagio urogenital
donde puede provocar epididimitis, prostatitis, enfermedad pélvica inamatoria, salpingitis y embarazo ectópico.
10
De acuerdo con modelos matemáticos, la probabilidad de transmisión de gonococo por cada contacto sexual sin protección es de
uretra a recto del 84% y a faringe, del 63%. De faringe a uretra es del 9% y a recto del 8%, mientras que del recto a la uretra solo del 2%.
11
La incubación transcurre en un plazo variable de uno a catorce días. De ser sintomática, aparecerán manifestaciones tales
como prurito, secreción mucopurulenta, proctorragia y proctalgia. El examen anal puede resultar normal o evidenciar eritema
e incluso ulceraciones (Fig. 4). La salida de pus a través del ano resulta característica. A nivel rectal puede evidenciarse proctitis,
indistinguible de la producida por otras patologías, sean estas infecciosas o no.
1
ITS PREVALENTES
Figura 4.
Úlcera del conducto anal
secundaria a infección por
N. gonorrhoeae.
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Excepcionalmente, tras la diseminación hematógena, puede ocurrir una infección gonocócica diseminada. Las manifestacio-
nes dermatológicas, presentes en el 75% de los casos, incluyen máculas, pápulas, pústulas hemorrágicas y lesiones necróticas.
Otras menos comunes son artritis (distales y asimétricas), tenosinovitis e incluso meningitis y endocarditis.
12
Diagnóstico
Se basa en la visualización directa de diplococos gram negativos intracelulares en una tinción de Gram, mediante cultivo en agar
chocolate y ayer-Martin (Fig. 5) o PCR.
La microscopía directa no es recomendable para el diagnóstico de infecciones faríngeas y rectales. El cultivo tiene la ventaja de
permitir efectuar estudios de sensibilidad antibiótica, de vital importancia para este patógeno en particular. La muestra rectal se
obtiene mediante la introducción de un hisopo sintético aproximadamente 6 cm. Debe conservarse en un medio de transporte
adecuado (por ejemplo, el de Stuart) y procesarse dentro de las 6 a 8 horas debido a su gran labilidad. Si no fuera posible el pro-
cesamiento dentro de las 24 horas, deberá emplearse un medio de transporte enriquecido.
Para la prueba de PCR, la calidad de la muestra en lo que a la toma, transporte y condiciones de conservación se reere, no
es tan relevante. Presenta una alta sensibilidad y aporta resultados rápidamente. Dado que a nivel faríngeo y rectal existen otras
especies comensales de Neisseria, debe advertirse al microbiólogo sobre la procedencia de la muestra, ya que deberá usar otras
técnicas para su procesamiento.
En poblaciones en las que las prácticas sexuales anales son comunes, la infección asintomática en ano y fauces es más prevalen-
te que en la uretra. En esta localización, al ser más frecuentemente sintomática, logra instaurarse el tratamiento precozmente. En
ausencia de pruebas de detección de infecciones asintomáticas, los casos de gonorrea no detectados pueden ser considerables.
13
Por ello, se recomienda la búsqueda faríngea y rectal en poblaciones de riesgo.
5
Debido a la resistencia antimicrobiana y a la importancia de la vigilancia de la sensibilidad antibiótica, para realizar diagnóstico
y tratamiento no alcanza con un resultado positivo de PCR en pacientes sintomáticos. Además del examen anorrectal, habrá que
tomar muestra para cultivo y antibiograma antes de instaurar la antibioticoterapia.
Tratamiento
Desde hace varias décadas, en nuestro país se realiza vigilancia para monitorear la aparición de cepas resistentes con el n de adecuar
las pautas nacionales de tratamiento. Lamentablemente, en nuestro medio no se discrimina la noticación de N. gonorrhoeae de locali-
zación anorrectal por lo que no es posible conocer ni su prevalencia ni su sensibilidad antibiótica especíca.
En agosto de 2020, el Laboratorio de Referencia en ITS del Instituto ANLIS-Malbrán emitió una alerta sobre el incremento y
reemergencia de aislamientos de gonococo con baja y alta resistencia a la azitromicina en Argentina.
14
Las guías de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) sugieren la terapia dual debido al alto riesgo de resistencia con el
uso de monodroga. El tratamiento consiste en una dosis intramuscular de 500 mg de ceriaxona asociada a 1 g de azitromicina
por vía oral en dosis única. Sin embargo, en caso de presentar simultáneamente infección rectal por C. trachomatis, en lugar de
azitromicina se indicará doxiciclina en esquema acorde a la epidemiología local, asociada a la ceriaxona.
4
De no contar con me-
dicación inyectable o si existiera alguna contraindicación, puede prescribirse cexima 800 mg en dosis única.
5
En caso de alergia
a betalactámicos, gentamicina 240 mg intramuscular asociada a 2 g de azitromicina oral. Si los síntomas no se resuelven dentro
de los 3 a 5 días posteriores, deberá sospecharse un fracaso terapéutico, debiendo repetirse la toma de muestra para cultivo.
ITS PREVALENTES
Figura 5. Hisopos de Dacron, diplococos gram negativos, sembrado en medio de agar chocolate y Thayer-Martin
(cedido por la Sección Microbiología, División Laboratorio, Hospital Juan A. Fernández).
RELATO ANUAL
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Quienes hayan tenido contacto sexual con el paciente infectado dentro de los 60 a 90 días anteriores al inicio de los síntomas
o al diagnóstico de gonorrea deben ser derivados para evaluación, diagnóstico y probable tratamiento.
5,15
Únicamente cuando
no es posible acercar a los contactos al sistema de salud, podría indicarse el tratamiento empírico con cexima 800 mg en dosis
única; en caso de no poder descartar coinfección con C. trachomatis, se indicará además doxiciclina 200 mg/día por una semana.
5
Para prevenir la reinfección, debe indicarse abstinencia sexual hasta una semana después de completado el tratamiento.
Las infecciones por N. gonorrhoeae deben ser noticadas al Sistema Nacional de Vigilancia mediante el SNVS 2.0.
Hasta el momento no hay estudios locales publicados acerca de la respuesta al tratamiento especícamente de la gonorrea
anorrectal. En el Hospital Juan A. Fernández, entre octubre de 2017 y marzo de 2020, se remitieron un total de 436 hisopados
rectales en pacientes sintomáticos (anitis, proctitis o secreción purulenta anal). Mediante cultivo, se identicó N. gonorrhoeae en
55 (13%), correspondientes a 55 pacientes (39 con HIV), que mantenían sexo anorreceptivo y oroanal no protegidos (52 hom-
bres, una mujer cis y dos mujeres trans). La edad promedio fue de 29 años (rango: 18-57). La susceptibilidad antibiótica pudo
evaluarse en 51 muestras, lo que permitió identicar cepas con sensibilidad disminuida a cefalosporinas de espectro prolongado,
así como una resistencia a azitromicina. El reporte de estos hallazgos, los primeros detectados en nuestro medio respecto a la
sensibilidad de N. Gonorrhoeae en esta localización anatómica, permitirá adecuar los tratamientos, pero fundamentalmente
conocer las cepas circulantes a nivel local.
Cabe señalar que los tratamientos para gonorrea están en permanente revisión por la preocupación que genera el desarrollo
de resistencia antibiótica. De hecho, la última recomendación del CDC sugirió en marzo de 2022, a través de sus redes sociales,
abandonar el tratamiento dual en pos del uso único de ceriaxona, al menos en EE.UU. (Fig. 6). Esta modicación no ha sido
incorporada aún a las guías locales.
SÍFILIS
Esta entidad es coloquialmente conocida como “la gran imitadora” porque muchos de los signos y síntomas que genera pueden
ser difíciles de diferenciar de los de otras patologías. Es una enfermedad sistémica provocada por la espiroqueta Treponema pa-
llidum que puede generar morbilidad considerable. En Argentina, al igual que en muchos otros sitios, constituye un problema de
salud pública asociado a costos sociales y económicos.
Cursa en dos etapas, temprana y tardía, y en tres periodos consecutivos. La sílis temprana se extiende desde el momento de
adquisición de la enfermedad hasta el primer año, e incluye la sílis primaria, la secundaria y la latente temprana; la tardía invo-
lucra la sílis latente tardía (luego del primer año) y la terciaria.
4
Las etapas latentes corresponden a una infección asintomática,
detectada solo por pruebas de laboratorio.
Se transmite predominantemente por contacto sexual y por vía transplacentaria, y es contagiosa cuando hay lesiones presentes
durante las sílis primaria y secundaria. Antes de que aparezcan los signos o síntomas clínicos, T. pallidum accede al sistema
circulatorio y linfático regional. Tiene un periodo de incubación promedio de 14 a 21 (rango 10-90) días.
Las manifestaciones clínicas de los estadios primario y secundario comprometen predominantemente piel y mucosas, además la
sílis secundaria puede acompañarse de expresión sistémica. En ocasiones, ambos periodos se superponen. La enfermedad latente
cursa asintomática, no así la etapa tardía, en la que puede verse afectado prácticamente cualquier órgano. Por otra parte, la invasión
del sistema nervioso central no es propia de esta etapa, sino que puede ocurrir en cualquier momento.
5
El periodo primario se caracteriza por una lesión ulcerativa muy contagiosa denominada “chancro”. De acuerdo con la descripción
ITS PREVALENTES
Figura 6.
Tweet de los CDC de marzo
2022 dando cuenta del cese
de su recomendación del
tratamiento dual para la
gonococia.
RELATO ANUAL
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clásica, los chancros progresan de una pápula a una úlcera de base limpia, típicamente indolora, indurada y bien circunscrita.
5
Sin em-
bargo, a nivel anal son frecuentemente muy dolorosos y atípicos: planos, con fondo sucio y pueden ser múltiples
16,17
(Fig. 7).
Habitualmente se observan linfadenopatías regionales induradas en regiones inguinales o en mesorrecto, dependiendo de si
el inóculo fue anal o rectal. El diagnóstico puede no ser evidente en la etapa inicial ya que la clínica es similar a la de patologías
no venéreas, tal como la sura anal. Ante el error diagnóstico, no es infrecuente que los pacientes reciban tratamientos tópicos
o incluso quirúrgicos. La lesión desaparecerá aun sin tratamiento especíco en un plazo variable de una a seis semanas, lo que
puede generar la falsa sensación de curación e impedir que el error sea advertido.
Aproximadamente un cuarto de los pacientes no tratados desarrollará sílis secundaria entre cuatro y ocho semanas después.
En ocasiones, es recién en este período cuando se realiza el diagnóstico, especialmente si el chancro se produjo en sitios inacce-
sibles al examen externo (boca, vagina o recto). Esta etapa evoluciona en brotes y se caracteriza por la amplia variedad de ma-
nifestaciones mucocutáneas altamente contagiosas debido a la gran cantidad de treponemas que poseen en su supercie. Como
resultado de la diseminación hematógena aparecen lesiones
distantes al sitio de inoculación y suele haber adenomegalias
generalizadas. Las linfadenopatías se observan en más de la
mitad de los casos, y la epitroclear es altamente sugestiva de
secundarismo. Puede cursar también con síntomas sistémi-
cos como ebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso,
cefalea, meningismo, artralgias, hepato y esplenomegalia.
El exantema está presente en el 75% al 100% de los pacien-
tes y puede ser macular, papular, escamoso o pustuloso (infre-
cuente).
18
Generalmente no es pruriginoso e involucra tronco,
palmas y plantas (Fig. 8). Pueden observarse diversas manifes-
taciones en la cavidad oral, (Fig. 9) faringe, laringe y genitales.
19
Alrededor del 5% de los pacientes desarrolla alopecia areata,
con mayor frecuencia en la región del cuero cabelludo occipital
o bitemporal, y algunos pacientes pérdida pilosa de la región
lateral de las cejas.
20
La sílis secundaria puede afectar al sistema nervioso cen-
tral desarrollando neurosílis que típicamente causa cefalea y rigidez en el cuello y puede afectar los pares craneales. También
pueden ocurrir accidentes cerebrovasculares. En ocasiones afecta uno o más órganos viscerales, incluidos el hígado, los riñones,
los pulmones, el tracto gastrointestinal y el bazo.
La lesión denominada “condiloma lata o plano” es una de las manifestaciones a distancia de este periodo y no tiene relación
con el tipo de práctica sexual (Fig. 10). Es altamente infecciosa y consiste en pápulas o placas hipertrócas bien delimitadas, de
supercie plana, a veces friables y dolorosas, que a menudo se presentan en áreas intertriginosas, como los genitales y el ano.
Ocurren en aproximadamente el 6% al 23% de los pacientes. A nivel anal debe diferenciarse del condiloma acuminado, tumor de
Buschke-Löwenstein, herpes genital hipertróco o tumores malignos.
21
La sílis puede afectar al colon y al recto, y en estas localizaciones constituye un desafío porque sus manifestaciones clínicas son
inespecícas: sangrado, tenesmo, urgencia defecatoria y secreción anal purulenta, mucosa o sanguinolenta (Fig. 11 y 12).
Cuando el compromiso es exclusivamente rectal, debido a que esta región no drena a las ingles, pueden no encontrarse ade-
nomegalias inguinales sino mesorrectales. La sintomatología puede orientar erróneamente al diagnóstico de linfogranuloma
Figura 8. Exantema macular en palmas.
ITS PREVALENTES
Figura 7. Chancros silíticos.
RELATO ANUAL
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Figura 10. Condilomas planos perianales.
Figura 11. Proctitis silítica a la endoscopía.
Figura 9. Manifestaciones orales de la sílis.
Figura 12. Proctosigmoiditis silítica en tomografía computada.
venéreo (entidad con la que puede coexistir), enfermedad in-
amatoria intestinal o neoplasias malignas. Cuando se trata de
una lesión localizada (chancro), puede confundirse con úlcera
solitaria de recto o con linfoma.
22-24
La desaparición de las lesiones no implica curación ya que
aun sin tratamiento esto sucederá luego de semanas a meses,
comenzando el periodo latente temprano. Un 25% de los pa-
cientes no tratados podrá tener recurrencia de los síntomas
del secundarismo durante el primer año de latencia, que son
contagiosos cuando las lesiones están presentes.
25
Luego de una etapa latente tardía típicamente prolongada,
un tercio de los no tratados evolucionarán al estadio terciario,
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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que puede manifestarse como neurosílis (paresia generalizada o tabes dorsal), sílis cardiovascular o sílis gomatosa. Los go-
mas silíticos, que se localizan en prácticamente cualquier sitio (incluso piel, mucosas y hueso) son procesos granulomatosos
reactivos, que dan lugar a síntomas debido a su efecto de masa o inamación local.
25
Esta etapa no es frecuente en la actualidad
debido a la ecacia de la pesquisa y del tratamiento antibiótico. Aunque no es contagiosa, debe ser tratada.
Diagnóstico
La sospecha clínica generalmente se conrma mediante estudios serológicos. Existen métodos directos (PCR [reacción en cadena
de la polimerasa], inmunouorescencia directa, microscopía de fondo oscuro) que conrman la infección a partir de secreciones o
lesiones exudativas. Son útiles para el diagnóstico de pacientes con sílis temprana que presentan lesiones, especialmente en el pe-
riodo primario, cuando aún no se han positivizado las pruebas no treponémicas. La microscopía de campo oscuro, actualmente en
desuso en nuestro medio, permite observar treponemas vivos pero requiere de un microscopio especial para evaluar la muestra de
forma inmediata y precisa por un operador entrenado. La PCR, más sensible, no requiere del microorganismo vivo y es de elección
en la localización oral en donde coexisten otras espiroquetas saprótas. Esta bacteria no es cultivable en medios articiales. Una
prueba directa negativa no descarta el diagnóstico de sílis.
Los métodos indirectos o serológicos incluyen pruebas treponémicas y no treponémicas. Los anticuerpos treponémicos (por
ejemplo, FTA Abs y TP-PA [aglutinación de partículas para T. Pallidum]) son especícos contra las proteínas del bacilo, por lo
que su positividad conrma la infección. Aparecen antes que los no treponémicos y son detectables de por vida, por lo que no
son de utilidad para diagnóstico de infección activa en pacientes que ya cursaron la enfermedad. Cerca del 1% de las pruebas
treponémicas corresponden a falsos positivos.
Las pruebas no treponémicas, como la RPR, VDRL/USR (prueba empleada en Argentina, variante de VDRL), son económi-
cas y útiles en la detección de sílis activa. Los títulos de VDRL se correlacionan con la etapa de la enfermedad. La detección de
T. pallidum en lesiones húmedas es diagnóstica, aun cuando las pruebas serológicas sean negativas, hecho frecuente en fases muy
tempranas o muy tardías. Dado que se negativizan luego del tratamiento, sirven para seguimiento y conrmación de curación.
4,26
Los valores descendentes sirven para evaluar la respuesta al tratamiento y los ascendentes implican un fracaso terapéutico o una
reinfección. Pueden permanecer positivos de por vida en valores menores a ocho diluciones. Los pacientes con HIV pueden
presentar reacciones serológicas atípicas tales como falsos negativos, seroconversión lenta y títulos extremadamente elevados.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica asociada a VDRL cuantitativa u otra prueba no treponémica reactiva. En pacientes
asintomáticos, una RPR o VDRL cuantitativa reactiva conrmada por una prueba treponémica otorga el diagnóstico de certeza.
El algoritmo diagnóstico empleado dependerá de los recursos disponibles. Si se cuenta con inmunoensayo, cabe la posibilidad de apli-
car el algoritmo diagnóstico reverso que permite procesar de manera rápida y simultánea múltiples muestras. Si esta prueba treponémi-
ca resulta positiva deberá conrmarse con otra no treponémica. Este algoritmo no sirve en pacientes que ya han tenido sílis.
4
Los test
rápidos se basan en pruebas treponémicas y aportan el resultado en aproximadamente 30 minutos, sin la necesidad de contar con un
laboratorio especializado. Pueden ser realizados con muestras obtenidas por punción digital (sangre total) o venosa (suero o plasma).
26
Tratamiento
La droga de elección es la penicilina G parenteral. La ecacia es máxima y no existe resistencia documentada. El esquema de
tratamiento depende de la etapa de la enfermedad y del tipo de manifestaciones clínicas, pero no del estado inmunológico del
paciente. El antibiótico elimina la bacteria e impide la progresión del cuadro, pero no es capaz de revertir las secuelas cicatrizales.
La sílis temprana se trata con una dosis única de penicilina G benzatínica 2,4 millones de UI intramuscular. En pacientes
con siliconas o implantes glúteos se aplicará de la misma manera en músculos distantes, como el bíceps. Para personas con sílis
latente tardía o sílis latente de duración desconocida se recomiendan tres dosis a intervalos semanales. Dentro de las primeras
24 horas de aplicada la primera dosis puede tener lugar una condición sistémica, conocida como reacción de Jarish-Herxheimer
secundaria a la destrucción masiva de los treponemas. El cuadro suele ser autolimitado y ocasionar ebre, escalofríos, cefalea,
mialgias e hipotensión, que puede malinterpretarse como una reacción alérgica. Es más frecuente en la sílis secundaria.
4
En los pocos casos de alergia conrmada a la penicilina, deben emplearse tratamientos alternativos con doxiciclina 100 mg
cada 12 horas por vía oral durante catorce días o ceriaxona intramuscular 1 gr día por 8 a 10 días o azitromicina oral 2 gr en
monodosis (aunque este último esquema presenta riesgo de resistencia). En aquellos pacientes en que se sospecha pobre adhe-
rencia al tratamiento, tras realizar la desensibilización habrá que administrar penicilina pese a ser alérgicos.
Las personas que reciben tratamiento para la sílis deben abstenerse de tener contacto sexual hasta que las lesiones silíticas estén
completamente curadas. Debe sugerirse la noticación a todos los contactos sexuales de los tres meses anteriores al inicio de los
síntomas de sílis primaria, de los últimos seis meses previos a la sílis secundaria, y un año en caso de sílis latente temprana.
27
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 25-62
Gráco 1.
Esquema que representa
el ciclo viral y el rol de las
proteínas virales en el mismo
(adaptado de Stanley M, et
al Immunobiology of human
papillomavirus infection and
vaccination, implications for
second generation vaccines.
Vaccine, 2008; 26: 62-67).
Luego de completado el tratamiento de la sílis primaria o secundaria debe realizarse una evaluación clínica y serológica a los 6 y
12 meses. En el caso de las personas con HIV será a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses luego de nalizada la terapia para detectar un posible
fallo terapéutico. Sin embargo, evaluar la respuesta serológica al tratamiento puede ser difícil y no han sido bien establecidos los
criterios para denir curación o fracaso. Además, los títulos de las pruebas no treponémicas podrían disminuir más lentamente en
individuos previamente tratados. Ante persistencia o reaparición de signosintomatología o un aumento de al menos cuatro veces en
el título de la prueba no treponémica durante más de dos semanas debe sospecharse reinfección o fracaso terapéutico.
4,26
Sílis durante el embarazo
Del 70 al 100% de los fetos de mujeres con sílis temprana no tratada se infecta y hasta un tercio nace muerto. La mayoría de las trans-
misiones se producen luego de las 28 semanas de embarazo y el tratamiento antes de este período suele prevenir las malformaciones
congénitas.
27
Es por eso muy importante realizar la pesquisa de esta ITS durante la gestación e instaurar precozmente el tratamiento.
La penicilina G parenteral de acción prolongada es el único tratamiento recomendado actualmente durante el embarazo, aun
frente a alergia luego de realizar la desensibilización. Algunas mujeres pueden experimentar la reacción de Jarisch-Herxheimer,
padeciendo los síntomas ya mencionados y, eventualmente, anomalías en la frecuencia cardíaca fetal y trabajo de parto prema-
turo. Se estima que el tratamiento óptimo reduce en un 97% el riesgo de sílis congénita, 82% de muerte fetal, 64% de parto
prematuro y 80% la mortalidad neonatal.
28
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El HPV es una de las ITS más frecuentes a nivel mundial, y es contraída por la mayoría de los individuos sexualmente activos en
algún momento de sus vidas. Existen más de 200 tipos, de los cuales unos 40 pueden infectar el área anogenital.
30
Los tipos de
HPV se han subdividido en lr-HPV y hr-HPV, según su potencial oncogénico.
El período de incubación es muy variable, aunque es más corto en las mujeres (mediana de 2,9 meses) que en los hombres (me-
diana de 11 meses).
31
La tasa de contagio entre parejas sexuales es alta y puede ocurrir incluso en ausencia de lesiones visibles.
32
El
virus se transmite principalmente por contacto directo con mucosa o piel infectada e invade las células de la capa basal de la epi-
dermis a través de microabrasiones (Graf. 1). En la zona anogenital, la infección ocurre casi siempre durante el contacto sexual aun
sin penetración; pero, eventualmente, podría ser transmitida por uso compartido de juguetes sexuales u otros elementos. La edad
temprana de inicio de relaciones sexuales, el número de parejas y el tipo prácticas se asocian a un mayor riesgo de contagio.
33
Puesto que la mayoría de las personas no utiliza el preservativo desde el inicio del contacto sexual y que la presencia de mi-
crolesiones en el ano es frecuente (por rascado, higiene excesiva, depilación o al evacuar), la región perianal es particularmente
vulnerable al contagio del HPV, entre otras ITS. Incluso, el uso regular y adecuado del preservativo no logra una protección
completa contra la infección, ya que puede haber lesiones en áreas no protegidas.
34
Este virus está implicado en el desarrollo de los condilomas acuminados, las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) y el car-
cinoma de células escamosas (CCE) del conducto anal y periano. Existen cofactores implicados en la aparición de estas lesiones
a nivel anal: conductas sexuales de riesgo, infección por HIV, antecedente de condilomas anogenitales, inmunosupresión iatro-
génica, historia de SIL o cáncer del tracto genital inferior (TGI) y tabaquismo.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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En 2012, con el aval del Colegio Americano de Patólogos y la Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical, se
propuso una terminología unicada denominada “LAST” (lower anogenital squamous terminology) para nombrar a las lesiones
producidas por el HPV en las distintas zonas del área anogenital.
35
Dejaron de ser clasicadas en tres niveles (neoplasias in-
traepiteliales [-IN] 1, 2 y 3) para ser consideradas como lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL), generalmente
autolimitadas, y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), con mayor potencial para progresar a CCE (Fig. 13).
A su vez, pueden ser subcategorizadas por la denominación -IN (AIN si es endoanal y PAIN si es perianal). Las LSIL comprenden
las -IN 1 y los condilomas; no son consideradas preneoplásicas, pero pueden progresar a HSIL. Estas últimas incluyen -IN 2 y 3 y
denominaciones anteriores como displasia de alto grado, papulosis bowenoide, carcinoma in situ y la enfermedad de Bowen peria-
nal. De acuerdo a LAST, debido a la dicultad para clasicar correctamente AIN/PAIN 2 mediante microscopía, para denirla como
una verdadera HSIL, se requiere de la prueba de inmunohistoquímica p16
36
(Fig. 14).
Su sobreexpresión reeja la integración genómica del HPV en el ADN del huésped, indicando una infección transformante con
capacidad de progresión a carcinoma.
37
Resulta útil para intentar denir su pronóstico, tratamiento y seguimiento. LAST dene como
carcinoma anal supercialmente invasivo (SISCCA) a aquellos CCE que sobrepasan la membrana basal como máximo 3 mm y se
extienden hasta 7 mm en la supercie.
Las infecciones pueden ser ocasionadas por uno o más de un tipo de HPV. Los genotipos 6 y 11, considerados lr-HPV, pro-
ducen la mayoría de las LSIL, incluyendo el 90% de los condilomas acuminados. Los genotipos 16,18 y otros de alto riesgo se
asocian al desarrollo de HSIL y estas, tanto en su localización endoanal como perianal, se consideran precursoras del CCE.
38
El
genotipo 16 se identica en el 81% de los cánceres.
39
Manifestaciones clínicas
La SIL anal puede ser diagnosticada en tres contextos distintos: lesiones clínicamente evidentes, en muestras tomadas durante
el tamizaje o como hallazgo en la pieza quirúrgica de patología anal benigna.
40
La prevalencia de una SIL subclínica varía en la
literatura de 0,3% a 3%. Se requiere de un alto índice de sospecha para arribar al diagnóstico.
41
La infección por HPV es habitualmente multicéntrica, y puede comprometer el periné y el TGI, además del endo y periano.
Goldstone et al.
74
sugieren que la presencia de HSIL perianal representa un estadio más avanzado de la enfermedad en pacientes
con HIV y que es un marcador de recurrencia de HSIL endoanal. Por ello, aun cuando aparentemente se trate de enfermedad
perianal exclusiva, debe realizarse una evaluación endoanal.
Las lesiones endo y perianales poseen características macroscópicas e histológicas variadas (Fig. 15 y 16). Su apariencia depen-
derá del tipo de HPV involucrado y del sitio anatómico infectado. Las lesiones pueden ser visibles a simple vista o precisar de
herramientas especiales para ponerlas en evidencia.
Las SIL planas endoanales suelen ser asintomáticas, mientras que las verrugosas pueden o no dar síntomas tales como secre-
ción o, rara vez, sangrado. Muchas veces es el propio paciente quien detecta la lesión por autoexamen. En general, la aparición
de sangrado, asociado a dolor y ulceración sugiere invasión.
42
En la región perianal, los condilomas pueden ser color piel, blanquecinos o rojizos.
43
Las PAIN suelen ser planas, blancas,
grises, moradas o marrones aunque su pigmentación no siempre es uniforme. Kreuter et al.
44
describieron cuatro formas de
presentación: bowenoide, eritroplásica, leucoplásica y verrucosa. La papulosis bowenoide perianal, considerada una forma de
HSIL, se caracteriza por pápulas pardas o violáceas ligeramente sobreelevadas y bien delimitadas. La forma eritroplásica se ma-
niesta como placas eritematosas similares a la eritroplasia de Queyrat. Las lesiones planas, bien delimitadas, con puntillado,
ITS PREVALENTES
Figura 13. Preparados histológicos que representan los distintos gra-
dos de lesiones escamosas intraepiteliales (cedida por la Dra. Figurelli).
Figura 14. Tinción p16 positiva (dis-
continua) (cedida por la Dra. Figurelli).
RELATO ANUAL
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Figura 15. Lesiones perianales por HPV.
Figura 16. Lesiones endoanales por HPV.
corresponden a la variante leucoplásica. Y la presentación verru-
cosa se caracteriza por una o más lesiones exofíticas con supercie
hiperqueratósica. Si bien en la actualidad se clasica como HSIL,
la enfermedad de Bowen perianal presenta características clínicas
especícas. Se maniesta como una placa eritematosa de supercie
hiperqueratósica, bien delimitada
35
(Fig. 17). Aunque es infrecuen-
te, se ha descrito su malignización.
45
Los condilomas endo y perianales pueden ser asintomáticos, ge-
nerar prurito o sangrado y secreción fétida, especialmente cuando
son voluminosos.
43
El prurito es un motivo de consulta frecuente
que puede ser consecuencia de una infección subclínica endo o
perianal por HPV aunque no es patognomónico de esta. Puede ser
secundario a otras patologías locales o sistémicas, décit o exceso
de higiene, humedad excesiva y alergias, entre otras.
Diagnósticos diferenciales
Las SIL perianales son confundibles con diferentes patologías dermatológicas. Las lesiones planas deben diferenciarse de dermatosis
como el liquen plano, la psoriasis invertida, las leucoplasias cicatrizales y la dermatitis seborreica y de contacto.
Los condilomas planos silíticos pueden diferenciarse de los virales por la presencia de otras lesiones del período secundario de
la sílis. El diagnóstico diferencial con el herpes verrugoso es muy difícil aún con biopsias.
46
El molusco contagioso, a diferencia de
ITS PREVALENTES
Figura 17. Enfermedad de Bowen perianal.
RELATO ANUAL
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los condilomas, tiene una umbilicación central. En los adultos puede constituir una evidencia de inmunodepresión, especialmente
cuando las lesiones son más agresivas y duraderas.
47
La poroqueratosis de Mibelli es un grupo de patologías que cursan con quera-
tinización epidérmica anormal. Usualmente son asintomáticas, aunque pueden producir prurito. En inmunocomprometidos puede
presentarse en la región anogenital, y pueden ser difícil de diferenciarlas de patología por HPV; su diagnóstico es histológico.
48
La
enfermedad de Paget perianal, patología poco frecuente, presenta características clínicas que la hacen difícil de distinguir de lesiones
asociadas al HPV por lo que se precisan biopsia y técnicas de inmunohistoquímica para hacerlo.
49
Otra entidad con las que pueden
confundirse es la psoriasis invertida perianal (Fig. 18).
Métodos diagnósticos
Para arribar al diagnóstico, la anamnesis debe orientarse a identicar signos y síntomas, factores de riesgo, hábitos sexuales e
infección por HPV en otras regiones anatómicas, así como en la o las parejas. Además, antecedente de HIV (carga viral, nivel de
CD4 actual y el menor valor histórico) u otras ITS, enfermedades anorrectales y gastrointestinales previas, consumo de tabaco,
drogas recreacionales y medicación inmunosupresora. A continuación, se realizará inspección y palpación minuciosas para
detectar alteraciones de la coloración del anodermo, presencia de masas, induraciones y ulceraciones o áreas puntuales de dolor.
Para diagnosticar condilomas perianales, generalmente la sospecha clínica es suciente, por lo que la biopsia no resulta indis-
pensable. Sin embargo, debe efectuarse frente a duda diagnóstica, falta de respuesta al tratamiento, aumento rápido del tamaño
o sospecha de malignidad.
31
A la inspección perianal debe asociarse un examen digital anorrectal (DARE), herramienta sencilla y útil que además cuen-
ta con alta aceptación por parte de la población en mayor riesgo.
50
Para identicar lesiones endoanales existen herramientas
disponibles tales como la citología, la anoscopía convencional o de alta resolución con eventual toma de biopsias y diferentes
biomarcadores.
42
El fundamento de la citología anal, al igual que en el TGI, es la detección de cambios celulares compatibles con SIL. El hisopado
anal es un procedimiento relativamente sencillo y bien tolerado que no requiere preparación especial por parte del paciente, salvo
por la abstinencia sexual anorreceptiva y evitar el uso de cremas, supositorios o enemas 24 horas antes del examen. La muestra debe
ser tomada generalmente en decúbito lateral izquierdo, sin lubricación y empleando un citobrush humedecido en agua para citología
convencional o un hisopo sintético para citología
líquida. Los hisopos de algodón no son aptos pues
las células se adhieren al material y disminuyen el
rendimiento. El hisopo es introducido a ciegas en
el conducto anal hasta el tope que ofrece el ángulo
anorrectal para lograr muestras con células prove-
nientes de la zona de transformación. Mientras es
retirado, debe rotarse 360° ejerciendo una suave
presión contra las paredes del conducto anal, por
10 a 15 segundos. Si contiene abundante materia
fecal, este es descartado y el procedimiento repeti-
do, para aumentar el rendimiento celular y dismi-
nuir los artefactos de técnica. El material obtenido
es colocado en un portaobjetos y jado en alcohol
al 96% para su posterior lectura (Fig. 19).
Existen kits de medio líquido para su jación,
que evitan interferencias de la materia fecal, se-
quedad de las muestras o artefactos mecánicos,
pero no son muy utilizados en nuestro medio por
su elevado costo.
Los componentes normales de una citología
anal incluyen células cilíndricas rectales y células
columnares metaplásicas procedentes de la zona
de transformación (ZT) anal. Si estas últimas no
se encuentran en la muestra, la toma debe ser
repetida. Eventualmente, pueden hallarse mi-
ITS PREVALENTES
Figura 18. Psoriasis invertida perianal.
Figura 19. Citología anal. (a) LSIL. (b) HSIL (cedida por la Dra. Tejo).
a b
RELATO ANUAL
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Característica Descripción de las SIL anales
Color Acetoblanco, denido o indenido. Brillante o mate. Eventualmente grisáceo.
Supercie Plano, elevado, engrosado, ligeramente engrosado, granular, verrugoso, papilar, micropapilar, erosionado, friable, papilas atípicas.
Margen Distinguible, indistinguible. Presencia de márgenes internos.
Vasos
Verrugas, capilares enrollados, puntillado no o grueso, mosaico estriado, no o grueso, vascularidad na aumentada, dilata-
ciones variables, atípicos.
Lugol Positivo, parcial, negativo.
Cambios epiteliales Metaplasia de encaje, glándulas atípicas agrupadas, panal de abeja.
Tabla 2. Posibles hallazgos en la anoscopía de alta resolución. La descripción de las lesiones se basa en su tamaño, color, forma, supercie
y patrón vascular.
Figura 20. Unión escamocolumnar y zona de transformación normales. (a) Tinción con ácido acético 5%. (b) Tinción con solución de Lugol.
a b
croorganismos tales como HSV, C. trachomatis, cándida, oxiuros y amebas, entre otros.
El resultado citológico es informado según el sistema de Bethesda.
35
La muestra puede resultar satisfactoria o no (en tal caso
deberá repetirse la toma). Aquellas satisfactorias serán negativas para SIL o cáncer, o positivas para ASCUS (células escamosas
atípicas de signicado indeterminado), LSIL, ASC-H (células escamosas atípicas, no pudiéndose excluir alto grado), HSIL y
carcinoma.
La anoscopía convencional permite identicar solo lesiones visibles al ojo desnudo, mientras que para las demás se requiere
emplear magnicación mediante la técnica conocida como “anoscopía de alta resolución” (AAR), que en la actualidad es el mé-
todo diagnóstico de referencia. Al igual que la colposcopía cervical, la AAR se realiza de forma ambulatoria. Dependiendo de
los recursos disponibles, de las características del paciente, sus preferencias o la necesidad de tratar patologías asociadas puede
realizarse en consultorio sin necesidad de anestesia o en quirófano, bajo sedación. Este método permite además la toma de biop-
sias y realizar tratamientos ablativos dirigidos.
51
Una AAR es satisfactoria cuando incluye la evaluación completa de la unión es-
camocolumnar, ZT, el conducto anal proximal y distal y la piel perianal. La falta de jación y rigidez del ano en comparación con
el cuello uterino, así como la presencia de hemorroides, pliegues mucosos y papilas hipertrócas le otorgan mayor complejidad,
y en ocasiones impiden la adecuada visualización.
Se emplea un anoscopio circular, de plástico transparente, que se inserta en el conducto anal. Se introduce una gasa enrollada
alrededor de un hisopo de algodón, embebida en ácido acético al 5% y se deja durante dos minutos. Luego, el anoscopio es colocado
nuevamente hasta el recto inferior para luego retirarlo lentamente hasta visualizar la ZT anal
52
(Fig. 20). Es importante topicar la
mucosa reiteradamente con ácido acético para evidenciar las lesiones. Esta sustancia permite visualizar mejor las SIL subclínicas
al tornarlas blanquecinas (acetoblancas) y poner de maniesto patrones vasculares característicos tales como puntillado (no o
grueso) y mosaico, entre otros. Una vez identicadas, para aumentar el grado de sospecha y delimitarlas mejor, se emplea solu-
ción de Lugol (solución acuosa en base a yodo y yoduro potásico) (Tabla 2).
Recientemente, Ezequiel Pittoco, instrumentador quirúrgico de CEMIC, diseñó un separador removible que permite abrir los
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 25-62
pliegues hemorroidales y mucosos (Fig. 21). Esto facilita el hallazgo de lesiones inadvertidas y exponer completamente lesiones
mayores para tratarlas en su totalidad.
53
Las LSIL (Tabla 3) pueden ser planas o elevadas y adquirir un leve o intenso color blanquecino al ser topicadas con ácido acé-
tico 5% y pueden ser Lugol positivas (parcial o total) o negativas (Fig. 22 y Tabla 3).
Las HSIL (Tabla 4) suelen ser planas, acetoblancas, con puntillado grueso y patrones en mosaico y no captan el lugol negativas;
pueden presentar ulceraciones superciales y friabilidad (Figs. 23, 24, 25 y 26).
Toda lesión sospechosa a la AAR requiere conrmación histológica mediante biopsia con una pinza mini Tischler o similar. De
ser necesario realizar hemostasia, se logrará mediante la compresión directa, la aplicación de nitrato de plata, solución de sulfato
férrico (Monsel) o electrocauterio. La muestra obtenida debe ser minuciosamente identicada en función de su localización (se
indica mediante el uso de octantes: anterior, anterolateral derecho, lateral derecho, posterolateral derecho, posterior, posterolate-
ral izquierdo, lateral izquierdo, anterolateral izquierdo) y sus características (Graf. 2).
También se evaluará la piel perianal. La AAR de esta área resulta un desafío debido a que la afectación es difusa y con cambios
ITS PREVALENTES
Figura 21. Separador para asociar al anoscopio.
Figura 22.
Anoscopía de alta resolu-
ción de lesiones de bajo
grado. (a) Tinción con áci-
do acético. Se identican
dos sectores acetoblancos,
indenidos, brillantes, con
puntillado no. (b) Mismas
lesiones con captación
parcial de la solución de
Lugol. (c) Tinción con ácido
acético. Se identica lesión
acetoblanca denida,
sobreelevada. (d) Misma le-
sión con captación parcial
de la solución de Lugol.
a
c
b
d
Categoría Descripción de las LSIL anales
Color Acetoblanco, brillante, apenas visible o distinguible.
Margen Distinguible, indistinguible, alados o dentados.
Supercie
Plana, na, sobreelevada o engrosada, papilar o
micropapilar.
Patrón vascular
Verrugoso, capilares en loop, puntillado no o
grueso, vasos estriados, aumento de la vascular-
ización na, mosaico no.
Cambios epiteliales Raros en L-SIL.
Lugol Positivo, parcialmente positivo o negativo.
Tabla 3. Características de las lesiones escamosas de bajo grado a la
anoscopía de alta resolución.
RELATO ANUAL
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Categoría Descripción de las HSIL anales
Color Acetoblanco, mate, gris.
Margen Distinguible, indistinguible, lisos.
Supercie
Plana, engrosada, erosionada, con papilas atípicas, con
ulceraciones.
Patrón vascular Mosaico, puntillado, vasos atípicos, dilataciones variables, friable.
Cambios epiteliales
Metaplasia en encaje, glándulas atípicas en racimo, epitelio en
panal de abejas, proliferación epitelial.
Lugol Negativo.
Tabla 4. Características de las lesiones escamosas de alto grado a la anoscopía
de alta resolución.
a b
Figura 23. Anoscopía de alta resolución. (a): Lesión acetoblanca con puntillado grueso. (b): Misma lesión, Lugol negativa. HSIL (AIN3).
a b
Figura 24. Anoscopía de alta resolución. (a) Metaplasia en encaje. HSIL (AIN3). (b) Mosaico acetoblanco. HSIL (AIN 3).
sutiles, difíciles de diferenciar de alteraciones benignas de la piel.
54
Requiere de una topicación más prolongada con ácido acético
5% y no todas las zonas acetoblancas detectadas en esta región serán PAIN. La distinción entre LSIL y HSIL es histológica. No se
emplea el Lugol pues no es útil en el epitelio queratinizado
55
(Fig. 27).
Dadas las dicultades propias de la AAR, se requiere entrenamiento. La Sociedad de Neoplasia Anal Internacional (IANS)
recomienda la realización de al menos 50 citologías anales y 50 AAR al año –el ideal es más de 100‒ y diagnosticar al menos
20 HSIL ‒recomendando más de 50‒. Sugiere que solo debe haber menos del 5% de muestras citológicas insatisfactorias en
poblaciones de alto riesgo y menos del 15% en grupos de bajo riesgo. Por lo menos el 90% de las AAR deberían ser completas y
satisfactorias, y una es el promedio de biopsias endoanales por procedimiento en pacientes nuevos. Se espera la toma de biopsias
perianales en al menos un 5% de los procedimientos. En el 90% de las biopsias posteriores a una citología con HSIL, la histología
deberá conrmar el diagnóstico. Cabe remarcar que algunos centros, dado que sus poblaciones no son las de mayor riesgo para
presentar HSIL, tendrán dicultad para lograr los estándares requeridos.
56
Gráco 2. Octantes para descripción de lesiones peri y
endoanales (adaptado de IANS).
RELATO ANUAL
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El Centro Privado de Cirugía y Coloproctología comenzó su experiencia en AAR en 2006. Del análisis retrospectivo preliminar
de los últimos cinco años (01-07-2017 al 30-06-2022) de las AAR realizadas por dos anoscopistas que completaron los cursos
inicial y avanzado de IANS (Luciana La Rosa y Dolores Caarena) surge que se realizaron 1470 (promedio de 294 AAR por
año, aunque con distribución irregular como consecuencia de la pandemia). Se diagnosticaron 147 HSIL (10%) en 69 pacientes,
49 hombres y 20 mujeres. La edad media de los hombres fue de 44 (21-70) años. Todos menos uno eran HSH y 37 tenían HIV.
Dos se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor, uno por hepatitis autoinmune, también con HIV, y otro por aas orales
idiopáticas, quien negaba prácticas sexuales anales y además, tenía antecedente de CCE perianal. Cinco pacientes tenían com-
promiso circunferencial peri o endoanal y solo uno, una HSIL perianal aislada. La edad media de las mujeres fue de 51 (32-71)
años. Cinco habían sido tratadas por HSIL o CCE del TGI. Una tenía además antecedente de transplante renal y otra, de infección
por HIV. En dos, el compromiso era perianal exclusivo. En tres, las lesiones eran circunferenciales, peri y endoanales, en una de
ellas progresando a CCE endoanal (T1N0M0) durante el tratamiento. Tal como se describe en la literatura, conforme aumentó la
experiencia, se incrementó el número de biopsias por estudio y la detección de HSIL.
ITS PREVALENTES
Figura 25. Anoscopía de alta resolución. (a) Lesión acetoblanca, engrosada, con puntillado grueso en conducto anal distal. HSIL (AIN3).
(b) Lesión débilmente acetoblanca, plana, con puntillado grueso. HSIL (AIN2 p16+).
a b
Figura 26. Anoscopía de alta resolución. (a) Lesión acetoblanca, plana, con distintos cambios vasculares: 1- glándulas agrupadas; 2- puntillado
grueso; 3- mosaico. (b) Misma lesión Lugol negativa. HSIL.
a b
Figura 27. Anoscopía de alta resolución perianal (10x). (a) 1: Lesión verrucosa engrosada, acetoblanca, indenida. LSIL; 2: Lesión acetoblanca
denida, engrosada, con puntillado grueso. HSIL. (b) Detalle magnicado (25x) de la HSIL en la que se identica mejor el patrón vascular en
puntillado grueso.
a
1
2
b
2
3
1
RELATO ANUAL
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Distintos biomarcadores se encuentran en investigación para denir su utilidad en la categorización de los pacientes en fun-
ción de su riesgo de progresión a cáncer: test de hr-HPV, hr-HPV 16/18, la metilación del HPV, tinción dual p16/Ki-67, E6/E7
ARNm, integración del HPV y mutaciones somáticas.
37, 42, 57
Para denir su costo-efectividad debe considerarse el impacto que
esta información tendrá en los pacientes, la dicultad en la implementación de nuevas tecnologías y la necesidad de una adecua-
da interpretación de sus resultados. La comprensión de la biología del CCE anal permitiría además personalizar el tratamiento.
58
LINK DE INTERÉS
International Anal Neoplasia Society (IANS). https://iansoc.org/
Curso de anoscopía de alta resolución de IANS. “IANS Virtual Standard HRA Course 2022”. https://iansoc.org/event-4678746
Tamizaje
Un programa de tamizaje implica la detección de una enfermedad en su etapa inicial o de su precursor con el objetivo de mejorar
su pronóstico, disminuir la morbilidad y evitar la mortalidad prematura. Debe cumplir con algunos criterios relacionados con la
enfermedad (que sea grave y tenga una elevada incidencia en la población a pesquisar y cuya historia natural sea conocida), con la
metodología o prueba a implementar (elevada exactitud para detectar el factor de riesgo antes del punto crítico y que tenga escasa
morbilidad) y otros en relación con la forma de prevención (modo seguro de hacerlo).
La incidencia de CCE anal se incrementó 2,7% por año entre 2001 y 2015, y fue superior a esa cifra en mayores de 50 años.
59
Si
bien en la población general HIV negativa la tasa de incidencia de cáncer anal es menor a 2/100.000 personas año, en los HSH
HIV negativos, esta tasa es siete veces mayor. En personas con HIV oscila alrededor de 50/100.000 personas año y en HSH con
HIV supera los 100/100.000 personas año.
60
La mortalidad en un periodo similar subió un 3,1%. Además, creció el número de
casos diagnosticados en estadios más avanzados.
59
En sus comienzos, el tamizaje del CCE anal se basó en las similitudes compartidas entre el ano y el cervix, y en el impacto que
su implementación tuvo en reducir la incidencia de CCE cervical. Se observó un descenso de la mortalidad que pasó de 5,55 a
2,26/100.000 habitantes entre 1975 y 2010 gracias al cribado sistemático y el tratamiento de las lesiones precursoras.
61
Los conductos del ano y cervix se desarrollan a partir de la membrana cloacal y la fusión de los tejidos endodérmico y ectodérmico
da lugar a la unión escamo-columnar. En ambas localizaciones pueden tener lugar cambios metaplásicos normales y displásicos
anormales asociados a la infección por el HPV.
35
Los CCE de cervix y ano se asocian a la infección por HPV y comparten un precursor común, HSIL. Berry et al.
62
demostraron,
en un análisis retrospectivo, el desarrollo de CCE en pacientes con antecedente de HSIL anal no tratada estableciendo así un
posible correlato entre su persistencia y la malignización de las lesiones.
Por otro lado, según datos del Instituto Nacional de Cáncer de EE.UU., la sobrevida de los pacientes con CCE anal tiene rela-
ción directa con el estadio tumoral al momento del diagnóstico. La sobrevida global a 5 años es de 70,1% pero para el estadio 1 es
de 83,3%. Como contrapartida, la sobrevida a 5 años en etapas ulteriores desciende a 67,3% si es regional y a 35,9% cuando hay
compromiso a distancia. Lamentablemente, solo en la mitad de los casos se realiza el diagnóstico precoz.
63
Todo lo antedicho respalda la necesidad de implementar la pesquisa del CCE anal y sus lesiones precursoras. Varios trabajos
demostraron ya la importancia de realizar un diagnóstico temprano de estas lesiones en las poblaciones de riesgo. Revollo et al.
64
siguieron a 3111 pacientes con HIV, de los que solo 1691 aceptaron participar en un programa de tamizaje. De diez CCE diag-
nosticados, solo dos de ellos pertenecían a este grupo. Con una incidencia de 2,9/100.000 personas año en el grupo del programa
de tamizaje versus 107/100.000 del otro.
Milanés Guisado et al.
65
compararon dos subgrupos de pacientes con HIV pertenecientes a una cohorte, ya conocida, denominada
“Seville cohort of people living with HIV at risk for anal cancer” (SeVIHanal). Al subgrupo de intervención se realizó citología líquida,
AAR y tratamiento dirigido de las HSIL. En uno de los grupos solo se realizó observación sin intervención; en el otro, denominado
“grupo SCAN”, se realizó observación y tratamiento. Se diagnosticaron veinte CCE, todos en hombres, cuatro de ellos en el grupo
SCAN. De los veinte CCE, once fueron en HSH, de los cuales siete pertenecían al grupo de seguimiento sin intervención. Cabe
resaltar que de los pacientes que desarrollaron CCE, los del grupo sin intervención se diagnosticaron en estadios más avanzados.
Los cuatro pacientes del grupo SCAN se encontraban en estadio 1, mientras que solo dos de dieciséis del otro grupo. La incidencia
global de CCE fue de 63,9/100.000 personas al año, 103,6 /100.000 para los HSH y de 88,4 /100.000 para el resto.
Sin embargo, aún faltaba evidencia fehaciente acerca de la historia natural del CCE anal, así como del impacto del tamizaje y del
tratamiento de las lesiones precursoras en la reducción de la incidencia del carcinoma. Recientemente se conocieron los resultados
del estudio multicéntrico Anal Cancer-HSIL Outcomes Research (ANCHOR) cuyo objetivo era determinar si el tratamiento de la
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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HSIL anal era ecaz para reducir la progresión a CCE anal en personas con HIV de 35 años o más, en comparación con el se-
guimiento activo de las HSIL sin tratamiento.
66
Mediante un estudio prospectivo y ramdomizado, se demostró que la detección
temprana y el tratamiento de las HSIL disminuye el riesgo de desarrollar CCE anal. La reducción fue del 57% y la incidencia
acumulada de progresión a cáncer anal a los 48 meses fue del 0,9% en el grupo de tratamiento y del 1,8% en los grupos de se-
guimiento activo.
Ni siquiera en el contexto de un estudio de investigación clínica -considerando la rigurosidad que esto implica- pudieron ser
evitados todos los CCE anales en el grupo de tratamiento. Lo mismo sucede en el TGI con las HSIL cervicales o con la resección
de los pólipos colónicos que no han logrado eliminar por completo el riesgo de progresión. De igual modo que en el cuello ute-
rino, los márgenes positivos luego de la exéresis de HSIL y un mayor tamaño lesional se asociaron al desarrollo de CCE en este
estudio. En la actualidad, el tratamiento de la HSIL anal es particularmente difícil en las personas con HIV debido a la mayor
carga lesional; esto se reeja en las altas tasas de recurrencia y de enfermedad metacrónica. La elevada tasa de CCE en el grupo
tratado pone de maniesto la necesidad de un abordaje terapéutico más efectivo de las lesiones precursoras y de un ulterior
seguimiento estricto.
66
En contrapartida, los datos del estudio australiano Study of the Prevention of Anal Cancer (SPANC),
67
que incluyó HSH con
y sin HIV, sugieren que no toda HSIL anal detectada requiere tratamiento. Para este grupo de trabajo, en función de sus resul-
tados, la HSIL sería una condición dinámica con una alta incidencia, elevada regresión espontánea y nuevas reinfecciones por
hrHPV. Aquellos con HPV16 persistente tuvieron menos probabilidades de regresión por lo que serían ellos, y no todos, quienes
se beneciarían del tratamiento. La utilización de biomarcadores surge como una herramienta para denir la conducta para
prevenir el CCE.
68
Aún no está claro si los resultados del estudio ANCHOR son extrapolables a otras poblaciones con incidencia aumentada de
CCE anal. De un metaanálisis reciente surgen las principales poblaciones en riesgo de padecerlo: mujeres con antecedente de
HSIL o CCE del TGI, HSH HIV negativos, pacientes inmunosuprimidos por causas diferentes al HIV como los trasplantados de
órganos sólidos y aquellos con enfermedades autoinmunes
60,69,70
(Graf. 3 y Tabla 5).
No existe aún consenso respecto a la manera ideal de implementar un programa de tamizaje de las lesiones precursoras del
CCE anal. Al momento de denirlo, deberán tenerse en cuenta factores tales como la disponibilidad de recursos humanos y
materiales. La toma de las muestras, así como la AAR, pueden ser efectuadas por distintos especialistas: proctólogos, ginecólo-
gos, infectólogos, dermatólogos y médicos generalistas y, en algunas regiones, enfermeros especializados. En Argentina suelen
hacerlo los dos primeros. Por ejemplo, en Buenos Aires, el grupo del Hospital de Clínicas llevó adelante diversos estudios en
mujeres con antecedente de lesiones del TGI.
70,71
En el Hospital Fernández y en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
predominaron, en cambio, en HSH en su mayoría HSH con HIV.
ITS PREVALENTES
Gráco 3. Incidencia de CCE anal según población de riesgo.
60
Tabla 5. Tasas de incidencia de CCE anal según
grupo poblacional cada 100.000 personas/año.
60
RELATO ANUAL
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Existen diferentes maneras de abordar la detección temprana: desde las más accesibles y conocidas como el DARE y la anoscopía
convencional hasta otras que implican mayor entrenamiento, infraestructura y costos como la citología anal, los test de HPV, los
biomarcadores y la AAR. Pese a sus potenciales benecios, existen aún obstáculos para su puesta en práctica: elevado costo de las
pruebas y disponibilidad limitada, baja especicidad de la citología, falta de personal entrenado para realizar la AAR, ausencia de
consenso sobre los algoritmos de manejo de las SIL anales, cuáles son los tratamientos óptimos para las HSIL y su costo-efectividad.
El principal obstáculo para la implementación del DARE radica en la renuencia de los profesionales de la salud a realizarlo.
Aun así, resulta atractivo como estrategia inicial para la detección temprana de HSIL y CCE anales o como única herramienta
ante la falta de otros métodos más sensibles y especícos.
72,73
La sensibilidad y especicidad de la citología anal es similar a la cervical. La sensibilidad es mayor en pacientes con compromi-
so extenso del conducto anal (dos o más cuadrantes) y en los pacientes con HIV, particularmente con recuento de linfocitos CD4
menor de 400 células/mm3.
75
Considerando cualquier resultado anormal en la citología de pacientes HSH con HIV, la sensibili-
dad y especicidad para detectar HSIL en la biopsia son de 82% y 45%, respectivamente. Los valores predictivos positivo (VPP)
y negativo (VPN) son del 36% y del 87%, respectivamente. Mientras que si solo se considera HSIL en la citología como punto de
corte, la sensibilidad es del 44% y la especicidad del 79%, con VPP del 62% y VPN del 78%.
76
Dado que cualquier resultado positivo de la citología utilizado como punto de corte para la toma de biopsia tiene buena sen-
sibilidad y moderada especicidad, podría resultar adecuada como método de tamizaje. La probabilidad de encontrar HSIL en
la biopsia es mayor si se halló HSIL en la citología.
76
Un resultado citológico de ASCUS o de LSIL puede subestimar el grado
de la lesión. Por eso, cualquier resultado patológico debe ser complementado con una AAR para identicar y biopsiar lesiones
sospechosas de alto grado o CCE pues son las que requieren tratamiento.
Un resultado negativo de la citología adquiere fuerza solo si se repite a lo largo del tiempo, aunque no logra excluir por com-
pleto la HSIL anal. Por otra parte, siendo tan alta la incidencia de HSIL en determinados subgrupos de riesgo, trabajos como el
de Salit et al.
77
proponen obviar la citología e indicar la AAR como estudio inicial. Sin embargo, aun en centros de referencia, no
hay recursos sucientes para realizar AAR a todos los pacientes de riesgo. De este modo, la citología permite priorizar a quienes
más la necesitan, por ejemplo, aquellos con HSIL o ASC-H en la citología, seguidos de aquellos con LSIL persistente.
También se ha evaluado la autotoma de muestras citológicas y para pruebas de HPV con el objetivo de aumentar la aceptación
por parte de la población. Creemos que de optar por esta opción, el paciente debe ser previamente instruido por el médico y ofre-
cerlo solo en casos puntuales. Algunos autores sugieren que esta herramienta permitiría optimizar el recurso humano y evitar la
saturación del sistema de salud. La autotoma ‒aunque con menor efectividad‒ podría ser un método aceptable de primera línea
para la pesquisa de SIL en pacientes de menor riesgo. Ante un resultado insatisfactorio o positivo, debería hacerse un examen
coloproctológico y de ser posible, AAR. Faltan más estudios para denir su utilidad.
78,79
Debido a las limitaciones asociadas a la citología anal, incluyendo la variabilidad interobservador y la escasa reproducibilidad,
la incorporación de técnicas moleculares para la detección de HSIL ha despertado un gran interés.
68
Dada la elevada prevalencia de hr-HPV en el conducto anal de HSH con HIV, el uso del test de hrHPV como alternativa a la
citología anal parece aportar pocos benecios.
80,81
El grupo de trabajo de Fundación Huésped detectó más del 80% de hrHPV
en hisopados anales en HSH y mujeres transgénero con y sin HIV de Argentina, consistente con los hallazgos de otras series
internacionales.
82
Algunos estudios concluyeron que la combinación de estrategias presenta mejor rendimiento que la citología
sola. Estas incluyen tests de hrHPV o HPV16/18 asociados a citología anal
80,83,84
o a una anoscopía convencional.
85
Este hallazgo
no ha sido corroborado por otros autores.
80,86
Los biomarcadores de proliferación celular, como la pruebas ARNm E6/E7, p16 y Ki-67 podrían también mejorar teóricamente
el rendimiento de la citología; sin embargo, faltan estudios que lo conrmen.
76,86
Algoritmos propuestos y posibles
No existe acuerdo respecto al algoritmo ideal para realizar detección temprana y seguimiento de pacientes en riesgo de desarrollar
CCE anal y tampoco respecto de cuál es la edad óptima para iniciarlos. Sin embargo, considerando la baja incidencia de CCE anal
en pacientes inmunosuprimidos menores de 25 años y en inmunocompetentes menores de 40, la mayoría de los autores optan por
diferirla hasta después de estas edades. Tampoco hay acuerdo sobre el intervalo entre los testeos. Basado en estudios de costo-efec-
tividad, los expertos sugieren realizar la pesquisa anualmente en individuos con HIV y cada dos o tres años en aquellos con otros
factores de riesgo.
42
La edad a la que debe interrumpirse el tamizaje puede variar en función de la persistencia del riesgo al que esté expuesto cada
paciente en particular. Es posible que la prueba de hrHPV resulte útil en este sentido, ya que se espera que un individuo con
negatividad sostenida tenga baja probabilidad de desarrollar CCE anal en el futuro.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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Se han propuesto diferentes algoritmos de detección temprana y el primero fue del grupo de la Universidad de California en
San Francisco que propuso el más utilizado hasta la fecha, aunque ha sufrido modicaciones menores a lo largo del tiempo (Graf. 4).
En un intento por seleccionar más especícamente y acotar el número de casos que requieren AAR, se propusieron otros algoritmos
que incluyen test de HPV. Sambursky et al. (Graf. 5), diseñaron uno que incluye citología y test de hrHPV simultáneos, en el que la prueba
de ADN de hrHPV se utiliza como complementaria para los casos de ASCUS y la genotipicación HPV 16/18 para resultados de citología
benigna. Según este algoritmo, deben ser derivados para AAR todos los individuos con citología benigna y test de HPV16/18+, aquellos
con ASCUS y hrHPV+ y quienes tienen cualquier anormalidad citológica de mayor grado. En una cohorte de 894 sujetos (HSH 92%,
HSH con HIV 42% y prevalencia de HSIL de 14,8%), los autores demostraron que el algoritmo mejoraba signicativamente tanto la sen-
sibilidad como la especicidad en la predicción de HSIL en comparación con la citología sola (96% y 61% versus 89% y 51%).
83
Gaisa et al.
84
(Graf. 6) sugieren un algoritmo similar, aunque simplicado. Ante una citología insatisfactoria, benigna o con
ASCUS, se realiza una prueba complementaria con el test hrHPV y, si resulta positiva, se procede a realizar la AAR sin la de-
terminación adicional de HPV16/18 propuesto por Sambursky. Este grupo de trabajo comparó el desempeño en la pesquisa de
la citología aislada, el test hr-HPV solo y los algoritmos A (de Sambursky et al.) y B (de Gaisa et al.) para una cohorte de 1837
pacientes de alto riesgo (HSH y mujeres con HIV y HSH HIV negativos). Los autores concluyeron que los algoritmos de tamizaje
que incorporan tanto la citología como el test de hrHPV aumentan signicativamente la sensibilidad, aunque disminuyen la
especicidad para detectar el CCE y sus lesiones precursoras, en comparación con la citología aislada. La detección de hrHPV en
pacientes con citología benigna o ASCUS fue un predictor fuerte de HSIL histológico. Estos resultados justican la realización
de un análisis de costo efectividad, que compare estas estrategias para identicar el enfoque óptimo para la pesquisa cotidiana.
Los algoritmos descritos hasta el momento son resultado de investigaciones en centros de referencia del mundo. Sin embargo, en
la práctica diaria es necesario adecuar estos lineamientos a la realidad local, considerando los costos de los distintos recursos ma-
teriales y la disponibilidad del recurso humano especícamente entrenado (citólogos, patólogos y anoscopistas de alta resolución).
A modo de ejemplo, en otras partes del mundo está en boga la
citología líquida; sin embargo, en nuestro medio es prohibitiva
ya que su costo es superior a los honorarios del profesional que
realiza la lectura.
En nuestro ámbito, en general el algoritmo se basa en la citolo-
gía anal convencional en caso de resultar positiva. En el Hospital
Juan A. Fernández, la detección temprana se basa en la realiza-
ción de un adecuado DARE asociado a la citología anal porque
se cuenta con una citóloga entrenada. La Dra. Mariana Tejo,
entre 2012 y 2021 analizó 1326 citologías anales, de las cuales
44% fueron negativas, 3% ASCUS, 46% LSIL, 1% ASC-H, 4,75%
HSIL y 0,3% CCE; solamente menos del 1% de las muestras re-
sultaron no representativas. Esto último da cuenta de la calidad
de las muestras remitidas y de su gran experiencia evaluándolas.
En el Centro Privado de Coloproctología y en CEMIC, si bien se
ITS PREVALENTES
Gráco 6. Algoritmos de tamizaje propuesto por Gaisa et al. que
emplea biomarcadores para tamizaje y optimización de recursos
Gráco 4. Algoritmo de tamizaje de lesiones escamosas intraepi-
teliales anales (adaptado de Park IU, Palefsky JM. Evaluation and
management of anal intraepithelial neoplasia in HIV-negative and
HIVpositive men who have sex with men. Curr Infect Dis Rep 2010;
12(2):126–33).
Gráco 5. Algoritmos de tamizaje propuesto por Sambursky et al.
que emplea biomarcadores para tamizaje y optimización de recursos.
RELATO ANUAL
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utiliza la citología, ante pacientes de alto riesgo ‒particularmente aquellos con antecedente de HSIL y HIV‒, la AAR es el primer paso.
En tanto no existan guías universales, cada grupo de trabajo debería desarrollar sus propios algoritmos de manejo, contem-
plando la experiencia local y las recomendaciones de centros de referencia. De no ser posible la pesquisa ideal, un minucioso
DARE realizado a intervalos frecuentes y regulares, es una alternativa válida.
Tratamiento
No existe ninguna terapéutica con suciente nivel de evidencia como para considerarla el gold standard del manejo de las SIL endo y
perianales. La mayoría de los tratamientos disponibles están destinados a eliminar las lesiones provocadas por el HPV y no al virus
en sí mismo. De ahí que lograr márgenes microscópicos libres de lesión mediante una resección radical no evite las recurrencias,
ya que el virus puede persistir en células aparentemente normales. Si bien el manejo de las SIL endo y perianales es similar, hay
cuestiones particulares a considerar que podrían modicar el plan terapéutico, según las lesiones asienten en una o ambas zonas.
Existen pocos estudios de calidad que aborden la ecacia de las distintas alternativas terapéuticas para la SIL anal y no se ha de-
nido aún el enfoque óptimo. El manejo incluye terapias tópicas, aplicadas por el médico o el paciente, y ablativas. Para decidir qué
tratamiento emplear en cada caso se considerarán la localización, el número y las características de las lesiones, la experiencia del
médico, la disponibilidad y los costos de los recursos, además de las preferencias del paciente y el lucro cesante asociado. Deben ex-
plicarse las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos, modo de uso, posibles secuelas (dolor, ardor, sangrado, cicatrices
y cambios en la pigmentación de la piel), así como probabilidad de recidiva, la cual es elevada independientemente de la modalidad
elegida.
31
No todos los tratamientos están universalmente disponibles por lo que los protocolos deben denirse en cada centro.
A diferencia de las HSIL, las LSIL podrían no tratarse debido al bajo riesgo de malignización que poseen y a que existe proba-
bilidad de regresión espontánea. Sin embargo, los condilomas suelen requerir tratamiento
5,31
como consecuencia de los síntomas
que ocasionan, el temor a transmitir la enfermedad, el deseo de retomar la vida sexual habitual rápidamente o por razones esté-
ticas y emocionales.
Asociar las distintas terapias de modo simultáneo o secuencial resulta atractivo. Implementar al inicio las tópicas para disminuir
el tamaño y la cantidad de las lesiones permitirá realizar una cirugía posterior menos extensa, minimizando los síntomas postope-
ratorios y la morbilidad. Otros autores proponen invertir el orden mediante la denominada “terapia secuencial activa”, que consiste
en emplear tratamientos citotóxicos o ablativos seguidos de inmunomoduladores para lograr una respuesta sostenida. No hay aún
ni evidencia ni consenso respecto a que la combinación de modalidades terapéuticas pueda traducirse en un mejor resultado a largo
plazo.
31,87
Habrá que tener esto en mente a la hora de desarrollar futuros estudios.
Tratamientos tópicos autoadministrados. Entre estos se encuentran las cremas de imiquimod, podolotoxina en crema o gel, si-
necatequinas y cidofovir. Tienen la ventaja de ser adecuadas para uso ambulatorio y resultan útiles en la enfermedad multifocal
ya que no solo tratan las lesiones anales sino también el área circundante.
88
Puede resultar difícil la autoadministración anal de medicamentos tópicos, especialmente en forma de solución, por lo que son
preferibles las formulaciones en pasta, crema o gel. El resultado dependerá de cuán bien se realice, por lo que resulta clave ense-
ñar al paciente cómo hacerlo. Se intentaron diversas maneras tales como la introducción de las cremas con el dedo enguantado,
supositorios o con la ayuda de una jeringa. Optamos por darle al paciente una jeringuilla de 1 ml (la destinada usualmente a
aplicar insulina), ya que resulta más fácil para el usuario y permite mayor certeza respecto de la dosis utilizada. Debe advertirse
que los métodos de barrera pueden disminuir su efectividad en contacto con los tópicos.
Habrá que considerar también la posología, pues aquella que menos interera con la vida cotidiana tendrá mayor adherencia
al tratamiento.
Tópicos administrados por el médico. Estos incluyen ácido tricloroacético (ATA) al 80%-90% y compuestos en base a podolina.
La solución de ATA destruye las lesiones al provocar la precipitación de macromoléculas tales como proteínas, ARN y ADN.
Suele ser más adecuado para pequeñas lesiones papulares o acuminadas, pero menos útil en las queratinizadas. Según nuestra
experiencia puede lograrse una reducción signicativa, o incluso respuesta completa, también de grandes lesiones. Se aplica se-
manalmente con un hisopo (Fig. 28 y 29). En caso de respuesta favorable, el tratamiento puede prolongarse por cuatro semanas
más, mientras la respuesta se mantenga. La protección de la piel circundante con vaselina es aconsejable porque su derrame
puede ocasionar cicatrices pigmentadas (Fig. 30). Suele generar sensación de quemazón inmediata que persiste unos minutos,
siendo proporcional al tamaño lesional, tanto en intensidad como en duración. Esto puede ser contrarrestado con un analgésico
sublingual antes de su aplicación. Cuando las lesiones asientan sobre hemorroides, la colocación de ATA eventualmente genera
inamación, que puede requerir la administración de venotónicos orales.
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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El bicarbonato de sodio al 5% y la lidocaína en gel son agentes neutralizantes útiles en caso de derrames o de intensa quemazón,
respectivamente. De producirse lesiones (eritema, erosiones, úlceras), además de discontinuar temporalmente el tratamiento, se
indican tópicos con sulfadiazina de plata, lidocaína y vitamina A.
La tasa de respuesta completa de condilomas anogenitales con este tratamiento varía de 56% a 94%.
31
En una cohorte retros-
pectiva, 72 hombres con HIV con 98 HSIL endoanales fueron tratados con ATA 80%. El 80% de las lesiones retrogradó a LSIL
o desapareció durante el seguimiento. El 49% de las HSIL se resolvieron con una única topicación. Cerca de un 41% presentó
recurrencia.
89
Se obtuvieron resultados similares en otro estudio retrospectivo con 54 hombres con y sin HIV. El 73% de las LSIL
y el 71% de las HSIL se resolvieron o disminuyeron el grado de lesión. El 28% de los pacientes tratados tuvo recurrencia.
90
En
ambos estudios, el ATA fue más ecaz en pacientes más jóvenes.
Dada su facilidad de uso, bajo costo, accesibilidad y seguridad, el ATA al 80% o 90% representa una primera línea razonable
para LSIL y HSIL endo y perianales. Una ventaja adicional es no estar contraindicado en embarazadas.
El imiquimod es una droga inmunomoduladora cuyo principal efecto consiste en la activación de la inmunidad mediada por
células T tanto congénita como adquirida. Además, tiene actividad antiviral por lo que disminuye la carga de HPV. Es un nucleó-
sido que induce la secreción de interferón alfa y otras citoquinas proinamatorias. Es de utilidad especialmente si la enfermedad
es multifocal, incluso en pacientes con HIV. Si bien no está aprobado para el conducto anal, su ecacia ha sido demostrada en
numerosos estudios por lo que su uso o-label es aceptado (Fig. 31 y 32). Está contraindicado en embarazadas.
ITS PREVALENTES
Figura 28. Tratamiento de lesión endoanal con ATA 90%.
Figura 29. Tratamiento con ATA 90% de lesiones perianales en embarazada.
(a) Pretratamiento. (b) Postratamiento.
Figura 30. Derramamiento accidental de ATA
90% sobre piel sana del glúteo.
Figura 31.
Lesión verrugosa
circunferencial perianal tratada
con Imiquimod 5%.
RELATO ANUAL
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Tiene la ventaja de ser autoaplicable pero su costo puede ser una limitante e impedirle a los pacientes con bajos recursos soste-
ner el tratamiento durante las semanas necesarias para que el resultado se haga evidente. Se indica en forma tópica en crema al
5%, antes del periodo largo de sueño, en días alternos, tres veces por semana (hasta dieciséis semanas). Existe otra formulación al
3,75% que puede ser empleada diariamente. Tras ocho a diez horas, se efectúa lavado con agua y jabón. En los pacientes con HIV
puede ser preciso extender el tratamiento hasta veinte semanas.
91,92
Generalmente es bien tolerado, aunque han sido descritos
varios efectos adversos de los cuales la irritación local es la más frecuente; otros son dolor, prurito, quemazón, sangrado, eritema
y distintos grados de dermatitis. Cuando se utiliza en mucosas puede desencadenar un síndrome similar al gripal.
93
Los efectos
adversos locales están íntimamente asociados al modo de acción y pueden ser manejados adecuando la frecuencia de aplicación.
Una revisión de catorce estudios publicada en 2019 evaluó los resultados del uso endoanal de imiquimod al 5%. Los pacientes
con HSIL presentaron tasas de respuesta completa del 35% y parcial, del 21%. Para el grupo de pacientes con condilomas se ob-
tuvo un 67% de respuesta completa. Las tasas de recurrencia fueron 15% para HSIL y 20% para condilomas.
93
En un ensayo controlado y aleatorizado, 64 pacientes HSH con HIV con HSIL endoanal recibieron imiquimod al 5% o pla-
cebo, ambos aplicados en el conducto anal tres veces por semana durante cuatro meses. De 28 pacientes que completaron el
tratamiento, cuatro tuvieron resolución completa y ocho disminuyeron su grado a LSIL. Solo uno de 25 pacientes con placebo
tuvo respuesta completa. De estos, 21 entraron en una segunda fase abierta de tratamiento; cinco eliminaron las HSIL y cuatro
disminuyeron a LSIL. La duración media global de seguimiento fue de 36 meses. Durante este prolongado período, el 61% tuvo
ausencia sostenida de HSIL.
94
En síntesis, imiquimod es útil para tratar lesiones tanto de bajo como alto grado endo o perianales. Aun cuando la respuesta
obtenida sea parcial sirve como puente para otro tratamiento tópico o ablativo.
La podolotoxina, principio activo de la podolina, tiene propiedades antivirales y citotóxicas. Es el extracto puricado de la
planta de podolina, que tiene la capacidad de combinarse con los microtúbulos celulares, bloqueando la mitosis y ocasionando
necrosis. Está indicada exclusivamente para condilomas externos, nunca en mucosas. No debe emplearse en embarazadas y ad-
vertirse a mujeres en edad fértil acerca del riesgo de teratogenicidad. Si bien el producto se presenta tanto en solución, crema o
gel, para el ano son más convenientes estas dos últimas formulaciones. Se indica dos veces al día, durante tres días consecutivos
seguidos de cuatro de descanso y por un plazo de cuatro a cinco semanas.
Hasta el 65% de los pacientes experimentan por unos días una sensación tolerable de quemazón, hipersensibilidad y eritema,
coincidiendo con la necrosis de las verrugas. Tras la caída de las mismas, frecuentemente persisten erosiones superciales que
curan en tres a cuatro semanas.
Las tasas de curación oscilan entre 36% y 83% para la solución y entre 43% y 70% para la crema; las tasas de recurrencia con
cualquiera de los preparados presentan un amplísimo rango (6%-100%).
31
La ecacia y la recurrencia fueron similares a las de
imiquimod.
95,96
Por su pureza y facilidad de uso, la podolotoxina es preferida a la podolina. Los CDC de Estados Unidos desaconsejan el empleo
de esta última debido a su toxicidad sistémica, basándose en reportes de casos de más de 25 años de antigüedad. Cabe aclarar que
había sido empleada en solución alcohólica y sobre mucosas, ambos factores condicionantes de mayor toxicidad.
97,98
Otros artículos
hacen referencia a efectos adversos locales, fundamentalmente dermatitis, y sugieren abandonarla en pos de tratamientos más mo-
dernos.
99
Sin embargo, en contexto de recursos limitados en los que se cuenta con pocas opciones terapéuticas, y particularmente
para grandes lesiones, la podolina continúa teniendo indicación. En cambio, ante lesiones externas de menor tamaño y con la
posibilidad de costear la podolotoxina comercial, esta sería la primera elección.
En Brasil y Argentina se utiliza la podolina en vaselina sólida al 25%. Debe ser preparada con podolina variedad Emodi por
un farmacéutico experimentado. Esta variedad contiene un porcentaje mayor de podolotoxina (aproximadamente 53%). Por
ITS PREVALENTES
Figura 32. Lesiones endoanales tratadas con Imiquimod 5%. (a): Pre-tratamiento; (b): A los 2 meses; (c): Luego de 4 meses de tratamiento.
a b c
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tratarse de un producto natural, cada lote de resina contiene porcentajes ligeramente distintos en su composición. Debe conser-
varse en lugar fresco y en frasco oscuro.
La pomada es aplicada por el médico en el consultorio una vez por semana aunque, en caso de irritación, puede ampliarse el inter-
valo (Fig. 33). Es conveniente proteger la piel sana circundante con vaselina sólida. Para lesiones muy extensas es preferible colocar
el preparado por sectores. Es fundamental realizar lavado profuso luego de cuatro horas de la aplicación e incluso puede acortarse el
lapso a tres horas. Resulta útil emplear pomadas a base de vitamina A, sulfadiazina plata y lidocaína para contrarrestar la irritación.
El Dr. Roberto Nadal, del Instituto de Infectología Emilio Ribas, de San Pablo, Brasil, reportó un 51% de respuesta completa y
casi 40% de parcial en pacientes con HIV. El 30% recidivó y cerca de la mitad manifestó ardor local.
100
Una serie de casos retrospectiva (2015-2019) del Hospital Juan A. Fernández evaluó la respuesta clínica de catorce pacientes
(doce inmunosuprimidos) con condilomatosis anal extensa de 8 a 20 cm de diámetro, tratados con podolina en vaselina sólida
al 25%. La mitad de los pacientes tenían extensión más allá del periano. La histología mostró LSIL en todos los casos. El 71% de
los pacientes tuvo una reducción de al menos el 75% del tamaño lesional (Fig. 34). Durante el tratamiento, la mitad presentó der-
matitis. Si bien la serie es pequeña, se concluyó que la podolina al 25% en vaselina sólida es un fármaco ecaz y bien tolerado.
101
En una etapa previa al uso de podolina, las plásticas anales con colgajos V-Y para reparar los grandes defectos posteriores a una
exéresis, particularmente cuando había compromiso endoanal, constituían la primera opción tras el fracaso del tratamiento médico.
102
El 5 uorouracilo (5FU) impide la síntesis del ADN del HPV, ocasionando la muerte celular. Se dispone de crema al 5%, que se
aplica localmente sobre las lesiones de bajo o alto grado, tanto a nivel perianal como endoanal (Fig. 35 y 36). Puede ser empleado
independientemente del estatus inmunológico del paciente, pero no en embarazadas.
ITS PREVALENTES
Figura 34. Respuesta mayor al 75% con podolina 25% en vaselina sólida.
Figura 33.
Preparado de podollina 25%
en vaselina sólida conservado en
frasco oscuro y pasta de podolina
25% sobre lesión.
Figura 35. HSIL perianales, planas tratadas con 5FU (respuesta completa).
RELATO ANUAL
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No existe consenso respecto a su posología a nivel anal. El grupo de trabajo de la Universidad de California de San Francisco
sugiere su uso dos veces al día por hasta seis ciclos. Cada uno consta de cinco días consecutivos de aplicación, seguidos de nueve
de descanso. En ocasiones, este esquema es mal tolerado como consecuencia de su efecto abrasivo. Por ello, otra opción es redu-
cirlo a una dosis diaria.
Una revisión de Cochrane de 2010 sobre estudios de muy variable calidad y métodos sugirió que 5-FU es superior al placebo
para lograr la eliminación de condilomas. Los autores concluyeron que no puede recomendarse como primera línea, pero puede
ser considerado cuando otros tratamientos han fallado.
103
Por su parte, Richel et al.
104
obtuvieron una tasa de respuesta parcial o
completa de LSIL y HSIL endoanal de aproximadamente 60%. El esquema usado consistió en la autoaplicación de un gramo de
crema endoanal dos veces por semana durante dieciséis semanas. El 50% de los pacientes con respuesta completa sufrió recidiva
dentro de los seis meses. Sigue siendo preciso contar con estudios de calidad que evalúen la tasa de respuesta y recurrencia de
esta droga para tratar lesiones tanto de bajo como de alto grado.
El cidofovir es un análogo de la citidina que actúa inhibiendo de forma competitiva la ADN-polimerasa por lo que tiene acción
contra diferentes virus, incluyendo el HPV. Su uso se describe de forma intralesional o tópica (gel o crema al 1%, 3% o 5%) una
a dos veces al día. Se utiliza por un tiempo máximo de seis semanas. Su uso tópico en crema al 1% para el tratamiento de HSIL
perianal fue evaluado en 33 hombres y mujeres con HIV. Se logró una respuesta completa en el 19% de los 26 pacientes que
completaron el tratamiento y parcial (reducción de la lesión de al menos el 50%) en el 46%. La mayoría de los pacientes presentó
irritación cutánea moderada en el área tratada. Durante el seguimiento, un paciente progresó a CCE.
105
También se demostró su
ecacia en condilomas anogenitales con respuesta parcial o completa del 70%-90%.
106,107
Coremans et al.
106
compararon cidofovir
y electrofulguración en 27 pacientes. Concluyeron que el cidofovir es útil como tratamiento único y como adyuvante de la fulgu-
ración. El efecto adverso más frecuente es la irritación local.
No existe consenso respecto a la concentración ideal del producto, su esquema de aplicación ni la duración óptima de trata-
miento, por lo que se precisan más estudios para denirlo. Podría ser una alternativa terapéutica por su ecacia y seguridad en
el manejo de pacientes, inmunocompetentes o no, con condilomas resistentes a otras terapias convencionales o de difícil manejo
por su localización o número. No tenemos experiencia personal porque no está disponible en nuestro medio.
Las sinecatequinas derivan de las hojas de té verde de la especie Camellia sinensis que contiene el ingrediente activo epigalloca-
techin gallate. No está claro el mecanismo de acción, pero se han propuesto propiedades inmunomoduladoras y antiproliferati-
vas. Actuaría inhibiendo el crecimiento de los queratinocitos activados mediante efectos antioxidantes en la zona de aplicación.
Se emplea en aceite al 10%. No se recomienda su uso en personas inmunodeprimidas, así como tampoco se ha probado que sea
segura durante el embarazo. Es únicamente para uso externo. Se aplica tres veces al día hasta la desaparición de las lesiones o
hasta 16 semanas. El medicamento debe ser lavado después de su uso. Los efectos secundarios más comunes son eritema, pru-
rito, ardor, dolor, ulceración, edema, induración y erupción vesicular.
88
La tasa de curación varía entre el 47% y el 59%.
108
No se
encuentra disponible aún en Argentina, pero no parece ser una alternativa mejor al imiquimod ya que requiere más aplicaciones
al día y la tasa de respuesta no es superior.
En la Tabla 6 pueden observarse las principales características de los tópicos más empleados en nuestro medio.
Procedimientos quirúrgicos. Son otra opción para el manejo de las SIL y sirven para tratar las lesiones de bajo y alto grado, endo o pe-
rianales. La escisión quirúrgica tradicional es el método de tratamiento más antiguo, aunque ha perdido popularidad. La extirpación
puede realizarse con tijera, bisturí frío o electrobisturí. La resección es de elección cuando se precisa una muestra de tejido para examen
histopatológico a n de descartar alto grado o malignidad. Debe reconocerse adecuadamente el sitio del que proviene el material; iden-
ticar el octante y discriminar su pertenencia al conducto anal o al periano. Un estudio comparativo entre distintos tópicos y ablativos
sugiere que estos últimos deberían ser considerados la primera línea de tratamiento.
109
Figura 36. Lesiones condilomatosas perianales tratadas con 5FU (respuesta parcial).
ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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Las lesiones de mayor tamaño pueden requerir anestesia (local, regional o general) y recursos hemostáticos adecuados. Los días
posteriores al procedimiento puede haber sangrado evacuatorio y dolor leve a moderado controlable con analgésicos orales. Para
limitar ambos síntomas es aconsejable evitar tanto la constipación como la diarrea.
La destrucción de las lesiones es actualmente preferible a la exéresis. Puesto que estas asientan en el epitelio, la ablación no
debe sobrepasarlo para para evitar así complicaciones. Las terapias ablativas incluyen la electrocirugía, la coagulación infrarroja
(IRC), la crioterapia, la vaporización con láser, el argón plasma y la radiofrecuencia. Hasta la fecha no hay estudios publicados
que comparen entre sí cada uno de estos métodos. En ausencia de una efectividad comparativa, la elección del tipo de ablación
se relaciona principalmente con la disponibilidad de equipo y con la capacitación, experiencia y comodidad del médico tratante
en el uso de un método en particular. Aunque en ocasiones puede optarse por emplear sedación anestésica, estos procedimientos
pueden realizarse en consultorio con anestesia local e incluso, cuando se trata de lesiones endoanales, puede prescindirse de ella.
Todas estas terapias, excepto la IRC, requieren de un extractor de humo para la eliminación segura de las partículas de HPV.
La utilización de la AAR durante los procedimientos resectivos o ablativos, permite dirigir el tratamiento a la lesión y acotar el
daño para minimizar la morbilidad y la formación de cicatrices. En este mismo sentido, en caso de lesiones circunferenciales en-
doanales, la ablación en etapas es recomendable. Un menor impacto en la siología anal y en la esfera sexual resulta benecioso
para todos los pacientes, sobre todo para aquellos que disfrutan de prácticas eróticas anales. Al igual que las terapias tópicas, los
procedimientos quirúrgicos también tienen una elevada tasa de recidivas, siendo mayores en los pacientes con HIV.
54
La electrocauterización es un tipo de cirugía que consiste en la destrucción del tejido anómalo mediante corriente eléctrica.
Es una de las terapias ablativas más utilizadas ya que, en general, en una única sesión logra eliminar la totalidad de las lesiones
(Fig. 37 y 38).
ITS PREVALENTES
Podofilina 5% Podofilotoxina 5% ATA 90% Imiquimod 3,75-5%
Modo de acción Necrosis Necrosis Coagulación proteica Antiviral, inmunomodulador
Modo de aplicación
Tópico de uso semanal
Perianal (no mucosas)
Tópico 2 veces al día, por 3
días con 4 días de descanso
Perianal (no mucosas)
Tópico de uso semanal
Peri y endoanal
Tópico 3,75%: diario 5%: día
por medio.
Peri y endoanal
Duración 4-6 semanas 4-6 semanas 4-10 semanas Hasta 16 semanas
Respuesta 50%-71% 43%-70% 56%-81%
3,75%: 74% a 84%
5%: 25% a 77%
Recidiva 30% 6%-100% 36% 3,75%: 13%
Ventaja
Bajo costo (especialmente para tratar
grandes lesiones)
Autoaplicación
Muy bajo costo, gran disponibili-
dad. Apto embarazadas
Autoaplicación
Desventaja
No apto embarazadas.
Múltiples visitas.
Requiere farmacéutico para preparación
No apto embarazadas
Alto costo Múltiples visitas Alto costo
Tabla 6. Principales características de los tópicos más empleados en nuestro medio.
Figura 37. Electroablación de condilomatosis perianal.
RELATO ANUAL
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Una serie retrospectiva de 232 HSH con y sin HIV reportó la curación de cada HSIL en el 75% y 85%, respectivamente. El 61%
de los pacientes con HIV y el 53% de los negativos presentó recurrencia.
110
En otro estudio, luego de un seguimiento promedio de
un año posterior a la electroablación, el 45% de 330 pacientes con HIV sufrió recurrencia en el mismo sitio y el 43% desarrolló le-
siones metacrónicas. Aunque la tasa de recurrencia global posterior al tratamiento fue elevada (50% al año y 68% a los tres años),
ningún paciente presentó progresión a carcinoma invasor. Los autores identicaron los siguientes factores de riesgo para persis-
tencia de HSIL: presencia de múltiples lesiones, carga viral detectable de HIV, tabaquismo, y detección de ADN de HPV 16/18.
111
El láser de dióxido de carbono utiliza energía de luz infrarroja concentrada para vaporizar los tejidos afectados. Se puede utilizar
para tratar lesiones de bajo y alto grado, peri o endoanales. En teoría se trata de un método que permitiría acotar el daño pero una
revisión sistemática da cuenta de la falta de estudios de calidad que avalen su uso.
87
En la actualidad, es el método ablativo más uti-
lizado en sitios con alto poder adquisitivo. En nuestro medio, su alto costo constituye la principal desventaja.
La coagulación infrarroja es un procedimiento quirúrgico destructivo que se realiza en forma ambulatoria y que tiene la ven-
taja de no diseminar partículas virales. El equipo posee una sonda que emite radiación en el rango infrarrojo. El tratamiento
consiste en la aplicación directa de un pulso de irradiación de 1,5 segundos sobre el epitelio anal, lo que destruye el tejido con una
profundidad aproximada de 1,5 mm. Esta característica lo hace más seguro que otros métodos ablativos. El tejido coagulado se
puede desbridar usando un hisopo o, si permanece adherido, una cureta o una pinza. Generalmente se recomienda para el trata-
miento de condilomas y HSIL endoanales (Fig. 39).
42
La coagulación se repite hasta que los vasos submucosos son visualizados.
112
Algunos grupos locales, como el del Hospital Juan A. Fernández, tienen experiencia, además, en la ablación de lesiones peria-
nales. En este caso, es preciso inltrarlas previamente con lidocaína, preferentemente con epinefrina. Esto logra el doble efecto
de anestesiar y elevar la lesión para prevenir una quemadura en profundidad (Fig. 40).
ITS PREVALENTES
Figura 38. Electroablación parcial de HSIL endoanal.
Figura 39. Tratamiento de HSIL endoanal con coagulación infrarroja.
Figura 40. Tratamiento de HSIL perianal con coagulación infrarroja. (a) Inltración de lesión plana, parda, perianal con
anestésico local. (b) Tratamiento con coagulador infrarrojo. (c) Dos semanas post-tratamiento. (d) Un mes post-tratamiento.
a b c d
RELATO ANUAL
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Para lesiones perianales extensas, la IRC puede ser menos útil y más difícil porque el equipo tiende a sobrecalentarse con el uso pro-
longado. En el periano es importante no volver a quemar el lecho para evitar dolor y cicatrices. La recuperación suele ser más breve que
tras procedimientos como la electrocauterización o el láser. Sin embargo, también puede haber dolor leve o sangrado. Varios estudios
han demostrado la seguridad y ecacia de la IRC en personas con HSIL con y sin HIV.
112-114
Goldstone et al. randomizaron 120 pacientes
con HIV con HSIL para comparar la IRC guiada por AAR versus monitoreo activo. Las tasas de desaparición completa de las lesiones
fue mayor en el grupo tratado (71% vs 28% de regresión espontánea a 12 meses). El 45% de los pacientes requirieron dos o tres trata-
mientos, lo que parece indicar que se precisan múltiples sesiones para lograr mejores resultados a largo plazo.
114
Para aquellos centros que cuentan con un coagulador infrarrojo, es una opción atracti-
va, sobre todo, si tienen dicultad para disponer de acceso al quirófano.
La criocirugía consiste en la aplicación de óxido nitroso o nitrógeno líquido (-196°C).
Se pulveriza sobre la lesión hasta que se torna blanca, lo que indica que está congelada; la
ulterior descongelación produce la lisis celular que conduce a la necrosis de la epidermis
(Fig. 41). En general se suceden dos ciclos de congelación-descongelación, aunque los
ensayos no han establecido el número óptimo de aplicaciones.
Un metanálisis comparó la ecacia y seguridad de este método para el tratamiento
de los condilomas anogenitales, resultando similar al ATA, imiquimod y podolina. Se
asoció con más efectos adversos leves inmediatos, como eritema o irritación local, así
como dolor. La electrocirugía versus la crioterapia presenta mejores tasas de respuesta.
115
Un estudio retrospectivo demostró la utilidad de la criocirugía para el tratamiento de las
HSIL endo y perianales en HSH con HIV, realizando hasta cinco sesiones dirigidas por
AAR cada 4 a 6 semanas. El 60% de 58 pacientes tratados presentó respuesta parcial o completa. El 33% de las HSIL perianales
tuvieron respuesta parcial o completa y 60% de las endoanales. Los efectos adversos más comunes fueron el sangrado y el dolor.
116
A pesar de que la mayoría de los pacientes de este trabajo presentaban lesiones endoanales, en nuestro medio la crioterapia ha
sido abandonada en esta localización, sean estas por HPV o hemorroides, debido al riesgo de complicaciones de gravedad varia-
ble, desde dolor crónico hasta estenosis.
En caso de grandes lesiones que no respondan a tratamientos conservadores (ni tópicos ni ablativos) o cuando no sea factible
descartar la existencia de focos de carcinoma, tienen lugar las resecciones amplias asociadas a técnicas reconstructivas: colgajos
rotatorios, (Fig. 42) de avance, cutáneos o miocutáneos, plásticas en S o en V-Y. La anoplastia V-Y constituye una opción válida,
aún para pacientes con HIV (Fig. 43).
ITS PREVALENTES
Figura 41. Gran lesión perianal siendo
tratada con criocirugía.
Figura 42.
Lesión de alto grado recidivada
resecada y reparada con colgajo
rotatorio.
(a) Lesión a resecar.
(b) Resultado al mes de operada.
(c) Colgajo dermograso.
(d) Cirugía nalizada.
c
a b
d
RELATO ANUAL
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Las resecciones radicales no eliminan el riesgo de recidivas ni la progresión a cáncer. Además, pueden tener complicaciones
tales como infección y dehiscencia con el eventual desarrollo de incontinencia o estenosis, que impactan en la calidad de vida y
la sexualidad del paciente.
117-119
Entre 1999 y 2011, este tratamiento fue efectuado en el Hospital Juan A. Fernández a quince pacientes con HIV con lesiones
circunferenciales con compromiso perianal de al menos 4 cm de diámetro y del conducto anal más allá de la línea pectínea en
el 75% de los casos. Al ser intervenidos, ocho se encontraban en etapa sida de la enfermedad y un tercio presentaba recuento de
CD4 <200 células x mm
3
. Tres pacientes tenían extensión perineal que fue involucrada en la resección. En las piezas quirúrgicas se
identicó LSIL en un paciente y HSIL en el resto, asociado a CCE en tres (dos de ellos, microinvasores). Un tercio de los pacientes
recurrió dentro de los seis meses. Dos pacientes desarrollaron CCE luego de dos y diez años después de la resección; ambos habían
abandonado los controles. Todos los pacientes manifestaron satisfacción con el tratamiento pese a un 42% de dehiscencia de los
colgajos, 32% de alteración de la continencia de grado variable y 16% de estenosis.
102
La presunta radicalidad de la exéresis (Fig. 44) no exime de un seguimiento estricto, lo que permitirá el tratamiento precoz
de las recidivas y la prevención del desarrollo de CCE (Fig. 45).
Seguimiento
Luego del tratamiento puede no haber respuesta, o esta ser parcial o completa. El objetivo del seguimiento es detectar pre-
cozmente las recurrencias, progresiones y eventuales invasiones. Si bien a partir de los resultados del estudio prospectivo
ANCHOR se ha demostrado la relación entre la persistencia de HSIL y el desarrollo de CCE anal, hay detalles de la historia
ITS PREVALENTES
Figura 43. Lesión circunferencial con focos de alto grado y carcinoma microinvasor tratada con resección y reparada
con colgajo V-Y.
Figura 44. Lesión circunferencial perianal con HSIL y focos de carcinoma microinvasor en paciente con HIV. (a) Pre-operatorio. (b) Resección
anocutánea en curso. (c) Lecho quirúrgico que será reparado mediante colgajo V-Y.
a b c
RELATO ANUAL
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natural de las lesiones asociadas a HPV en esta localización en particular que no han sido aún completamente dilucidados.
66
Por lo tanto, el seguimiento es esencial aunque todavía no existe consenso respecto a la metodología y los intervalos necesarios.
Cabe destacar que las lesiones preneoplásicas tienen un curso independiente del tratamiento quimiorradiante utilizado para el
cáncer por lo cual no es dable relacionar el seguimiento de la HSIL ‒aún no denido‒ con el del CCE que se realiza cada tres a
seis meses los primeros dos años.
Además, luego de un tratamiento ablativo puede ser necesario realizar controles adicionales relacionados con la evolución postope-
ratoria.
42
En contexto del estudio ANCHOR se pautó un seguimiento post tratamiento cada seis meses; sin embargo, se dejó abierta
la posibilidad de acortar el plazo a tres según criterio del profesional actuante.
66
Johnstone et al.
54
sugieren un control a las seis a doce
semanas de nalizado el tratamiento mediante DARE y anoscopía convencional. Ante el hallazgo de alguna anormalidad complemen-
tar el estudio con una AAR. A los seis meses toman una muestra citológica y realizan una AAR. Si no identican HSIL, los pacientes
continúan en seguimiento cada tres a seis meses por dos años y luego de manera anual.
HPV durante el embarazo
Esta etapa presenta características distintivas: niveles elevados de progesterona, aumento de la secreción vaginal, existencia de
un entorno local húmedo y reducción de la capacidad de respuesta inmunitaria. La inmunosupresión siológica favorece el cre-
cimiento o reaparición de lesiones. Smith et al.
120
demostraron que su prevalencia aumentaba con la edad gestacional, pasando
del 8% en el primer trimestre al 17% en el segundo y 23% en el tercero, lo que sugiere que la infección se activaría por efectos
hormonales u otras circunstancias propias del embarazo.
121
Esto podría ser un condicionante para una mayor probabilidad de
recurrencia cuando el tratamiento se realiza durante el primer trimestre.
122
Los condilomas acuminados suelen presentar un cre-
cimiento rápido, pero también pueden resolverse espontáneamente al restituirse la función inmune luego del parto. Esto avalaría
no realizar tratamiento durante el embarazo.
Los antecedentes maternos de condilomas acuminados en esta etapa son un importante factor de riesgo para el desarrollo
de papilomatosis recurrente laríngea juvenil, que afecta hasta 4/100.000 nacidos vivos. Esta entidad es una neoplasia benigna
tráqueo-laríngea causada por los genotipos 6 y 11. No existe evidencia rme de que el tratamiento de las lesiones maternas dis-
minuya su riesgo ni el de la transmisión viral que puede ocurrir también durante la cesárea. Por lo tanto, solo debería indicarse
cuando el canal de parto se encuentre obstruido o exista riesgo de sangrado.
5,122
Otra motivación para el tratamiento es la necesidad de paliar síntomas como el prurito.
121
Al momento de elegirlo deberán con-
siderarse las eventuales complicaciones tales como el parto antes de término y la rotura prematura de membranas. Ante la falta
de evidencia respecto a la mejor terapia para los condilomas habrá que considerar, al igual que en el resto de los pacientes, los pro
y contras de cada uno ellos y el eventual efecto deletéreo sobre el feto. La eliminación de las lesiones es mayor y la recurrencia
menor cuando se tratan durante la segunda mitad del embarazo. Las opciones son limitadas porque podolina, podolotoxina,
5 FU y sinecatequinas están contraindicados durante la gestación.
121
Una revisión sistemática reciente analizó 34 publicaciones para evaluar las terapias disponibles para condilomas acuminados du-
rante el embarazo y no encontró evidencia que respalde la superioridad de alguno de ellos. Según los autores, la crioterapia y el láser
son los tratamientos de primera y segunda línea, respectivamente, por ser métodos simples que brindan rápido alivio al eliminar
todas lesiones a la vez.
122
Sin embargo, el láser es muy oneroso y la crioterapia no está universalmente disponible. En nuestro medio
se cuenta con la electrocauterización que presenta las mismas ventajas. Otra opción económica y accesible es el ATA 90%. Dado
que no se absorbe ni tiene efecto sobre la salud fetal, resulta seguro y su uso está extendido a nivel global, incluso en sitios con bajos
recursos.
121,122
ITS PREVALENTES
Figura 45. Desarrollo de CCE a pesar de exéresis radical. (a) Luego de 40 meses. (b) Luego de 68 meses. Resonancia magnética de alta resolución
con CCE endoanal a los 112 meses en el mismo paciente en cortes coronal (c) y sagital (d).
a b c d
RELATO ANUAL
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Aunque la toxicidad del imiquimod en las embarazadas no se ha evaluado por completo, los estudios en animales no han mostra-
do efectos teratogénicos o tóxicos. Los CDC no recomiendan su uso como primera línea en ningún momento de la gestación, aun-
que no está prohibido. Se sugiere su empleo solo en casos seleccionados y con estricto consentimiento informado.
5,122
Las vacunas
disponibles no están indicadas durante el embarazo, aunque estudios recientes no encontraron mayor riesgo de aborto espontáneo,
muerte fetal o mortalidad infantil luego de la vacunación involuntaria contra el HPV.
123
Durante la gestación no debe omitirse la
realización del tamizaje la para excluir la enfermedad invasora y diagnosticar la preneoplásica en poblaciones de riesgo.
Quedan aún muchos interrogantes por lo que se precisan más estudios para denir guías de manejo en este grupo. Al igual que
en los demás casos, pero muy particularmente en este, la multicentricidad de las lesiones por HPV requiere un manejo multidis-
ciplinario, considerando siempre que los benecios deben superar a los riesgos.
HERPES
La infección por herpes es una condición crónica que se maniesta en brotes y es provocada por dos tipos de alfa herpesvirus, herpes
virus 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2). Ambos tipos pueden provocar infecciones anogenitales, la mayoría de de las cuales son asintomáticas,
lo que favorece su transmisión inadvertida. Desde el punto de vista clínico, los subtipos de HSV solo se diferencian entre sí en que la
liberación subclínica de partículas virales y la recurrencia de las lesiones son más frecuentes en la infección por HSV-2.
124
Ambos tipos tienen alto tropismo por las células epiteliales mucocutáneas desde donde migran a las terminales nerviosas
sensitivas adyacentes. Dependiendo del tipo de prácticas sexuales, ambos pueden estar en una y otra región. Si bien el HSV-1 se
transmite principalmente por contacto oral-oral, también puede ocurrir a través del contacto oro-anal/genital y ocasionar una
infección en dichas áreas. El HSV-2 se transmite casi exclusivamente a través del contacto sexual anogenital.
125
Una proporción cada vez mayor de las infecciones anogenitales se han atribuido al HSV-1, particularmente en mujeres jóvenes y
HSH. Puede haber también autotransmisión desde los genitales a otros sitios mucocutáneos. El contagio a través de fomites es raro.
126
Las recurrencias son frecuentes con ambos tipos de herpes y pueden ser clínicamente evidentes o manifestarse mediante la libe-
ración asintomática de partículas virales. Esto es más común durante el primer año de infección, disminuyendo gradualmente a lo
largo del tiempo.
126
Durante este periodo, las tasas de recurrencia del HSV-1 en la zona anogenital son de hasta 50%, mientras que
la recurrencia sintomática de HSV-2 es de hasta 90%.
124
Han sido detectados episodios transitorios de liberación asintomática de
partículas virales, incluso menores a 24 horas, en el tejido genital mediante PCR en 80% a 90% de las personas seropositivas para
HSV-2. Si bien la carga viral es mayor en las lesiones, la elevada frecuencia de la liberación asintomática del virus sería responsable
de la mayoría de los contagios.
126
Después de un periodo de incubación de cuatro a siete días aparecen lesiones en la zona anogenital o piel circundante que evolu-
cionan en etapas a lo largo de dos a tres semanas. El cuadro comienza con un eritema supercial seguido de pequeñas pápulas que se
transforman en vesículas que luego se destechan rápidamente dando lugar a úlceras muy dolorosas (Fig. 46). Finalmente, se forman
pequeñas costras, aunque rara vez se observan en el ano. Las lesiones pueden acompañarse de adenopatías inguinales dolorosas,
generalmente unilaterales. Una vez cicatrizadas las heridas, el virus migra a través de las raíces nerviosas hacia el ganglio senso-
rial regional y queda en estado latente, pudiendo ocasionar futuros brotes.
Las recurrencias tienen una duración aproximada de cinco días. Durante el primer episodio o “primoinfección” puede haber
además síntomas constitucionales como astenia, disuria, mialgia, artralgia y ebre.
5
Doce a veinticuatro horas antes de la apari-
ción de las lesiones típicas, surgen en la región afectada los denominados “síntomas prodrómicos”, que consisten en parestesias,
sensación urente, de hormigueo o prurito.
ITS PREVALENTES
Figura 46. Herpes perianal. (a) Lesiones vesiculares en racimo con eritema cutáneo circundante. (b y c) Lesiones destechadas en racimo.
a b c
RELATO ANUAL
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El diagnóstico en la región anal suele basarse en la visualización de pequeñas úlceras en racimo que eventualmente conuyen
formando lesiones de mayor tamaño. Estas pueden observarse también en el conducto anal, ocasionando una anitis extremada-
mente dolorosa (Fig. 47). En raras ocasiones (particularmente en pacientes con HIV) se presenta de forma tumoral, denominada
“herpes hipertróco”. Se trata de una lesión vegetante, con bordes elevados y bien denidos.
127
Ocasionalmente, simula ser un
tumor anal.
128
La proctitis herpética clásicamente afecta los últimos diez centímetros del recto, provocando un síndrome rectal
que suele asociarse a ebre y dicultad evacuatoria (Fig. 48). A veces se asocia a manifestaciones urogenitales como disuria e
impotencia y sensación de hormigueo perineal e incluso en la raíz de los miembros inferiores.
126
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros procesos, infecciosos o no, que se maniestan como erosiones o úlceras
tales como chancros silíticos, viruela símica, citomegalovirus, chancroide, lesiones secundarias a traumatismos y dermatitis de
contacto, entre otros. Aunque la presencia de lesiones únicas no es frecuente, cuando sucede puede resultar difícil diferenciarlas
de una sura anal idiopática o silítica.
Diagnóstico
Ante la aparición de las lesiones descritas en una persona sexualmente activa y, particularmente si reere antecedente de lesiones
similares, debe sospecharse herpes anogenital. La mayor parte de las veces, la identicación de las lesiones típicas alcanza para
hacer diagnóstico. Ante la duda, debe realizarse pruebas conrmatorias. Además, el pronóstico y la consejería dependen del tipo
de HSV involucrado por lo que siempre que sea posible conviene serotipicar.
5,126
Existen diferentes formas de diagnosticar el HSV. Los métodos directos detectan al virus o a alguna de sus partes y los indirec-
tos, anticuerpos.
Para los métodos directos se utilizan muestras tomadas de las lesiones ulcerativas o del recto mediante hisopo de Dacron o biop-
sia. Hoy en día, el método de elección es la PCR o PCR en tiempo real (RT-PCR), pues permite detectar y tipicar el virus. Tiene
una sensibilidad del 97%-98% y una especicidad cercana al 100%.
4,5
Es el método más empleado en los centros con mayor poder
ITS PREVALENTES
Figura 47. Lesiones herpéticas conuyentes. (a) Herpes con compromiso peri y endoanal. (b) Herpes
perianal circunferencial.
a b
Figura 48. Paciente con herpes anorrectal. (a) Manifestaciones perianales. (b) Proctitis herpética.
a b
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adquisitivo y es el elegido en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. Otros métodos son la inmunouorescencia directa y
el inmunoensayo. Tienen menor sensibilidad y especicidad que la PCR. En algunos centros el único test virológico disponible es el
cultivo viral, pero tiene baja sensibilidad, especialmente para las recurrencias, y disminuye a medida que las lesiones curan.
Si no se cuenta con ningún otro método, puede ser útil el citodiagnóstico de Tzanck, a pesar de su baja sensibilidad y especi-
cidad. Es un procedimiento sencillo y barato y es el utilizado para hacer diagnóstico de infección herpética anal en el Hospital
Juan A. Fernández. Se escarica el borde de las lesiones con un bisturí, y se coloca la muestra sobre un portaobjeto que se ja
en alcohol al 96% para ser remitido al laboratorio (Fig. 49). De sospecharse citomegalovirus (CMV) como causa de las úlceras
-particularmente en pacientes con bajo nivel de CD4-, se debe escaricar
el fondo también.
La serología identica anticuerpos: la IgM se positiviza durante las pri-
meras semanas de la infección y la IgG permanece indenidamente. Las
pruebas serológicas pueden ser útiles en los siguientes casos: individuos con
herpes anogenital con diagnóstico clínico, pero sin conrmación microbio-
lógica, herpes recurrente, presencia de síntomas atípicos, lesiones compati-
bles pero con cultivos o PCR negativos y también para las parejas de perso-
nas infectadas con HSV. No se recomienda el testeo serológico de HSV en
la población general, pero resulta una opción para la pesquisa en grupos de
alto riesgo de contraer ITS.
4,5
Tratamiento
El tratamiento antiviral resulta útil para el manejo de los síntomas, prevenir recurrencias, mejorar la calidad de vida y prevenir la trans-
misión a las parejas sexuales. En caso de recurrencias frecuentes e invalidantes es preciso dar contención y pautas de prevención. El
paciente deberá aprender a reconocer los pródromos para iniciar tempranamente la terapia, adoptar medidas de protección para evitar
la transmisión del HSV y contraer otras ITS durante los brotes. La terapia resulta más ecaz si se implementa inmediatamente luego de
la aparición de los síntomas prodrómicos o dentro del primer día de aparecidas las lesiones.
La elección del tratamiento variará según se trate del primer episodio o de una recurrencia.
Para el manejo de la primoinfección existen varias opciones terapéuticas: Aciclovir 400 mg cada 8 horas; Valaciclovir 1 g cada
12 horas; Famciclovir 250 mg cada 8 horas. Todas estas se administran por vía oral durante 7 a 10 días, pudiendo prolongarse
hasta la curación de las heridas. Para el tratamiento de las recurrencias se emplea también la vía oral pero por un lapso más breve
(2 a 5 días):
4,5
Aciclovir 800 mg cada 12 horas por 5 días; Aciclovir 800 mg cada 8 horas por 2 días; Aciclovir 400 mg cada 8 horas
por 5 días; Valaciclovir 1 g cada día durante 5 días.
Para el tratamiento de las recurrencias muy invalidantes o frecuentes (seis o más episodios al año) se indica la terapia supresora
oral, que es de uso diario: Aciclovir 400 mg cada 12h; Valaciclovir 1 g al día.
Estos tratamientos pueden ser suspendidos después de un año ya que luego disminuye el riesgo de nuevos brotes. Los benecios de
esta estrategia consisten en disminuir el número de recurrencias y la liberación de partículas de HSV-2 en un 70%-80%, por lo que
resulta útil también para parejas serodiscordantes.
5,129
Esta terapia no ha mostrado reducir la adquisición o transmisión del HIV.
129
Pacientes con infección por HSV y HIV. La liberación de HSV es mayor en personas con HIV. El testeo serológico para HSV-2 pue-
de ser considerado durante la evaluación inicial de pacientes con HIV, especialmente en aquellos con historia de síntomas ano-
genitales compatibles. En este grupo, las manifestaciones clínicas pueden ser peores durante el síndrome de restitución inmune,
inmediatamente después de iniciada la terapia antirretroviral. El riesgo de úlcera genital aumenta durante los primeros seis meses luego
de iniciado el tratamiento, fundamentalmente en personas con CD4 menor a 200 células/mm
3
. La terapia supresora reduce este riesgo.
5
Para el primer episodio se emplea el mismo esquema terapéutico que en los pacientes HIV negativos, aunque puede ser necesario
prolongarlo hasta la curación de las lesiones. Las recurrencias se tratan por un periodo más prolongado (5 a 10 días por vía oral)
con diferentes opciones terapéuticas: Aciclovir 400 mg cada 8 horas; Valaciclovir 1 g cada 12 horas; Famciclovir 500 mg cada 12
horas. En caso de emplearse terapia supresora se sugiere: Aciclovir 400 a 800 mg cada 8 horas; Valaciclovir 500 mg cada 12 horas;
Famciclovir 500 mg cada 12 horas.
HSV durante el embarazo
La prevalencia de HSV-2 en mujeres de 14 a 49 años es de 15,8% pero la tasa global es mayor puesto que existen también infec-
ciones genitales por HSV-1.
ITS PREVALENTES
Figura 49. (a) Extendido de la muestra obtenida
mediante escaricación con bisturí, previamente a
su jación en alcohol 96%. (b) Cambios citopáticos
típicos de la infección por herpesvirus, con presencia
de células gigantes multinucleadas.
a b
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El tercer trimestre del embarazo es el de mayor vulnerabilidad neonatal para contraer HSV. El riesgo de adquirirlo es de 30% a
50% cuando la infección primaria materna ocurre próxima al parto. Mientras que es tan solo de 1% en las mujeres con historia
de herpes recurrente o que lo adquieren en la primera mitad del embarazo.
5,130
La probabilidad de transmisión de madre a hijo es más elevada en el periodo periparto (85%) versus el intrauterino (5%) y el
postnatal (10%).
4
Es por esto que ante la presencia de signo-sintomatología compatible con herpes anogenital al inicio del trabajo
de parto, es conveniente realizar cesárea.
5
A las mujeres con historia de herpes genital debería ofrecérseles tratamiento supresor, a iniciarse a partir de la 36° semana para
reducir el riesgo de necesidad de cesárea.
131
La prevención debe enfocarse entonces en dos pilares: evitar la adquisición del HSV
durante el tercer trimestre y la exposición neonatal durante el parto.
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ITS PREVALENTES
RELATO ANUAL
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Al aumento sostenido de las ITS clásicas se suma la aparición de epidemias y brotes de agentes patógenos transmisibles sexual-
mente distintos a los tradicionales, causantes de una amplia gama de síndromes clínicos.
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Se trata de una enfermedad de transmisión sexual provocada por el biovar LGV de C. trachomatis (L1, L2 ‒con sus variantes‒ y
L3). Dependiendo del sitio a través del cual se produce el contagio, se desarrolla un síndrome inguinal o anorrectal. El primero
corresponde a la forma clásica de presentación de linfogranuloma venéreo, endémica en países tropicales y subtropicales (África
Subsahariana, India, Papúa Nueva Guinea e islas del Caribe). Evoluciona en tres estadios: comienza con una úlcera genital que
cura espontáneamente a los pocos días. En el segundo estadio aparecen linfadenopatías inguinales dolorosas, que pueden stuli-
zar a la piel; algunos pacientes desarrollan el “signo del surco”, caracterizado por la presencia de adenomegalias a un lado y otro
del ligamento inguinal. Por último, la tercera etapa se maniesta con complicaciones graves como abscesos y fístulas anogenita-
les. Debido al desarrollo de brosis de los tejidos afectados, con el correr del tiempo, puede generarse estenosis rectal.
1
La forma anorrectal ha emergido en las últimas décadas en los centros urbanos, con predominio en HSH con HIV. Puede pro-
vocar una enfermedad anal, rectal o mixta con adenopatías regionales (inguinales o mesorrectales, dependiendo de la zona afec-
tada). El síndrome rectal con mucorrea, proctorragia, tenesmo y dolor anorrectal es la forma de presentación más frecuente. A
partir de 2003 se reportaron brotes de casos de linfogranuloma venéreo en distintos países de Europa y Norteamérica.
1
El primer
brote sudaméricano fue reportado en la República Argentina en 2018 por nuestro grupo colaborativo de trabajo.
2
Los primeros
ocho casos de este estudio fueron publicados en una revista local
3
para advertir sobre la circulación de LGV en nuestro medio,
ya que hasta el momento solo existían reportes aislados a nivel anorrectal.
4
El proyecto tuvo como objetivo primario estudiar la prevalencia de los distintos biovares de C. trachomatis como agente etiológico
de proctitis infecciosa en la población atendida en el Hospital Juan A. Fernández y en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctolo-
gía.
5
Resultó inesperada la detección predominante del biovar LGV. En 317 pacientes, en su mayoría HSH, se diagnosticaron 45,45%
de infecciones en las que esta bacteria fue al menos uno de los agentes causales. Mediante genotipicación se demostró que el 85%
de los serotipos involucrados eran LGV; el 86% de los pacientes eran HSH con HIV, que mantuvieron prácticas anorreceptivas u
oroanales sin protección.
6
A pesar del bajo número de pacientes con biovar TRIC, se observó una diferencia estadísticamente signicativa en la edad
de los afectados, que fue mayor en el subgrupo LGV; este hallazgo coincide con lo detectado por otros grupos.
7
Al igual que en
series internacionales, alrededor de la mitad de los pacientes presentó coinfección con otras ITS, entre las que predominaban
HPV, gonococia y sílis.
8,9
Al comparar las manifestaciones clínicas entre ambos biovares se evidenció que la proctitis grave fue signicativamente más
frecuente en los pacientes con LGV (32% versus 9,5%). Pese a ello, el 16,4% de las proctitis secundarias a LGV fueron leves y el
10% de las asociadas al biovar TRIC, graves. Esto refuerza lo ya mencionado respecto de la necesidad de hacer diagnóstico mi-
crobiológico y endoscópico. Ante sospecha clínica y endoscópica de enfermedad inamatoria intestinal o cáncer con antecedente
epidemiológico para ITS, debe descartarse linfogranuloma venéreo rectal (Fig. 1 y 2).
En aproximadamente un tercio de los casos se identicó además una úlcera anal (Fig. 3). En la serie local fueron signicativamente
más frecuentes en el grupo LGV (37% vs. 9,5%, p=0,012).
El tratamiento de elección para la infección sintomática anorrectal es doxiciclina 100 mg cada 12 horas por vía oral durante
tres semanas. En nuestro medio, dada la elevada prevalencia del biovar LGV, en caso de no poder realizar genotipicación deberá
indicarse tratamiento para linfogranuloma venéreo, particularmente en pacientes HSH con HIV. Esta indicación puede variar
de acuerdo a la situación epidemiológica local.
2,10,11
Frente a la falla terapéutica está indicada moxioxacina 400 mg diarios, por
vía oral, durante tres semanas.
12
ITS emergentes
ITS EMERGENTES
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Los bubones pueden requerir aspiración a través de piel sana o drenaje para evitar la formación de úlceras femorales o inguina-
les (Fig. 4). Las complicaciones crónicas de linfogranuloma venéreo, tales como la estenosis rectal (Fig.5) o las fístulas perianales,
pueden requerir de tratamiento endoscópico (dilatación de estenosis rectal) o quirúrgico adicional (fístulas anales).
Figura 4.
Bubones inguinales.
Drenaje por punción
de uno de ellos.
ITS EMERGENTES
Figura 2. Linfogranuloma venéreo rectal simulando neoplasia maligna con compromiso ganglionar
en la resonancia magnética de alta resolución.
Figura 3. Tres ejemplos de úlceras secundarias a infección por C. trachomatis LGV. (a) Úlcera asociada a tumor inamatorio. (b) Úlcera única con
fondo sañoso. (c) Úlceras en beso, simulando chancros silíticos.
a b c
Figura 1. Linfogranuloma venéreo
rectal simulando enfermedad ina-
matoria intestinal.
Figura 5. Estenosis rectal secundaria a linfogranuloma venéreo rectal. (a) Imagen endoscópica. (b) Visión tomográca. (c) Imagen
endoscópica luego de nalizado el tratamiento antibiótico y la dilatación.
a b c
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Para prevenir el desarrollo de proctitis graves, evitar complicaciones y detener la cadena de transmisión resulta fundamental rea-
lizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento precoz.
A partir de los resultados de esta investigación, el Ministerio de Salud de Nación declaró al linfogranuloma venéreo como
evento de noticación obligatoria.
10
MYCOPLASMA
Los micoplasmas son los microorganismos de vida libre más pequeños que existen. La coloración de Gram no resulta útil para
visualizarlos puesto que carecen de pared celular, hecho que, además, los hace resistentes a los beta-lactámicos. Las especies de
micoplasma más relevantes en el tracto genitourinario son Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp y Mycoplasma genitalium.
11
La prevalencia de este último en hombres y mujeres trans con uretritis no gonocócica y no clamidiásica varía del 10% al 35%.
En casos persistentes o recurrentes alcanza el 40%.
11,13
Distintos estudios detectaron M. genitalium en los hisopados rectales en el 3% de las mujeres cis y en el 1% al 26% de los HSH.
13
Se lo identicó como el responsable de proctitis en el 12% de estos, y en un porcentaje signicativamente mayor en aquellos con
HIV.
14
Su rol como causante de proctitis no está claro. Sin embargo, han sido descritos casos en los que el único agente aislado
fue M. genitalium. La infección rectal en HSH ocasiona síntomas menos pronunciados en comparación con C. trachomatis.
15
El testeo inicial de M. genitalium en HSH con proctitis no está indicado.
16
Su detección mediante amplicación de ácidos
nucléicos se reserva para personas con síntomas rectales persistentes pese al tratamiento de los patógenos más frecuentes. La
detección rectal de este microorganismo no implica la necesidad de tratamiento y solo se indica en caso de proctitis infecciosa
sin otro patógeno que la justique. El tratamiento es dual y en etapas: inicia con doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por
una semana para seguir luego con azitromicina por vía oral durante cuatro días (1gr el primer día y 500 mg los días siguientes)
.13
VIRUELA DEL MONO
La viruela del mono es una zoonosis causada por un virus de la familia poxviridae, transmitida a los seres humanos por animales in-
fectados. El contagio entre humanos ocurre mediante el contacto con lesiones, gotas respiratorias y material contaminado de personas
infectadas (por ejemplo, la ropa de cama). Aunque no se trata estrictamente de una ITS, la necesidad de un contacto íntimo para que se
produzca el contagio hace que las relaciones sexuales impliquen un mayor riesgo de contraerla. Sin embargo, la forma de transmisión
en este contexto sigue siendo incierta pues aún se desconoce qué rol cumplen los uidos corporales, incluidos los vaginales y el semen.
17
Se han detectado fragmentos virales en semen, pero esto no necesariamente implica que sean infectantes.
18
Un grupo de trabajo español
analizó mediante PCR en tiempo real 147 muestras recogidas en diferentes momentos de 12 pacientes que cursaban la enfermedad.
Detectaron ADN viral en la saliva de todos los casos ‒incluso con cargas elevadas‒, en 11/12 hisopados rectales, 10/12 nasofaríngeos, 7/9
muestras de semen, 9/12 en orina y 8/12 en heces.
19
En otro estudio, recientemente publicado, se detectaron retrospectivamente tres casos
mediante PCR en 60 hisopados anorrectales realizados para la identicación de gonococo y clamidia.
20
La existencia de infecciones asin-
tomáticas indica que el virus podría transmitirse aun sin evidencia de manifestaciones clínicas a los contactos cercanos, por lo cual no
sería suciente la identicación y aislamiento de los casos sintomáticos. Según los autores, podría ser una buena estrategia para contener
el brote implementar su detección (por ejemplo, mediante hisopados rectales) en poblaciones con mayor riesgo de contraer la infección.
Desde 1970 se observan casos esporádicos de viruela símica en África, en donde existen dos variantes del virus: una de África
Occidental y otra de África Central (Cuenca del Congo), con tasas de mortalidad reportadas de 3,6% y 10,6%, respectivamente.
En febrero de 2022 se publicó una revisión que reejaba un cambio en la epidemiología de esta entidad desde 2003, año a partir
del cual se produjeron brotes ocasionales fuera de África. El número de casos aumentó al menos diez veces y la edad media de
presentación pasó de los cuatro años en la década de 1970 a 21 años en la última. Este cambio podría deberse al cese de la vacu-
nación contra la viruela, que proporcionaba cierta protección cruzada contra esta entidad, y un aumento de la transmisión entre
personas. Los autores de aquel trabajo ya alertaban acerca de la posibilidad de que se extendiera la infección a nivel global, tal
como luego ocurrió, e instaban a incrementar la vigilancia y la detección de casos.
21
La identicación de esta virosis sin el antecedente de viaje a áreas endémicas solía representar un evento inusual. El 21 de mayo
de 2022 la OMS reportó 28 casos conrmados y 12 sospechosos en doce países no endémicos (Australia, Bélgica, Canadá, Francia,
Alemania, Países Bajos, Italia, Portugal, España, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos).
22
Al día siguiente, el Ministerio de Salud
de Argentina noticó el primer caso sospechoso en el país, luego conrmado, en un paciente con antecedente de viaje a Europa.
23
ITS EMERGENTES
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A nes de octubre de 2022, se conrmaron 76167 casos en países no endémicos y sólo 925 en siete países que sí lo son. En
Argentina se diagnosticaron 675 pacientes, la mayoría con antecedente de contacto físico con caso conrmado/ sospechoso o
relaciones múltiples/ ocasionales.
24
A partir del aumento sostenido de casos a nivel global, el 23 de julio la OMS decretó la emer-
gencia de salud pública de interés internacional ‒máximo nivel de alerta‒ para tratar de contener esta nueva pandemia.
25
Respecto de las manifestaciones clínicas, la descripción clásica de esta enfermedad es similar a la de la viruela, erradicada mun-
dialmente en 1980, aunque menos grave. El período de incubación oscila entre cinco días y tres semanas. Al inicio predominan
síntomas como ebre, cefalea intensa, linfadenopatías, dolor lumbar, mialgias y astenia. Uno a tres días después, comienza el
periodo de exantema cutáneo pruriginoso que casi siempre afecta primero a la cara y luego al resto del cuerpo.
26
El número de lesiones varía entre unas pocas y miles. En un plazo de unos diez días las maculopápulas iniciales evolucionan
a vesículas, pseudopústulas y posteriormente a costras (Fig. 6). La eliminación completa de estas últimas demora hasta tres
semanas. Además, puede haber afectación mucosa. Durante este periodo es confundible, por ejemplo, con un secundarismo
silítico.
17
El cuadro suele autolimitarse luego de dos a tres semanas. La posibilidad de transmisión del virus continúa hasta que
se caen todas las costras y cura la totalidad de las lesiones, de modo similar a la varicela.
El brote actual parece tener características epidemiológicas y clínicas propias. Esto podría deberse a cambios en los aspectos
biológicos del virus, del comportamiento humano, o ambos; dichos cambios podrían guardar relación con la disminución de la
inmunidad a la viruela, la relajación de las medidas de prevención por el covid-19, la reanudación de los viajes internacionales
y las interacciones sexuales en contexto de mega eventos sociales. Hasta la fecha, la propagación actual ha afectado de forma
desproporcionada a HSH, lo que sugiere una amplicación de la transmisión a través de redes sexuales. De una revisión de
528 casos provenientes de dieciséis países surge que el 98% de los afectados eran HSH y el 75% de origen caucásico. La edad
media fue de 38 años. El 41% eran personas con HIV con buen estado inmunológico y en tratamiento con antirretrovirales en
su gran mayoría. El 57% de los HIV negativos habían empleado prolaxis pre exposición (PrEP) durante el mes anterior a la
presentación del cuadro.
27
Los síntomas sistémicos pueden estar ausentes o ser leves y aparecer luego de las manifestaciones cutáneas. Las lesiones pueden
ser únicas o múltiples, estar limitadas al área anogenital o aparecer, además, en otras regiones.
26,28
Dadas las características de la
zona anal, las vesículas se destechan rápidamente, quedando ulceraciones múltiples, levemente dolorosas, con bordes sobreele-
vados. A nivel perianal, por la humedad y el roce propios de la región, la formación de costras es improbable. Pueden coexistir
lesiones en diferentes etapas de evolución (Fig. 7) y, dependiendo de esto, ser diagnóstico diferencial de reacciones alérgicas,
escabiosis, molusco contagioso, HSV y sílis. Por lo tanto, considerarlo como diagnóstico diferencial es importante para reco-
nocer tempranamente la infección y restringir la propagación del virus a la comunidad.17 Debe recordarse que existe también la
posibilidad de coexistencia con otras ITS; de una serie de 54 individuos, el 25% presentaba una ITS concurrente.
28
En la revisión previamente mencionada se observaron lesiones cutáneas en el 95% de los casos, más de la mitad vésico-pustulosas,
y en general en número menor a diez. Las localizaciones anatómicas más frecuentes fueron la anogenital (73%), el tronco, los brazos
ITS EMERGENTES
Figura 6. Progresión de las lesiones por monkeypox, de pústula a costra.
Figura 7. Lesiones glúteas y perianales en
distintos estadios evolutivos.
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o las piernas (55%), la cara (25%) y las palmas de las manos y las plantas de los pies (10%). Cerca de un 10% presentó una única
úlcera genital, fácilmente confundible con otra ITS. Se observaron lesiones mucosas en el 41%, 10% de ellas en la zona anorrectal, y
se manifestó con proctalgia, síndrome rectal, diarrea o la combinación de ellos.
27
La mayor parte de los casos son leves y se recuperan sin intervención médica, excepto para lograr el alivio sintomático. Alre-
dedor del 10% requiere internación principalmente para el manejo del dolor anorrectal grave e infección de tejidos blandos.
27
Recientemente, la Asociación Médica Europea aprobó el uso de tecovirimat. Sin embargo, no está universalmente disponible.
El tratamiento antiviral y con inmunoglobulina endovenosa puede ser necesario en pacientes con enfermedad grave o en inmu-
nodeprimidos.
Haber recibido inmunización para la viruela podría tener un efecto protector para contraer viruela símica e incluso puede
atenuar el cuadro clínico.
29
Hoy en día podría persistir cierta inmunidad solo en personas mayores de 42 a 50 años, dependiendo
su país de origen, porque los programas de vacunación contra la viruela nalizaron tras su erradicación global. Los hallazgos
actuales podrían avalar la vacunación contra la viruela en poblaciones de riesgo.
Hasta tanto se cuente con más información respecto a este brote, el Ministerio de Salud indica el aislamiento estricto de los
casos sospechosos y conrmados, la búsqueda e identicación de posibles contactos estrechos y la noticación de los casos al
Sistema Nacional de Vigilancia. Los contactos cercanos de los casos conrmados deben controlar si aparecen síntomas hasta
las tres semanas posteriores a la última exposición y no deben donar sangre, órganos o médula ósea en ese lapso. El personal
asistencial debe utilizar el equipo de protección personal adecuado (EPP) durante la toma de muestras o cuando atienda casos
conrmados.
30
El EPP incluye barbijo quirúrgico, bata y guantes desechables. Protección ocular, máscara facial o antiparras en
caso de que exista la posibilidad de salpicaduras con uidos corporales. Durante la realización de procedimientos generadores de
aerosoles se debe utilizar máscaras N95 o equivalentes.
LINK DE INTERÉS
Guía para equipos de Salud de SADI. https://drive.google.com/le/d/154bOWSeSdqWN0CLZ58ZTCuEmb0ugWL/view
Ficha para noticación de casos sospechosos. https://www.argentina.gob.ar/salud/epidemiologia/chas
Protocolo del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para el manejo de casos sospechosos. https://www.cofybcf.
org.ar/src/img_up/22072022.0.pdf
Mapa global del brote de viruela símica actualizado en tiempo real. https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/
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ITS EMERGENTES
RELATO ANUAL
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Incluyen a las parasitosis ‒intestinales y ectoparasitosis‒, molusco contagioso y chancro blando y granuloma inguinal.
PARASITOSIS INTESTINALES
Las parasitosis intestinales se encuentran ampliamente distribuidas en todo el mundo, aunque con mayor prevalencia en los paí-
ses en desarrollo. Algunas enfermedades parasitarias dependen para su transmisión de condiciones universalmente existentes,
por lo que son cosmopolitas, mientras que otras tienen distribución geográca variable. Su prevalencia en Argentina oscila entre
45% y 80%, dependiendo de la región (menor en zonas centrales y mayor en norte y sur del país).
1
El traslado de personas de
zonas endémicas a regiones no endémicas ha permitido la diseminación de algunas parasitosis.
La vía de transmisión está asociada a la ingesta inadvertida de los parásitos. La contaminación fecal del suelo, el agua y los ali-
mentos constituyen la principal fuente de contagio. Debido a que estos organismos se transmiten por vía fecal-oral, se entiende
que el sexo oroanal directo o indirecto por el uso de saliva como lubricante es otra vía de transmisión. Es por ello que se incluyen
entre las infecciones sexualmente transmisibles.
La práctica del sexo oroanal está ampliamente difundida y no es exclusiva de los HSH. Aunque en las últimas décadas se han
descrito brotes de diferentes patógenos entéricos adquiridos sexualmente, principalmente en esta última población,
2-4
se han
reportado infecciones en diversos grupos poblacionales, por ejemplo en mujeres heterosexuales de Tokio, en donde hubo un
aumento de las tasas de seropositividad de E. histolytica
5
o en personas heterosexuales y en mujeres que tienen sexo con mujeres
de Canadá.
6
Dos de estas entidades entéricas sexualmente transmisibles son la amebiasis causada por Entamoeba histolytica, y la giardiasis
por Giardia lamblia. Ambas necesitan una carga infecciosa muy baja (10-100 quistes), lo que incrementa las probabilidades de
contagio por la vía mencionada. Presentan un periodo de incubación de dos a cuatro semanas.
7,8
Aunque la prevalencia de E. histolytica en la población general en áreas no endémicas es baja,
9
ha ganado importancia en HSH.
La vía sexual se considera la principal razón del aumento de las tasas de portadores de este parásito en dicha población.
10
En
algunas series fue detectado como el patógeno causante de proctocolitis más prevalente.
8
A pesar de que las infecciones por protozoos suelen ser asintomáticas y autolimitadas, también pueden cursar con manifesta-
ciones intestinales. Los pacientes con colitis amebiana suelen presentar una historia de varias semanas de dolor abdominal de
tipo cólico, pérdida de peso y diarrea acuosa o sanguinolenta. Este cuadro coincide con el provocado por otros patógenos, como
Salmonella, Shigella, Campylobacter y E. coli enteroinvasiva, y con el de causas no infecciosas como enfermedad inamatoria
intestinal y colitis isquémica.
Entre las manifestaciones inusuales se incluyen la colitis necrotizante, el megacolon tóxico y el ameboma, que en el ciego o el
colon ascendente puede formar un tumor inamatorio simulando un carcinoma colónico.
11
La fase aguda de la infección por G. lamblia dura unos días y es seguida de otra subaguda o crónica, caracterizada por episo-
dios recurrentes y breves de diarrea. Esto puede asociarse con distensión abdominal y aumento del meteorismo. El comienzo
del cuadro puede acompañarse de náuseas, vómitos, anorexia, malestar general y febrícula. La anidad de este protozoo por el
intestino delgado ocasiona diarrea acuosa abundante y sanguinolenta, dolor cólico centro abdominal y pérdida de peso. Las
heces son blandas, fétidas y suelen otar debido al contenido de moco y grasa. En la serie de Fernández-Huerta et al.
8
G. lamblia
estaba presente en el 11% de los casos y se asoció solo a presencia de enteritis.
10,12
La proctitis secundaria a este parásito suele
verse únicamente en HSH.
11,13
Hasta el 20% de los pacientes pueden ser asintomáticos.
10
A diferencia de lo que ocurre con las principales ITS para las que actualmente existen diagnósticos moleculares, la detección
de las infecciones parasitarias sigue basándose principalmente en la microscopía directa. No obstante, varias pruebas de detec-
ción de antígenos para E. histolytica y G. Iamblia han sido desarrolladas recientemente y pueden desempeñar un papel clave en
el diagnóstico rápido y el tratamiento dirigido.
Otras infecciones transmisibles sexualmente
OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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Todos los pacientes con amebiasis deben ser tratados. Aquellos con enfermedad clínica requieren tratamiento con dos fárma-
cos: un amebicida tisular y un cisticida intraluminal. Si la infección es asintomática, solo se emplea el segundo para prevenir la
invasión y la transmisión. El tratamiento para la amebiasis consiste en metronidazol 750 mg cada 8 horas por cinco a diez días.
Otra opción consiste en tinidazol 2 g al día por dos a tres días. Estos esquemas deben seguirse con agentes que actúan a nivel
de la luz del intestino para eliminar a los protozoos tales como paromomicina oral (25-35 mg/kg al día dividido en tres tomas,
durante una semana) o iodoquinol oral (650 mg, dividido en tres tomas, por 20 días).
7
Para la giardiasis el tratamiento de elección
dejó de ser metronidazol en pos de tinidazol 2 g en dosis única. Un trabajo reciente demostró mayor efectividad. Por otro lado,
la simplicidad de su posología asegura la adherencia.
14,15
Las infecciones polimicrobianas, incluyendo a los protozoos, son frecuentes, sobre todo en los casos de proctocolitis. Contar
con pruebas rápidas en los centros de atención de pacientes con ITS ‒detección de antígenos en heces o los frotis de materia
fecal fresca‒ resulta útil para hacer un diagnóstico y tratamiento inmediato de las infecciones gastrointestinales parasitarias. La
tipicación molecular ‒por ejemplo, de Entamoeba spp‒ podría contribuir para denir mejor los brotes. Aunque no hay una
indicación precisa, algunos autores sugieren realizar testeos periódicos mediante técnicas moleculares en hisopados rectales,
especialmente en población HSH con alto riesgo de infección.
16
Para prevenir parasitosis intestinales resulta fundamental insistir sobre la importancia de las medidas higiénicas y de las “prác-
ticas sexuales seguras”, ya que esto puede contribuir a controlar la transmisión y la reinfección.
Frente a síntomas de proctocolitis presuntamente secundarios a ITS, y habiéndose descartado los patógenos más frecuentes,
deben considerarse las parasitosis como causa. En este contexto resulta muy útil efectuar un abordaje multidisciplinario, inclu-
yendo a infectólogos y gastroenterólogos.
ECTOPARASITOSIS
La pitiriasis pubis es provocada por el ectoparásito Pthirus pubis, que afecta del 2% al 10% de la población mundial.
17
Infesta los
pelos terminales de las zonas púbica y perianal, entre otras localizaciones incluido el rostro. Se transmite por contacto estrecho
(sexual y no sexual), de ahí que ante su observación sea preciso descartar otras ITS.
El período de incubación es menor a una semana y el síntoma principal es el prurito. El diagnóstico suele basarse en la vi-
sualización (a simple vista o con magnicación) de liendres y piojos adheridos a los pelos (Fig. 1). Pueden observarse además
pequeñas máculas azuladas, pápulas rojas o costras en el lugar de las picaduras.
17
El tratamiento consiste en colocar crema de permetrina al 1% en el área afectada, y lavar a los diez minutos de la aplicación.
18
La ropa de cama y las prendas de vestir deben descontaminarse (es decir, lavarse a máquina y secarse utilizando el ciclo de calor
o limpiarse en seco) o retirarse del contacto con el cuerpo durante al menos 72 horas. De persistir piojos o liendres luego de una
semana será necesario el retratamiento. Las personas que estuvieron en contacto íntimo con el caso índice durante el mes previo
deben recibir tratamiento. Se indicará evitar el contacto sexual hasta que los pacientes y sus parejas hayan sido tratados, decon-
taminada la ropa de cama y de vestir, y conrmada la curación.
Figura 1. Pthirus pubis con magnicación (16x) adherido a la raíz de un
pelo púbico.
OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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MOLUSCO CONTAGIOSO
El Molluscum contagiosum, virus ADN de la familia Poxviridae, provoca una infección crónica localizada. Afecta al 5% de la
población general, al 18% de los pacientes inmunocomprometidos y al 30% de aquéllos cursando la etapa sida de la infección
por HIV.
19
Se transmite por contacto directo con la piel infectada, y por lo tanto puede aparecer en cualquier parte del cuerpo,
incluyendo la zona anal. También es posible la autoinoculación.
Tras un periodo de incubación de dos semanas a seis meses, aparecen las lesiones denominadas “molusco contagioso”. En los
niños es una afección frecuente no ligada a la inmunosupresión ni a la transmisión sexual y compromete cara, cuello, tronco y
brazos. En adultos sexualmente activos la infección se maniesta en región anogenital, pubis, muslos, glúteos e ingles
20
(Fig. 2).
Hay muy pocos casos descritos de molusco contagioso endoanal aislado.
21
En general las lesiones son asintomáticas, pero pueden
provocar malestar o prurito, siendo frecuente la sobreinfección secundaria al rascado.
El diagnóstico se realiza mediante inspección al ojo desnudo, pero ante la duda resulta útil la magnicación. Son pequeñas
pápulas duroelásticas de supercie nacarada color piel, rosado, amarillo o blanco. En general miden 2 a 5 mm y tienen una
umbilicación central y en su interior suele haber material caseoso. En adultos inmunocompetentes el número de lesiones varía
entre una y treinta, agrupadas o en patrones lineales.
22
Los pacientes inmunosuprimidos tienden a desarrollar una enfermedad
más extensa, con lesiones múltiples y de mayor tamaño. Se han descrito nódulos gigantes de molusco contagioso como primera
manifestación clínica de la infección por HIV.
23
En individuos inmunocompetentes, los moluscos suelen desaparecer luego de seis meses a cinco años aun sin tratamiento. Sin
embargo, las guías europeas recomiendan tratar las lesiones anogenitales si el paciente lo desea, en caso de compromiso extenso,
presencia de síntomas, persistencia de las lesiones anogenitales y ante riesgo de diseminación.
22
El tratamiento disminuye la
probabilidad de transmisión y mejora la calidad de vida. Además, previene la autoinoculación; para ello también es aconsejable
evitar el rascado y la depilación o rasurado.
24
Existe poca información respecto de la efectividad de los distintos tratamientos, ya sean estos ablativos o tópicos.
22,25
Los prime-
ros incluyen el curetaje, la electrofulguración, el láser y la criocirugía. Entre los tópicos, algunos actúan estimulando la respuesta
inmune (crema de imiquimod 5%) y otros, directamente sobre las lesiones (podolotoxina 0,5%, ácidos tricloroacético, salicílico
y láctico, nitrato de plata, aceite de árbol de té). Se ha reportado también el uso de cidofovir local y endovenoso e interferón, pero
no hay evidencia suciente para su recomendación.
26,27
Las guías europeas recomiendan la electrofulguración o la crioterapia por sobre los tratamientos tópicos.
22
Sin embargo, la elec-
ción de unos u otros dependerá de múltiples factores tales como la disponibilidad, la preferencia del paciente, la experiencia del
médico y el estado inmunológico del enfermo. En embarazadas solo pueden utilizarse los tratamientos ablativos. En pacientes
con HIV las lesiones pueden resolverse con la mejoría del estado inmunitario secundario al TARV.
Figura 2.
Molusco contagioso
perianal.
OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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CHANCRO BLANDO Y GRANULOMA INGUINAL
En un mundo globalizado, nada impide que nos encontremos con algunas ITS diferentes a las que estamos habituados, tales
como el chancroide y el granuloma inguinal. Pero para poder sospecharlas es precisa saber de su existencia.
El chancroide es una enfermedad caracterizada por úlceras cutáneas provocadas por la bacteria gram-negativa Haemophilus
ducreyi. Se transmite a través de microabrasiones provocadas durante el contacto íntimo. Su epidemiología está poco documen-
tada debido a la dicultad para conrmar su presencia y a la implementación del tratamiento sindrómico de las ITS, entre otras
razones. Una revisión de 2016 reveló una disminución sostenida de su incidencia.
28
Hay pocos casos de chancroide reportados
por año: son más frecuentes en Malawi y en el norte de India, donde H. ducreyii es responsable del 15% y el 24% de las úlceras
genitales, respectivamente.
29
Ha habido también reportes de casos aislados en Europa.
30,31
Los primeros síntomas ‒cefalea, ebre
y debilidad general‒ aparecen tres a quince días después del contagio. Luego surgen pequeñas pápulas dolorosas anogenitales
que rápidamente se convierten en pústulas y se ulceran, y que pueden ser confundidas con herpes anogenital. Las lesiones cre-
cen en tamaño y se profundizan. Su fondo es granulomatoso y el exudado, purulento. Posteriormente, en torno a las primeras
lesiones, surgen otras. A las dos semanas de iniciada la enfermedad, la aparición de una adenopatía inguinal inamatoria do-
lorosa puede, incluso, limitar el movimiento de la pierna. Eventualmente se ulcera y drena una secreción purulenta verdosa o
sanguinolenta, similar al bubón del linfogranuloma venéreo.
Como el cultivo de H. ducreyi es muy difícil, para su diagnóstico se utiliza una PCR especíca, por lo que se precisa un alto índice
de sospecha. Existen criterios clínicos que pueden orientar hacia el diagnóstico: la presencia de una o más úlceras anogenitales, una
úlcera dolorosa asociada a una adenopatía blanda y supurativa, habiendo sido descartadas causas más frecuentes como sílis, lin-
fogranuloma venéreo y herpes. El tratamiento consiste en azitromicina 1gr por vía oral o ceriaxona 250 mg intramuscular, ambas
en dosis única.
29
El advenimiento del abordaje sindrómico de las ITS, que incluye el uso de los antibióticos mencionados, explicaría
la disminución de su detección.
La donovanosis, denominada también “granuloma inguinal”, es una afección de la piel anogenital provocada por la bacteria gram
negativa Klebsiella granulomatis comb nov. Es una infección muy poco frecuente, cuyos focos más recientes han sido registrados
en el sur de África, Papúa Guinea, zonas de India y Brasil.
32
Continúa en discusión si en todos los casos es de transmisión sexual.
El período de incubación es de alrededor de dos meses, aunque ocasionalmente los síntomas pueden aparecer una semana
después del contacto sexual. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen úlceras en la región anal.
Existen cuatro formas de presentación. La úlcero granulomatosa, la más frecuente, está caracterizada por una o más úlceras
granulomatosas y eritematosas que sangran fácilmente al roce. En la región anogenital aparecen pequeños nódulos subcutáneos
duro-elásticos, rojizos, sobreelevados y ulcerados, generalmente indoloros. La enfermedad se disemina lentamente mientras des-
truye el tejido y puede extenderse hasta las ingles. La forma hipertróca o verrugosa consiste en una úlcera con borde irregular,
y a veces con forma de nuez. La forma necrótica presenta una úlcera profunda, maloliente y destructiva. Y nalmente la forma
esclerótica, que cursa con extensa brosis y cicatrices.
Al comienzo del cuadro puede ser difícil diferenciarla del chancroide, y en las etapas avanzadas puede parecerse a cánceres
anogenitales, linfogranuloma venéreo en su variante clásica y a la amebiasis cutánea anogenital.
32
Su cultivo es dicultoso por lo que el diagnóstico se conrma mediante la identicación de cuerpos de Donovan en la micros-
copía de campo oscuro en un hisopado de la lesión o con una PCR especíca.
18
El tratamiento detiene la progresión de las lesiones. La curación se produce desde los márgenes hacia el interior de la úlcera.
Generalmente es necesario un tratamiento prolongado para conseguir la granulación y reepitelización. Puede haber recaídas
entre seis y dieciocho meses después de un tratamiento aparentemente ecaz. Este consiste en azitromicina 1g por vía oral una
vez por semana o azitromicina 500 mg al día, ambos regímenes por tres semanas o hasta la curación de las lesiones.
18,32
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OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 74-75
Existen otros gérmenes que pueden transmitirse por vía sexual, aunque menos frecuentemente. En los años setenta del siglo XX
se describieron infecciones entéricas sexualmente transmisibles, particularmente durante el contacto oroanal, y desde entonces
se han descrito diferentes brotes en HSH, aunque no son patrimonio de este grupo. Hepatitis A,
1
Enterobius vermicularis (oxiu-
ros),
2
Streptococo β hemolítico,
3
Shigella sonnei y Neisseria meningitidis son algunos de los patógenos involucrados.
4
Continúa en discusión el rol de N. meningitidis como agente causante de ITS; este no está claro debido a la baja frecuencia de
pacientes sintomáticos, aunque se han informado cambios histopatológicos en la mucosa asociados a su presencia. Esta bacte-
ria puede sufrir mutaciones que modican su virulencia y transmisibilidad, hecho que justicaría el surgimiento de variantes
con capacidad infectante en nuevos sitios anatómicos y nichos poblacionales.
5
Se han descrito casos esporádicos de uretritis,
proctitis y cervicitis tras el contacto orogenital con un portador orofaríngeo.
6
El sexo oral y el número de personas besadas re-
cientemente contribuyen a la portación de N. meningitidis en los HSH. En este grupo poblacional la prevalencia en las diferentes
localizaciones es la siguiente: 36% en orofaringe, 1% a 4,5% en recto y alrededor del 0,5% en uretra.
7
En los últimos años, en este
mismo grupo se han reportado múltiples brotes de enfermedad meningocócica invasiva por una cepa altamente virulenta que
estaría especialmente adaptada a sobrevivir en entornos anaeróbicos como el tracto urogenital y anorrectal.
6
Aunque se ha informado una mayor prevalencia de infecciones anogenitales meningocócicas, la incidencia probablemente se
subestima. N. meningitidis podría ser el agente etiológico en pacientes con uretritis y proctitis de tipo gonocócico puesto que
el método diagnóstico habitualmente empleado no permite diferenciarlos. Por lo tanto, todavía es necesario el cultivo para ais-
lar cepas y determinar su resistencia a los fármacos antimicrobianos. Su detección en el recto requerirá tratamiento solo si los
síntomas se adjudican exclusivamente a este patógeno, luego de haberse descartado otros agentes etiológicos. En tal caso será el
mismo que para N. Gonorrhoeae.
En algunos países la shigelosis es diagnosticada principalmente en viajeros que regresan de áreas endémicas o en poblaciones
con conductas sexuales de riesgo para contraer ITS.
8
Shigella sonnei merece un comentario aparte. En enero de 2022 se quintu-
plicó el número de infecciones gastrointestinales por S. sonnei multirresistente en HSH del Reino Unido.
9
Entre 2020 y 2022 se
reportaron brotes en otros países europeos, con lo cual se conrmó su diseminación.
10
A raíz de estos hallazgos, en marzo de
2022 la Ocina Regional de la OMS en Europa generó una alerta por el aumento de casos de infecciones entéricas sexualmente
transmisibles por S. sonnei multirresistente en HSH,
11
y enfatizó en la importancia de hacer pruebas de sensibilidad en los grupos
de riesgo con el objetivo de seleccionar el mejor tratamiento y reducir la diseminación de cepas multirresistentes.
Existen, además, otras ITS causadas por diversos gérmenes entéricos que producen proctocolitis y son transmitidos por vía
oroanal o por el uso de saliva como lubricante. A los síntomas propios del síndrome rectal se suman diarrea y dolor abdominal.
La identicación de microorganismos atípicos es más común en HSH con HIV.
12
Ante la presencia de diarrea asociada a ebre o diarrea aislada de más de siete días de evolución, debe considerarse la reali-
zación de pruebas para descartar patógenos tales como Shigella spp, Salmonella spp, Yersinia spp, Campylobacter spp, Entamoe-
ba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp, Microsporidia, Cystoisopora belli, Balantidium coli y Trichuris trichiura en
muestras fecales mediante microscopía, PCR y cultivo. Este último tiene el benecio adicional de permitir la determinación de la
sensibilidad antibiótica. En ocasiones, es necesario realizar repetidos análisis de heces antes de arribar al diagnóstico etiológico.
Para el manejo de proctocolitis por gérmenes poco comunes deberá recurrirse a especialistas en microbiología y parasitología.
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Otras infecciones transmisibles sexualmente
por vía oroanal
OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE POR VÍA OROANAL
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OTRAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE POR VÍA OROANAL
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 76-78
Desde la detección del virus de la inmunodeciencia humana, en los años ochenta del siglo XX, a la actualidad se han modica-
do los objetivos en la lucha contra el HIV. Los tratamientos iniciales ‒denominados “cócteles”, por la cantidad de comprimidos
y variedad de drogas que incluían‒ fueron virando a los actuales, que en una única pastilla poseen dos o tres drogas capaces de
mantener la carga viral en niveles indetectables (Fig. 1). Actualmente, hay esquemas en desarrollo de aplicación bimensual y
semestral aún no disponibles en Argentina. La búsqueda de la vacuna no ha resultado aún exitosa.
Es por eso que debe enfatizarse la importancia del tratamiento antirretroviral (TARV) sostenido para mantener la carga viral
indetectable y, en muchos casos, restituir el sistema inmune. Además, las personas con HIV con carga viral indetectable no
transmiten la infección; de esta manera,
el tratamiento efectivo se suma a las he-
rramientas de prevención. Este concep-
to se conoce como “indetectable igual
intransmisible (I=I)”. La efectividad del
TARV está ligada a la adherencia al mis-
mo e interrupciones tan breves como un
par de semanas pueden hacer que el virus
comience a replicarse, con el riesgo de ge-
nerar resistencia al tratamiento.
En Argentina se estima que hay 140.000
personas con HIV. Se notican, en prome-
dio, 5800 nuevos casos por año y se calcula
que existe un 17% que desconoce su diag-
nóstico.
1
Los individuos que se encuentran
cursando una ITS tienen más posibilida-
des de adquirirlo. El riesgo varía según la
vía de exposición, y es mayor en caso de
las prácticas anorreceptivas no protegidas.
Como médicos, independientemente de
la especialidad, y particularmente como
coloproctólogos, nos encontramos muchas
veces en la situación de realizar el diagnós-
tico y comunicárselo al paciente. Es nues-
tra responsabilidad brindar la información
necesaria para cortar la cadena de conta-
gios y derivar al paciente a un especialista
para que prontamente inicie el tratamien-
to. En el pasado, el TARV se indicaba ante
a valores disminuidos de CD4 pero actual-
mente, se hace tras el diagnóstico.
Ante la consulta por síntomas anorrec-
tales, la evaluación inicial del paciente
con HIV no diere de la realizada a los
demás, pero presenta particularidades
que deben ser tenidas en cuenta. Desde
Infecciones transmisibles sexualmente en contexto de HIV
Figura 1. Evolución del conocimiento sobre HIV (tomado del National Institutes of Health de
Estados Unidos).
INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EN CONTEXTO DE HIV
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 76-78
una anamnesis general, enfocada a detectar factores de riesgo y antecedente de otras ITS, a consignar los valores de carga viral y
CD4, así como el tipo de TARV y su adherencia. Es preciso saber que algunos de los fármacos antirretrovirales presentan inte-
racciones medicamentosas que pueden tener graves consecuencias, por lo que resulta prudente sugerir a los pacientes siempre
consultar con su médico infectólogo ante nuevos tratamientos o chequear sitios web tales como el desarrollado por Fundación
Huésped (link al nal del capítulo).
Aunque, en general, los patógenos que afectan a personas con y sin HIV son los mismos, en aquellos con HIV y mal estado
inmunológico las manifestaciones pueden ser diferentes. Particularmente ante bajos valores de CD4, y especialmente en etapa
sida, pueden detectarse gérmenes poco comunes, por lo cual es necesario efectuar pruebas especícas. En este grupo de pacientes
también son más frecuentes las infecciones múltiples y la afección anorrectal por el virus propiamente dicho.
2,3
Desde su introducción en 1996, el TARV ha aumentado la esperanza de vida, haciendo que esta población desarrolle patolo-
gías colorrectoanales que requieren de mayor tiempo de vida. Dentro de las benignas está la enfermedad diverticular, y de las
malignas el cáncer colorrectal y el CCE anal, entre otros. Al igual que en la población general, deberán realizarse los estudios de
detección correspondientes.
Aunque las enfermedades clásicas que denen la etapa sida ‒como el linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi‒ han dis-
minuido principalmente gracias al TARV, la prevalencia de algunos otros tumores ‒como el CCE anal‒ ha aumentado y sigue
siendo más frecuente en este grupo. Las enfermedades anorrectales benignas son muy frecuentes en la población general, pero
hay pocos estudios sobre su prevalencia en los individuos con HIV.
Las patologías anorrectales que pueden diagnosticarse en personas con HIV se dividen en tres grupos: enfermedades que afec-
tan a la población general, enfermedades relacionadas con conductas sexuales de riesgo y las asociadas al HIV. Un estudio rea-
lizado por un grupo de referencia de San Pablo, Brasil, comparó 1860 pacientes de la era previa al TARV con 3800 de una época
ulterior. En el grupo pre TARV las patologías más frecuentes fueron condilomas (25%), úlceras (22%) y fístulas anales (20%). Un
2,5% presentó tumores (sarcoma de Kaposi [51%] y CCE anal [28%]). En el grupo post TARV, el orden de frecuencia se mantuvo
pero con porcentajes diferentes: condilomas (75%), úlceras (17%) y fístulas (12%). Respecto a los tumores, se observaron en un
1,8% de los pacientes, pero se invirtió la proporción a favor del CCE anal: sarcomas de Kaposi, 23% y CCE, 59%.
5
Las suras anales durante la etapa sida son un proceso de enfermedad distinto de las suras idiopáticas. En ocasiones se forman
como consecuencia de una diarrea crónica infecciosa. Clínicamente, las suras típicas y las asociadas al HIV producen dolor eva-
cuatorio, pero en las segundas es más común el dolor inhabilitante. Al examen físico se diferencian por su ubicación próxima a la
línea dentada, y por tratarse de una úlcera profunda y de base ancha. La toma de muestras de heces es esencial para identicar la
causa de la diarrea, ya que su terapia especíca permitirá la curación de la lesión.
2
El tratamiento de la sura idiopática no diere del
implementado en pacientes HIV negativos. En pacientes con HIV con mal estado inmunológico, además de las ITS previamente
descritas, deberán considerarse como causa de la úlcera a CMV, micobacterias, criptococos, Haemophilus ducreyi o cáncer.
4
En personas con HIV con recuento de CD4 <200 células/mm3, las enfermedades gastrointestinales pueden ser secundarias a
agentes oportunistas que, por lo general, no se transmiten por vía sexual, tales como CMV, Mycobacterium avium, Salmonella spp,
Campylobacter spp, Shigella spp, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp, Microsporidia y Cystoisospora belli. Además, la enteritis
puede ser causada por acción directa del HIV.
5
Las infecciones silíticas y herpéticas en contexto de HIV en mal estado inmune se expresan con manifestaciones cutáneas más
prolongadas, graves y atípicas. Además, es más común que se solapen sus distintas etapas. Si no son tratadas oportunamente,
puede favorecerse el riesgo de transmitir o contraer tanto HIV como otras ITS.
No se ha dilucidado si la infección por HPV favorece el contagio de HIV aunque existe una fuerte asociación estadística. Esto
podría deberse a la elevada prevalencia poblacional de la infección por HPV y a que comparten los mismos factores de riesgo.
Tener lesiones friables o sangrantes podría aumentar la transmisión. Los pacientes inmunocomprometidos tienden a presentar
lesiones por HPV más exofíticas, voluminosas, de rápido crecimiento que requieren tratamientos más prolongados y recurren
con mayor frecuencia.
6
Se estima que el 20% a 25% de los individuos con HIV necesitarán una intervención quirúrgica electiva o de urgencia por
patologías relacionadas o no con la infección.
7
Solo aquellos en etapa sida tienen mayor morbimortalidad que la población ge-
neral.
8
Ante una cirugía programada deberá ser consensuado con el médico de cabecera el momento oportuno para realizarla
en función del estado inmunológico del paciente. Dada su complejidad, el abordaje interdisciplinario resulta imperioso para el
manejo de personas con HIV.
LINK DE INTERÉS
Para consulta de interacciones medicamentosas con antirretrovirales. https://checker.huesped.org.ar/
INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EN CONTEXTO DE HIV
RELATO ANUAL
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INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EN CONTEXTO DE HIV
RELATO ANUAL
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El sexo anal receptivo es la práctica sexual de mayor riesgo para contraer HIV y otras ITS, tanto en hombres como en mujeres.
Si es anorreceptivo aumenta trece veces más la probabilidad de infectarse que si es insertivo. El uso de diferentes estrategias de
prevención busca disminuir este riesgo.
Para la puesta en práctica de un programa de control de ITS, debe estudiarse previamente la dinámica de las infecciones. De
ahí la importancia de desarrollar una investigación propia para adecuar las medidas de prevención a las necesidades locales.
Retomando lo expuesto en el apartado sobre la dinámica de la transmisión de las ITS, existen diferentes instancias sobre las
que actuar para prevenirlas (ver Dinámica de la transmisión de las ITS) La prevención combinada es una estrategia que consi-
dera los diferentes componentes involucrados en la transmisión (biológicos, conductuales y ecológicos o estructurales) para dar
respuesta a las necesidades especícas individuales y sociales de diferentes grupos poblacionales, respetando la autonomía de
las personas
1
(Fig. 1).
Las intervenciones biomédicas incluyen pruebas de testeo de HIV y otras ITS, entrega de lubricantes y métodos de barrera (preser-
vativo peneano y vaginal, campo de látex), inmu-
nizaciones y fármacos para el tratamiento de ITS,
para la prolaxis pre exposición (PrEP) y para la
prolaxis post exposición (PEP).
Las intervenciones que actúan sobre la conducta
tienen como objetivo principal ofrecer informa-
ción basada en evidencia que permita a las perso-
nas tomar decisiones autónomas, considerando las
realidades individuales y colectivas, sin perder de
vista que en Argentina, como en otros países, exis-
ten brechas signicativas en el acceso a las estrate-
gias vinculadas a la respuesta al HIV y otras ITS.
Las acciones relativas al componente estructural
apuntan a intervenir sobre los determinantes polí-
ticos, socioculturales y económicos.
1,2
Un ejemplo
de acciones del Estado es el desarrollo de políticas
públicas tales como la “Ley Nacional de Respuesta
Integral al VIH, hepatitis virales, otras infecciones
de transmisión sexual y tuberculosis” 27.675/2022,
que prevé el acceso universal, oportuno y gratuito
a medicamentos, vacunas, procedimientos y pro-
ductos médicos y no médicos para su prevención,
diagnóstico y tratamiento. Estipula también des-
tinar recursos para investigación y desarrollo de
tecnologías locales destinadas a la producción pú-
blica nacional de medicamentos e insumos. Con-
templa además la creación de nuevos centros de
testeo así como la disponibilidad de medicamen-
tos en el lugar de residencia del paciente, con el n
de facilitar su adherencia a los tratamientos.
Como médicos asistencialistas, podemos generar
cambios actuando sobre los aspectos biológicos y
Prevención de las infecciones transmisibles sexualmente
Figura 1. Prevención combinada.
1
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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conductuales. La consulta médica debe aprovecharse para asesorar sobre prácticas sexuales seguras, pensando a nuestros pacien-
tes no solo como los beneciarios directos de la consejería sino además como agentes amplicadores.
Un trato respetuoso y abierto a la escucha es esencial durante la atención. Múltiples tabúes y mitos giran alrededor del sexo en
general y de la sexualidad anal en particular. Por ello, el profesional de la salud debe romper la “conspiración del silencio” que
consiste en eludir la temática sexual y debe abordarse desde el inicio. Podría suceder, aunque no es lo habitual, que el paciente
no desee hablar de su intimidad; en tal caso, resulta clave que reconozca ese espacio como uno al que volver para expresarse
libremente y en total condencialidad.
Para poder adquirir un rol activo en la prevención es preciso capacitarse para brindar consejos adecuados. Ante el diagnóstico
de una ITS, los pacientes deben recibir una explicación detallada y clara de su enfermedad, enfatizando las implicancias en su
salud y la de su o sus parejas. Nuestra función como médicos incluye indagar sobre la sexualidad de los pacientes para identicar
factores de riesgo tales como la práctica de sexo anorreceptivo no protegido, los cambios frecuentes de parejas sexuales y el ante-
cedente de ITS. En caso de existir, se sugiere testearlas cada tres a doce meses, según el grado de exposición, aun si el individuo
se encuentra asintomático e independientemente del motivo de consulta.
LINK DE INTERÉS
Ley Nacional de Respuesta Integral al VIH, hepatitis virales, otras infecciones de transmisión sexual y tuberculosis 27.675/2022. https://
www.boletinocial.gob.ar/detalleAviso/primera/266657/20220718
EDUCACIÓN SEXUAL INTEGRAL
La sexualidad atraviesa todos los aspectos de nuestras vidas desde el nacimiento. Durante la infancia y la adolescencia surgen
interrogantes respecto de la sexualidad en general y de la propia en particular. La actitud de las personas adultas ante las primeras
preguntas lleva a que los infantes sigan conando en ellas sus dudas e inquietudes, o bien que las canalicen por otro medio. De
ahí que lo más importante no son los contenidos de las respuestas, sino la disposición a contestar. Lo mismo ocurre en el marco
de la consulta médica.
Algunos conocimientos importantes no surgen de forma espontánea en las primeras etapas de la vida; sin embargo, necesitan ser
conocidos para poder relacionarse bien con su cuerpo y el de los demás, y desarrollar de un modo sano su sexualidad. Este concepto
es válido también durante la atención médica ya que no todos los pacientes se atreven a solicitar información. Explicitar aquellos
temas habitualmente dejados de lado por ser considerados tabú puede habilitar preguntas y respuestas.
Es importante saber que la información no despierta prematuramente el comportamiento sexual, simplemente evita que este se
desarrolle de forma negativa. Teniendo en cuenta esto, en Argentina se elaboró la Ley 26.150/2006 en la que se regula el Progra-
ma Nacional de Educación Sexual Integral (ESI) que propone un completo abordaje de la sexualidad. La ESI debe ser obligatoria
y en todos los niveles de escolaridad, acorde a cada etapa de la vida.
4
(Fig. 2).
VACUNACIÓN
Es una herramienta de prevención primaria que en la actua-
lidad existe para algunas de las ITS. La vacunación previa a la
exposición es uno de los mecanismos más efectivos para pre-
venir la transmisión de hepatitis A, B y HPV.
5
El Calendario
Nacional de Vacunación establece a los beneciarios de las
vacunas obligatorias y gratuitas.
6
La vacuna contra la hepatitis A forma parte del Calendario,
con una dosis pautada al año de edad. En adultos, se reco-
mienda evaluar mediante serología si el paciente tuvo contacto
previo con el virus y según el resultado, vacunar a HSH, adic-
tos a drogas endovenosas, personas con riesgo ocupacional,
personal gastronómico y de jardines maternales, enfermedad
hepática crónica y personas con trastornos de coagulación.
6,7
Figura 2. Publicidad del Gobierno de la Nación Argentina sobre
Educación Sexual Integral.
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
RELATO ANUAL
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La vacuna para la prevención de la hepatitis B está recomendada dentro del primer mes de vida, en adolescentes y adultos no
vacunados ‒en particular HSH‒, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores sexuales, personal de salud y pacientes con otras
ITS.
7
Está contemplada en el Calendario Nacional de Vacunación desde 2001.
6
Existen tres tipos de vacuna contra el HPV: bi, tetra y nonavalente, de acuerdo a la cantidad de genotipos que incluye. Han de-
mostrado ser ecaces para disminuir la incidencia de SIL y CCE anogenitales relacionados con los genotipos correspondientes. El
Calendario Nacional incluye la vacunación tetravalente para mujeres nacidas desde el año 2000 y varones desde el 2006 (esquema
de dos dosis con intervalo de seis meses). Como estrategia adicional se recomiendan tres dosis (basal, a los dos y seis meses) para las
personas con HIV y trasplantadas hasta los 26 años de edad. Dado que la vacunación es efectiva al menos hasta los 45 años, puede
ser sugerida.
8
Se recomienda consensuar con los adultos de entre 27 y 45 años la decisión de aplicar la vacuna contra el HPV.
7
Un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y contra placebo evaluó la ecacia y seguridad de la vacuna tetravalente en po-
blación HSH de 16 a 26 años. Su ecacia contra las SIL anales asociadas con HPV 6, 11, 16 y 18 fue del 50% en la población por inten-
ción de tratar y del 77% por protocolo. Contra las SIL relacionadas con cualquier tipo de HPV fue del 26% y del 55%, respectivamente.
Las tasas de SIL anal por cada 100 personas/año fueron de 17 en el grupo de placebo y 13 en el grupo de la vacuna en la población
con intención de tratar, de 9 en el grupo de placebo y de 4 en el de la vacuna en la población por protocolo. La tasa de HSIL por HPV
6, 11, 16 o 18 se redujo en un 54% en la población con intención de tratar y en un 75% por protocolo. Los riesgos de infección anal
persistente por estos tipos se redujeron en 59% y 95%, respectivamente. No hubo efectos adversos graves relacionados con la vacuna.
9
LINK DE INTERÉS
Calendario Nacional de Vacunación: https://www.argentina.gob.ar/salud/vacunas
PRESERVATIVO
Antes de asesorar sobre la necesidad de utilizar este método de barrera, es importante conocer la opinión y los conocimientos
del paciente respecto al uso del mismo. Según nuestra experiencia, los motivos más comunes que los pacientes esgrimen para
no emplearlo son el costo, la no disponibilidad en el momento, haber estado demasiado excitado para colocarlo, el consumo
de sustancias y la incomodidad asociada. Conocer los argumentos individuales permitirá encontrar, junto al paciente, posibles
soluciones. La importancia de vencer estos obstáculos radica en que el uso consistente del preservativo demostró disminuir el
riesgo de contagio de HIV y otras ITS durante las relaciones sexuales con penetración.
10,11
El riesgo de contagio por cada contacto con una persona con HIV es de 83% para el sexo anal receptivo, comparado con el 7%
del insertivo. El uso sistemático del preservativo para el sexo anorreceptivo reduce, en promedio, un 91% las probabilidades de
adquirir HIV.
11
Recién en febrero de 2022 la FDA aprobó por primera vez un preservativo para la práctica sexual anal luego de un estudio
clínico. Se trata del mayor ensayo sobre la ecacia de preservativos para el sexo anal realizado hasta la fecha.
12
La seguridad y
ecacia del preservativo peneano One se estudió en un ensayo clínico compuesto por 252 HSH y 252 HSM de entre 18 y 54 años.
Se evaluó la ecacia de tres versiones diferentes: estándar, na y personalizada. El estudio descubrió que la tasa global de fracaso
(deslizamientos, roturas o ambos) para todas las variantes del preservativo fue del 0,68% en las relaciones anales y del 1,89%
en las vaginales. El porcentaje global de eventos adversos fue 1,92%: ITS sintomática o diagnóstico reciente de ITS, molestias
del paciente o su pareja relacionadas con el lubricante o el preservativo e infección del tracto urinario de la pareja. Los buenos
resultados obtenidos para el sexo anal podrían deberse a que los participantes HSH fueron instruidos a usar de modo sistemá-
tico un lubricante; a los HSM, en cambio, se les indicó utilizarlo a demanda. Fue empleado en el 98,3% de las relaciones anales
y en el 41,6% de las vaginales. Estos datos reejan la relevancia del uso de lubricante para disminuir el riesgo de fracaso de esta
herramienta de prevención.
Una adecuada lubricación disminuye la fricción, minimizando el riesgo de ruptura del condón y de que se produzcan erosiones
que son puerta de entrada para diferentes patógenos. Los lubricantes recomendados para los preservativos de látex son aquellos
en base a agua o silicona, mientras que aquellos en base a aceite pueden utilizarse normalmente con los de poliuretano u otros
sintéticos. Su uso inadecuado, además de irritar el ano, puede alterar las propiedades del preservativo.
7
Al asesorar sobre prevención de ITS, es preciso recalcar la importancia del empleo sistemático del preservativo, su correcta
colocación y su reemplazo en cada nuevo acto sexual (oral, vaginal, anal). La manipulación del condón debe ser cuidadosa para
evitar dañarlo con las uñas, los dientes u otros objetos alados. Es preciso recordar que cuando existen lesiones (por ejemplo, se-
cundarias a HPV, silíticas o por viruela símica) en áreas no cubiertas por preservativo, este no será capaz de impedir el contagio.
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CIRCUNCISIÓN
Desde el punto de vista biológico es plausible que la circuncisión proteja contra el HIV y otras ITS, ya que disminuye el número
de células susceptibles a la infección por los patógenos y elimina el microambiente que favorece su supervivencia y replicación.
Las modicaciones epiteliales secundarias a la intervención reducen la chance de microabrasiones que favorecen el contagio
durante las relaciones sexuales.
13
Una revisión sistemática y metanálisis reciente reeja que esta estrategia puede proteger a los HSH de contraer HIV. La reduc-
ción global en este grupo fue del 23% y resultó protectora contra la infección para aquellos de países de bajos y medios ingresos,
pero no así para los de altos. Esto podría estar relacionado con el hecho de que en estos últimos se cuenta con mayor cantidad
de recursos por lo que la circuncisión pierde fuerza como método de prevención. Por otra parte, en los países de medios y bajos
ingresos, el porcentaje de HSH que mantiene además relaciones con mujeres es mayor (40% al 70%). De acuerdo a los autores,
aunque la circuncisión parecería ofrecer más protección a los HSH que practican principalmente sexo anal insertivo, la existencia
de un gran número de HSH circuncidados podría contribuir además a la reducción del riesgo de HIV e, indirectamente, en los
HSH que practican sexo anorreceptivo y en las mujeres. Se observó también una reducción de riesgo de infección peneana por
HSV en todos los HSH y por HPV solo en HSH con HIV.
14
Por el contrario, no hay evidencia de que la circuncisión modique
de manera directa el contagio de HIV y otras ITS en los indicivuos que practican sexo anal receptivo no protegido.
15
En regiones que no cuentan con otras medidas más ecaces, la circuncisión podría mantener un rol importante en la prevención.
PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN
La prolaxis preexposición (PrEP) es una estrategia para prevenir el contagio de HIV. Resulta una herramienta útil para pacien-
tes con alto riesgo de contraerlo. Reduce el contagio a través de una relación sexual aproximadamente en un 99%.
16
Hay que tener
en cuenta que la PrEP no se plantea como una intervención de por vida, sino como un método preventivo durante periodos en
los que las personas tienen un mayor riesgo de infectarse. Antes de su indicación debe realizarse una evaluación médica ‒inclu-
yendo serología para descartar HIV‒ y explicar sus contras y benecios. Debe advertirse, además, acerca de la persistencia del
riesgo de contagio de otras ITS, si no se acompaña del uso de preservativo.
El régimen más utilizado en Argentina consiste en una combinación de dos drogas (tenofovir y emtricitabina), administradas por
vía oral en un único comprimido diario.
1
Para el sexo anoreceptivo alcanza el nivel de máxima protección aproximadamente a la
semana. Para las relaciones vaginales y en consumidores de drogas inyectables se logra a las tres semanas. No hay datos disponibles
para las relaciones sexuales anales insertivas. A individuos que tienen un riesgo intermitente se puede ofrecer la PrEP “a demanda”, que
implica tomar dos comprimidos entre 2 a 24 horas antes de tener relaciones sexuales; uno 24 horas después de la primera dosis, y otro
24 horas más tarde. Existe también una opción intramuscular de cabotegravir 600 mg; luego de la dosis inicial se aplica otra al mes y
luego cada dos meses.
17
En Argentina hay en la actualidad algunos grupos de trabajo que continúan evaluando la ecacia de la PrEP.
Los trabajos de investigación clínica iniciales no mostraron mayor incidencia de ITS en usuarios de PrEP respecto de los que
no lo eran. Sin embargo, estudios más recientes realizados en la “vida real” reejan que quienes emplean PrEP lo hacen porque
no desean utilizar el preservativo y, por lo tanto, contraen otras ITS con mayor frecuencia.
18
De un metanálisis sobre bases de
datos de 26 países (70% de altos recursos y 66% en HSH exclusivamente) surge una prevalencia conjunta de clamidiasis, gono-
rrea y sílis del 24% en los pacientes que recién iniciaban PrEP, siendo mayor en el anorrecto en comparación con los genitales.
La elevada prevalencia de las ITS en quienes inician la PrEP reeja que el grupo que desea usarla tiene alto riesgo para contraer
HIV y otras ITS. La incidencia global de estas mismas ITS en individuos recibiendo PrEP por tres meses o más fue de 72,2 por
100 personas/año. De estos datos se desprende que antes de implementar programas basados en PrEP debe contarse con centros
preparados para atender el mayor volumen resultante de pacientes con otras ITS, así como para el testeo de rutina.
19
Un ensayo sobre la utilidad de PrEP realizado en Países Bajos mostró que una cuarta parte de las ITS, incluido el 30% de los diag-
nósticos de sílis, se realizaron en visitas clínicas adicionales no relacionadas con la investigación. Esto implica que la incidencia
de las ITS se subestimó, ya que esos resultados no fueron considerados para el análisis. Ese estudio realiza además un desglose de
las ITS diagnosticadas según las características epidemiológicas de los pacientes: los usuarios de PrEP diario presentaron mayor
número de ITS que los que la usaban de manera más esporádica, ya que tenían menos conductas de riesgo. Este hallazgo permitiría
adecuar la frecuencia de testeos.
20
Para comprender mejor la dinámica de las ITS y mejorar las estrategias de testeo son necesarios estudios que incluyan mayor
seguimiento y evaluación de subgrupos poblacionales según su conducta sexual, así como las tasas de transmisión por contacto.
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TAMIZAJE EN POBLACIONES CLAVE
El tamizaje de las ITS más prevalentes resulta una herramienta ecaz para la prevención de la transmisión comunitaria de los
diferentes patógenos. Se recomienda el testeo de la infección por HIV en los individuos de 13 a 75 años y en aquellos que con-
sulten por una ITS. Aunque cualquier persona sexualmente activa corre algún riesgo de contraer alguna infección, no es costo
efectivo realizar la pesquisa de todas ellas a todos los pacientes. Por lo tanto, la pesquisa debe dirigirse a los que presentan un alto
riesgo individual (relacionado con factores conductuales) o colectivo (por ejemplo, menores de 25 años, HSH, pacientes con HIV
y personas privadas de su libertad). La epidemiología local debe considerarse para denir los programas de detección temprana.
En el caso de embarazadas, trabajadores sexuales, consumidores de drogas recreacionales, personas con HIV y poblaciones vul-
nerables deberá realizarse el testeo sistemático de ITS. En aquellos que practican relaciones sexuales no protegidas con distintas
personas debe enfatizarse la importancia de controles periódicos, tanto médicos como de laboratorio. En HSH, dependiendo del
riesgo, cada tres a doce meses debe solicitarse serologías para HIV, VDRL y Hepatitis C. Si el paciente ya tiene anticuerpos para
hepatitis A y B no es necesario repetirlas. Los Centros de Prevención y Control de enfermedades de EE.UU. (CDC) recomiendan,
además, primer chorro de orina e hisopados orofaríngeo y anorrectal para testear anualmente C. trachomatis y N. Gonorrhoeae.
5,7
Las personas que se encuentren bajo esquema de
PrEP deben ser evaluadas periódicamente para la
detección de las distintas ITS. De igual manera,
deberá estudiarse a las parejas sexuales asintomá-
ticas de pacientes con una infección conrmada.
Ante el diagnóstico de cualquier ITS, está indi-
cado realizar un seguimiento serológico basal para
descartar HIV, Hepatitis A, B y C, y repetirlos a los
dos y seis meses (hepatitis A solo basal). En caso de
diagnóstico de hepatitis C hay que repetir la sero-
logía para HIV, también a los doce meses.
5
Tanto
quienes se encuentran en tratamiento por una ITS
distinta al HIV como sus parejas deben ser adverti-
das de la necesidad de mantener abstinencia sexual
hasta completar la terapia o hasta la desaparición de
los síntomas. Para el caso de gonococia y clamidiasis
se sugiere extenderla hasta siete días después de la
nalización del tratamiento.
7
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN
La prolaxis postexposición (PEP) implica el uso
de medicamentos luego de una relación sexual no
protegida u otra exposición de riesgo (por ejem-
plo laboral o el uso compartido de agujas) para
reducir la posibilidad de contagio. Para minimi-
zar la adquisición de HIV se administran antirre-
trovirales dentro de las 72 horas posteriores a la
exposición de riesgo. Si un paciente ya tuvo nece-
sidad de otra PEP en el último año, debe sugerirse
la toma de PrEP (Fig. 3).
Antes de la implementación de la PEP, debe
descartarse la infección por HIV. Suelen emplear-
se combinaciones de tres drogas pues es la mane-
ra de lograr la menor replicación viral y porque
además es la forma de generar mayor protección
Figura 3. PrEP versus PEP (tomado de la folletería informativa para equipos de
salud del Nacional Institute of Health).
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en caso de contagio de una cepa resistente a alguna de las drogas. No existe evidencia sólida, basada en ensayos clínicos alea-
torizados, de que alguna combinación particular de medicamentos antirretrovirales sea óptima para usar en los esquemas de
PEP.21 En HSH y mujeres transgénero se evaluó la administración de 200 mg de doxiciclina post exposición, y se demostró una
reducción cercana al 70% de clamidiasis y sílis, pero no tuvo efecto sobre gonorrea. No se dispone de datos a largo plazo sobre
el impacto de la PEP sobre la resistencia a los antimicrobianos y el microbioma. Se necesitan más estudios para determinar si es
una estrategia ecaz y beneciosa.
7
CONSEJERÍA
Durante la consulta debe habilitarse el espacio para hablar sobre prácticas sexuales anales seguras y las diferentes herramientas
para la prevención de lesiones y contagios.
La información médica de calidad sobre la relación entre salud y sexualidad anal es escasa. Sin embargo, la disponible debe
ser conocida por los profesionales de la salud que asisten a pacientes con patologías anorrectales para así poder asesorarlos.
Tanto los pacientes como quienes los asisten deben saber que la mayoría de las afecciones anorrectales no son secundarias a la
práctica del sexo anal. De la bibliografía cientíca actual no surge evidencia rme de que estas provoquen patologías no infec-
ciosas especícas. En cambio, ha sido demostrada una disminución de la presión anal de reposo, sin un aumento signicativo
de incontinencia moderada a grave en HSH con prácticas anorreceptivas, único grupo que fue estudiado.
Debe sugerirse el uso del preservativo asociado a abundante lubricación durante las relaciones sexuales anales porque es el
tipo de práctica con mayor probabilidad de transmisión de infecciones. De esta manera, además de evitar el contagio de una
ITS, se previene la contaminación uretral de quien cumple el “rol activo” con bacterias propias del recto, lo cual puede generar
infecciones urinarias o prostatitis, que en ocasiones se cronican. Idealmente, el método de barrera debe ser utilizado desde el
inicio de la relación sexual y no sólo para la penetración.
Antes de iniciar la práctica sexual anal es recomendable una higiene externa suave para evitar escoriaciones. Muchos individuos
utilizan enemas o duchas anales como parte de su limpieza previa al coito; sin embargo, esto se desaconseja porque eliminan la capa
de mucina normal del recto y dañan la mucosa, aumentando el riesgo de contagio. Por otro lado, su uso muy frecuente, y a largo plazo,
puede interferir con el mecanismo evacuatorio normal y desencadenar constipación crónica. Como alternativa, puede proponerse la
instilación rápida de una escasa cantidad de agua con una perita de goma o una jeringa pequeña para desencadenar el deseo evacua-
torio y vaciar el recto.
Se sugerirá no emplear perfumes ni espermicidas ya que pueden irritar la piel y el conducto anal. Tampoco es conveniente usar
anestésicos locales en gel pues el dolor es una alarma útil y poderosa para evitar lesiones. Tampoco debería utilizarse saliva ya
que favorece la transmisión de infecciones y aumenta el riesgo de rotura del preservativo.
Para lograr una penetración indolora o poco dolorosa también es necesario respetar el tiempo de contracción involuntaria del esfínter
anal secundaria al reejo anocutáneo. Para evitarlo, debe recomendarse ‒sobre todo a los principiantes‒ posiciones en las que puedan
decidir cuándo es el momento adecuado para la penetración ya que solo quien cumple el “rol pasivo” sabe identicar cuándo se agota
el reejo. Si se comparten los juguetes sexuales, se recomienda cubrirlos con condones e higienizarlos bien. Preferentemente no deben
ser porosos y, si así fuera, se aconseja cubrirlo con un preservativo aun para uso individual.
Finalizado el contacto sexual, es aconsejable realizar una higiene externa únicamente con agua o con jabones neutros y secar
bien para evitar la persistencia de humedad perianal. Si en las horas posteriores hay leve ardor en el margen anal, las cremas con
vitamina A pueden aliviar los síntomas y acelerar la curación de pequeñas escoriaciones.
22,23
(Tabla 1).
LINK DE INTERÉS
Sitio de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos para acceso a calculador de riesgo. https://
wwwn.cdc.gov/hivrisk/estimator
Estimador de riesgo de contagio de HIV según práctica sexual y medidas de prevención. https://hivrisk.cdc.gov/risk-estima-
tor-tool/#-sb
Información sobre HIV, National Institute of Health, Estados Unidos. https://hivinfo.nih.gov/es/home-page
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Recomendaciones generales para la prevención de ITS anorrectales
Frente a una infección en curso, evitar prácticas sexuales anales.
Evitar piscinas y centros de spa con una ITS en curso y hasta entre una y dos semanas después de nalizado el tratamiento y completada la curación.
Lavar las manos antes de preparar o comer alimentos y luego de evacuar y de la actividad sexual.
Realizar suave higiene anogenital externa antes y luego del contacto.
Utilizar preservativos, campos de látex y, eventualmente, guantes durante las relaciones sexuales, así como también para la práctica de sting.
Usar abundante lubricación para evitar la formación de heridas y prevenir la ruptura del condón.
Utilizar un único proláctico para cada tipo de relación sexual.
Evitar compartir adminículos para las duchas anogenitales, enemas y juguetes sexuales. Ante uso compartido de juguetes, cubrir con preservativo.
Evitar la ingesta voluntaria o involuntaria de heces en contexto de prácticas sexuales anales.
Iniciar tratamiento precoz del caso índice.
Noticar a la o las parejas sexuales.
Control de respuesta clínica o microbiológica, según corresponda.
En ausencia de inmunidad, ofrecer la vacunación contra la hepatitis A y B.
Asesoramiento para el inicio de la PrEP a personas con alta exposición a ITS.
Tabla 1. Recomendaciones para la prevención de ITS (adaptado del International Union Against Sexually Transmitted Infections).
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msal.gov.ar/images/stories/bes/gracos/0000000111cnt-2013-05_guia-realaciones-sexuales-anales.pdf
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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El diagnóstico de una ITS implica para muchos pacientes una carga pesada. Pueden desatarse una variedad de sensaciones tales
como vergüenza, ansiedad, culpa, ira y pérdida de autoestima.
1
Pero, además, incertidumbre respecto al futuro: “¿será posible
la curación?”, “¿quedarán secuelas?”, “¿se generará rechazo en los demás?”, ¿”se podrá contagiar a otros?”, “¿se retomará normal-
mente la vida sexual?” y a la vez interrogantes respecto al origen del padecimiento que conducen a la eventual disolución de los
vínculos sexo afectivos. Además, especícamente en el consultorio coloproctológico, algunos pacientes HSH expresan temor a
desarrollar complicaciones anales ‒ya sea por la enfermedad o por el tratamiento‒ que diculten la sexualidad anorreceptiva, con
el consiguiente miedo a perder una pareja o a no lograr iniciar una nueva.
Todas estas cuestiones, que no atañen solo al saber médico cientíco, son los aspectos que angustian a los pacientes y alteran
su calidad de vida, y sin embargo suelen quedar desatendidos durante la consulta.
Calidad de vida es un concepto muy amplio, atravesado de forma compleja por múltiples variables. En 2002, la OMS la denió
como la manera en que cada persona percibe su vida, el lugar que ocupa en el entorno cultural y en el sistema de valores en que
vive, en la relación con sus objetivos, expectativas, criterios y preocupaciones, todo ello matizado por su salud psicofísica, su
grado de independencia, sus relaciones sociales, los factores ambientales y sus creencias personales. De ninguna manera debería
ser denida por los profesionales de la salud ni por los miembros de la familia.
2
El hallazgo de una ITS puede comprometer uno
o más de los aspectos mencionados. A tal punto puede impactar que, por ejemplo, se ha estimado que por cada episodio de con-
dilomas se produce una pérdida equivalente a 6,6 días de vida saludable.
3
La reacción posterior a haber padecido una ITS varía desde la indiferencia, con la consiguiente recaída temprana, hasta el
cese de la actividad sexual, aunque en la mayoría de los pacientes la conmoción es transitoria. Muchas veces implica también un
estigma para el paciente, que no solo es percibido por él mismo sino también por su entorno y, en ocasiones, por el profesional.
Ante el diagnóstico pueden surgir una serie de conictos personales, de pareja y sociales. En este contexto el médico tendrá un
rol fundamental, ya que dará respuestas sobre la enfermedad, su origen, las posibles consecuencias y su tratamiento, sin perder
de vista el impacto emocional que conlleva. Debe considerarse que, dependiendo de la patología, los tratamientos podrán ser
prolongados y dolorosos, obligando a posponer la vida sexual, entre otras cuestiones. Esto es particularmente así para aquellas
ITS de curso crónico como HIV, HPV y HSV. Diferentes estudios muestran que la calidad de vida es signicativamente inferior
sobre todo para los pacientes con HIV, seguidos de aquellos con verrugas o herpes en el área anogenital. Estos individuos ma-
niestan limitaciones en su calidad de vida similares a las de los pacientes con enfermedades crónicas y de difícil tratamiento.
4-6
Para objetivar el impacto en la calidad de vida, la OMS diseñó el cuestionario WHOQOL-BREF (Documento de referencia
-BREF- sobre calidad de vida de la OMS: World Health Organization Quality Of Life- BREF) considerando la percepción indi-
vidual en sus dimensiones física, psicológica, social y ambiental de manera integral. El WHOQOL-HIV-BREF, que comprende
los 26 ítems básicos del WHOQOL-BREF genérico y cinco especícos sobre el HIV/sida, indaga acerca de los síntomas de las
personas con HIV, la inclusión social, la muerte y el morir, el miedo al futuro y el perdón. Dos de los ítems principales propor-
cionan información global sobre salud y la calidad de vida en general. Las respuestas se valoran en una escala de cinco puntos y
las puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida.
7
Es importante también considerar el impacto sobre la calidad de vida que tienen las infecciones anogenitales por HPV y HSV,
ya que estaría igualmente afectada e incluso implicaría una sensación de mayor vulnerabilidad que la de los pacientes con HIV.
Este hallazgo puede deberse a que la atención pública y la del sistema de salud es mayor en torno al HIV, y los pacientes con otras
ITS pueden sentirse menos comprendidos y contenidos.
En referencia a las características sociodemográcas hay evidencia de que tanto el género como el contexto familiar pueden
inuir, y que el impacto es mayor en mujeres e individuos sin pareja. También se encontró que las personas con mayor nivel
educativo son más propensas a buscar información sobre salud, lo que se relacionaría con un efecto protector en estas esferas.
8
En
estudios que evaluaron las consecuencias psicosociales del diagnóstico de HPV en mujeres se observó que el impacto era mayor
en aquellas que habían tenido una única pareja en toda la vida o historia de indelidad. El impacto fue menor en las mujeres
con parejas múltiples o en las que, aun encontrándose en una relación cerrada habían tenido otras, ya que tendían a atribuir la
Impacto psicosocial de las infecciones transmisibles
sexualmente
IMPACTO PSICOSOCIAL DE LAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
RELATO ANUAL
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infección a un contacto previo.
9
En función de lo expuesto se hace evidente la necesidad de una valoración diferente para las
ITS distintas del HIV. Para ello, fue diseñado el cuestionario WHOQOL-STI-BREF (Documento de Referencia -BREF- sobre
calidad de vida e ITS de la OMS: World Health Organization Quality Of Life- Sexually Transmitted InfectionsBREF), variante
del WHOQOL-HIV-BREF que examina los mismos seis dominios. Ginieri-Coccossis et al.
10
utilizaron ambos cuestionarios para
evaluar el impacto en la calidad de vida en 86 pacientes de Reino Unido y Grecia con diagnóstico no reciente de una ITS crónica:
HIV, herpes genital o HPV. Según este estudio, tanto los pacientes con HIV/sida como los subgrupos de pacientes con verrugas
o herpes genital mostraron tasas de depresión similares de alrededor del 40%, mayores que las de la población general. Los resul-
tados de la investigación sugieren una relación entre las ITS virales crónicas y la depresión. Las personas que se consideran a sí
mismas depresivas podrían ser más propensas a tener relaciones sexuales sin protección y con múltiples parejas, arriesgándose
a contraer una ITS.
En función de los resultados, los autores del estudio concluyen que realizar seguimiento a largo plazo de los pacientes con sín-
tomas depresivos en contexto de ITS crónicas puede servir para dirigir el soporte adecuado al paciente y su entorno.
10
El médico
deberá estar atento a la necesidad eventual de realizar una interconsulta psicopatológica.
Habrá que tener presente que no se trata simplemente de un cuerpo enfermo que consulta sino de un individuo con dudas,
temores, vergüenza o culpa, enmarcado en una sociedad ‒de la que el profesional también forma parte‒ plagada de preconceptos
y creencias en torno a la sexualidad. El equipo de salud deberá intentar involucrarse, dejando de lado los propios prejuicios, mitos
y tabúes para lograr un mejor resultado con sus intervenciones.
LINK DE INTERÉS
Cuestionario de calidad de vida para personas con HIV. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MSD-MER-Rev-2012-02
BIBLIOGRAFÍA
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IMPACTO PSICOSOCIAL DE LAS INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
RELATO ANUAL
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REV ARGENT COLOPROCT | 2022 | VOL. 33, N° 4: 89-89
Existen las Guías de Buenas Prácticas Clínicas en investigación, que son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para orientar a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada para las
distintas opciones de tamizaje, diagnóstico y tratamiento de un problema de salud o una condición especíca, considerando los
valores y preferencias de los individuos. Las poblaciones vulnerables se encuentran expresamente protegidas por la legislación, la
seguridad del paciente debe ser priorizada y, por ende, las investigaciones deben suspenderse si resulta en daño para los partici-
pantes. Los individuos pueden decidir cuándo retirarse y tienen derecho a conocer los resultados de sus estudios. Deben contar
con información dedigna y estar en condiciones de comprender las explicaciones que se les brindan.
Desde las primeras investigaciones para hallar un tratamiento efectivo para la sílis hasta el descubrimiento de la penicilina muchos
experimentos fueron realizados. Pero ninguno tan alejado del Juramento Hipocrático y fuera de la ética como el conocido Experimento
Tuskegge, que toma su nombre de la ciudad estadounidense en que fue llevado adelante. Este estudio constituye un paradigma de lo que
no debe hacerse durante una investigación clínica en materia de derechos humanos y de ética, al tiempo que da cuenta de la evolución
natural de la infección silítica.
Este experimento, conocido también como “Estudio Tuskegee sobre sílis no tratada en varones de raza negra”, fue un ensayo
clínico realizado entre 1932 y 1972 por el Servicio Público de Salud de Estados Unidos para conocer su evolución natural en
ausencia de tratamiento. El objetivo era determinar, a partir de las autopsias, los efectos físicos de la enfermedad. Se estudió a una
población rural de 399 individuos de raza negra, de bajo nivel adquisitivo y cultural, y no fue interrumpido a pesar del descubri-
miento de la penicilina como tratamiento ecaz. Al nal de la investigación, 28 participantes habían fallecido por sílis y otros
100 por complicaciones relacionadas. Además, 40 mujeres habían sido infectadas y 19 niños habían nacido con la enfermedad.
El experimento continuó incluso después de que fuera publicado el Código de Núremberg, en 1947, luego de nalizada la Segunda
Guerra Mundial, que estableció una serie de principios para regir la experimentación en seres humanos. Entre ellos, la necesidad de
contar con la conformidad de los participantes, que los resultados a obtener fueran beneciosos para la sociedad y que se evitara el
sufrimiento psico-físico innecesario. A pesar de que en 1964 la Asociación Médica
Mundial promulgó la Declaración de Helsinki, que especica más detalladamente
la investigación clínica, el criterio del Experimento Tuskegee no fue revisado. Un
par de años después, el investigador Peter Buxton, de enfermedades venéreas del
Servicio Público de Salud, denunció la situación ante los CDC pero este descartó
toda intervención hasta la muerte de todos los participantes, momento en el que
nalmente podrían obtener los tan deseados datos. Más de ocho años después,
Buxton acudió a la prensa ante la pasividad de las autoridades sanitarias ociales.
Finalmente, a nales de julio de 1972, el Washington Star y e New York
Times publicaron en sus primeras páginas la noticia, y en apenas un día el
escándalo fue tal que el proyecto fue clausurado (Fig. 1).
Resulta evidente que el experimento llevado adelante en EE.UU. contradice
todos los preceptos que las Guías de Buenas Prácticas Clínicas establecen.
Queremos destacar que, a pesar de las múltiples dicultades que surgen a
la hora de llevar adelante una investigación en nuestro medio, vale la pena
hacer el esfuerzo. Desarrollar líneas investigativas para atender problemáticas
locales permite establecer algoritmos de diagnóstico y tratamiento ajustados a
las necesidades de nuestra población.
LINK DE INTERÉS
Curso de buenas prácticas clínicas de los National Institues of Health (NIH).
https://grants.nih.gov/policy/clinical-trials/good-clinical-training.htm
Ética e investigación en infecciones transmisibles
sexualmente
Figura 1. Nota de prensa publicada en el prestigioso
diario The New York Times.
ÉTICA E INVESTIGACIÓN EN INFECCIONES TRANSMISIBLES SEXUALMENTE
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Las ITS se encuentran entre los diez motivos más frecuentes de consulta en los países desarrollados. Se prevé que en los próximos
años habrá un incremento de su número y de la morbilidad asociada como consecuencia del crecimiento demográco urbano
y de los movimientos poblacionales, entre otras razones. Las ITS pueden ser combatidas, pero para eso se precisa de programas
diseñados para la realidad del lugar en que serán implementados.
La OMS propone una estrategia mundial para terminar con este agelo, que contempla tres marcos: cobertura sanitaria univer-
sal, la totalidad de los servicios para atender las ITS y un enfoque de salud pública.
1
Antes de la puesta en marcha de un plan para la prevención, se requiere denir adecuadamente la población a la que irá diri-
gido, así como establecer los recursos disponibles o crear partidas presupuestarias a tal n. Simultáneamente, habrá que imple-
mentar estrategias a diversos niveles.
EDUCACIÓN
En vistas al futuro, resulta importante universalizar la educación formal respecto a medidas de prevención ‒incluyendo la temática
desde el nivel inicial hasta las carreras de grado‒ así como también profundizarla a nivel informal. En este sentido, las campañas en
medios masivos de comunicación, con la incorporación de estos contenidos a cciones (series en medios públicos) y en las redes so-
ciales, resultan herramientas complementarias muy útiles. Los cuadernillos que desde hace varios años emite el Ministerio de Salud
de la Nación cumplen en cierta medida con estos objetivos y, además, brindando algoritmos de manejo actualizados contribuyen a
capacitar al personal de salud. También los cursos sobre identidad de género ayudan a lograr una mayor aceptación de la diversidad
sexual, pero se requerirán cambios más profundos de la sociedad en su conjunto para garantizar el acceso real al sistema de salud y
que el temor a la discriminación no sea un impedimento.
INFRAESTRUCTURA
Deberá mejorarse la capacidad y calidad de los laboratorios a nivel nacional y crear centros comunitarios para la realización de test
rápidos de HIV y otras ITS, con profesionales capaces de transmitir los resultados y de asesorar sobre estrategias de prevención.
Es aún una cuenta pendiente contar con amplia disponibilidad de medicación en los centros de testeo para administrar en caso de
exposición de riesgo y en condiciones de llevar a cabo la distribución de preservativos, lubricantes y PrEP, según corresponda.
ACCIONES DIRECTAS
Resulta imperioso promover el trabajo en red entre los centros comunitarios y los hospitales. Si bien en la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires y en otros puntos del país existen centros de referencia destinados al testeo, queda aún pendiente garantizar el
acceso universal en todo el territorio argentino. Será clave además agilizar el ingreso al circuito de diagnóstico y tratamiento en
caso de resultados positivos.
Deberán desarrollarse programas para la detección de contactos, pero para esto se necesita una legislación que acompañe y
personal preparado y disponible para realizar la tarea. Para lograr la prevención primaria de ITS deben aplicarse las vacunas
disponibles. El plan de vacunación nacional argentino contempla una cobertura amplia de acceso gratuito para gran parte de su
población. Este debe ser facilitado incluso para aquellas poblaciones más vulnerables, para las cuales el acceso al sistema de salud
puede resultar más difícil. Una opción superadora consiste en el desarrollo futuro de vacunas terapéuticas, como las actualmente
en investigación para HPV.
Desafíos para el futuro
DESAFÍOS PARA EL FUTURO
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La integración de los representantes de los colectivos en riesgo de contraer ITS, tanto en el diseño como en la puesta en mar-
cha de los diversos planes, permitirá conseguir mejores resultados. Ellos son quienes conocen la problemática desde adentro y
además la voz de un miembro de la comunidad suele tener un mayor impacto y mejor llegada. Para ello es preciso adaptar los
programas que hayan demostrado ser costo efectivos en otros países a las características de la población local especíca, consi-
derando sus costumbres e ideología.
Promover la investigación para lograr mejores esquemas terapéuticos que permitan facilitar la posología y forma de administra-
ción, redundará en mayor adherencia al tratamiento (por ejemplo, ARV de liberación prolongada y aplicación mensual o semestral).
El desarrollo de políticas de salud pública resulta fundamental; para ello es imprescindible contar con información actualizada
y en red. No solo se trata de aportar datos epidemiológicos sino también aquellos surgidos de investigaciones locales para denir
las características de la propia realidad (genéticas y conductuales de la población, genotipos circulantes de los patógenos, perles
microbiólogos y resistencia a antibióticos, entre otros).
Para lograr el objetivo de disminuir la carga de ITS deben considerarse las múltiples aristas de esta problemática (microbiológi-
cas, médico-biológicas, psicológicas, sociológicas, educacionales y económicas) tanto individuales como colectivas, involucran-
do a los distintos representantes de estas áreas pues se precisa de un abordaje integral.
BIBLIOGRAFÍA
1. Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de transmisión sexual 2016–2021: hacia el n de las ITS. OMS. https://www.who.
int/es/publications/i/item/WHO-RHR-16.09
DESAFÍOS PARA EL FUTURO
RELATO ANUAL
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El erotismo anal en todas sus formas es muy frecuente, independientemente de la identidad de género y la orientación sexual. Si
consideramos salud como el bienestar biopsicosocial, debemos entender que una alteración de esta a nivel anorrectal impactará
en las otras esferas. Esto es así para todos los seres humanos, pero muy especialmente para quienes disfrutan del sexo anal.
Las ITS son fácilmente adquiribles a través de estas prácticas, por lo que aun cuando generalmente su manejo implicará a un espe-
cialista en enfermedades infecciosas, no son su patrimonio exclusivo. Como cirujanos generales o especialistas en coloproctología
tenemos que poder identicarlas, ya que un error en este sentido puede implicar cirugías innecesarias, progresión de la enfermedad
y secuelas evitables. Ni la práctica diaria ni la formación continua deben eludir la temática sexual.
El sexo seguro es la clave para el control de las ITS y es una obligación de los profesionales de la salud estar preparados para
abordar esta temática durante la consulta. Una actitud humana y empática por parte del cirujano, libre de mitos y tabúes vincula-
dos con las ITS y la sexualidad anal, le permitirán reconocer al individuo como tal y consecuentemente lograr mejores resultados
a nivel individual y colectivo.
Conclusión
CONSLUSIÓN
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PACIENTE N° 1
Paciente HSH, de 57 años de edad, en pareja cerrada con un hombre. Mantiene relaciones anorreceptivas no protegidas, con
lubricantes acuosos. Presenta infección por HIV de dieciséis años de evolución, con buen estado inmunológico (CD4 609 célu-
las/mm3) y carga viral indetectable. Tiene, además, antecedente de un episodio aislado de herpes perianal una década atrás. Se
encuentra bajo seguimiento por antecedente de HSIL peri y endonal nueve y cinco años antes de la consulta actual (Fig. 1). Desde
entonces, en los sucesivos controles se detectaron de manera aislada e intermitente LSIL endoanales.
Casos clínicos integradores
CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES
Figura 1. Anoscopía de alta resolución (25x): (a) Lesión acetoblanca con patrón vascular en mosaico. (b) Misma lesión, Lugol negativa.
Anatomía patológica: HSIL (AIN3).
a b
Consultó por proctorragia mezclada con la materia fecal,
asociada a escasa mucorrea. La rectoscopía evidenció mu-
cosa edematosa y sanguinolenta (Fig. 2).
Se tomaron muestras rectales para detección y cultivo de
gonococo y gérmenes comunes y PCR para C. trachomatis y
para HSV 1 y 2 y se solicitó VDRL. Se conrmó infección por
C. trachomatis. No existiendo la posibilidad de genotipicar
y considerando la epidemiología de Buenos Aires, se indicó
tratamiento para linfogranuloma venéreo con doxiciclina 100
mg cada 12 horas por tres semanas. El paciente evolucionó
favorablemente con remisión de los síntomas y curación de la
proctitis. El laboratorio cumplió con la declaración obligato-
ria al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
Tres meses después consultó por ardor anal, asociado a
tres pequeñas úlceras perianales en racimo. No se palpa-
ron adenopatías inguinales. Teniendo en cuenta el tipo de lesiones y el antecedente de herpes anogenital se indicó empíricamen-
te aciclovir oral 400 mg cada 8 horas por una semana. Después de una semana, ante la persistencia de los síntomas se reevaluó
el caso considerando la posibilidad de que se tratara de un fallo de tratamiento o una nueva patología, infecciosa o no. Debido
a que continuó con su vida sexual, se sospechó una ITS. Las lesiones habían conuido formando una sola (Fig. 3). Se tomaron
hisopados tanto de la úlcera como del recto para descartar herpes, N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se solicitó VDRL pese tener
Figura 2. Rectoscopía: proctitis con edema mucoso y sangre.
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una serología previa normal. El único resultado positivo fue VDRL de 32 dils. Se administró una dosis de 2,4 millones de UI de
penicilina G benzatínica, y se logró la curación.
Frente a cada diagnóstico se indicó abstinencia sexual e informar a su pareja quien también cumplió con los tratamientos co-
rrespondientes. Se asesoró acerca de sexo seguro y formas de prevenir nuevas infecciones.
Las enseñanzas que deja el caso:
• Tener en cuenta que formar parte de una pareja cerrada disminuye pero no elimina el riesgo de contraer una ITS.
• Cuando la evolución posterior al tratamiento no es la esperada debe reevaluarse el caso comenzando por revisar detalles de
la entrevista y el examen físico.
• El tratamiento empírico es una opción, pero ante falla del mismo o frente a duda diagnóstica, deberán hacerse los testeos
correspondientes. Si persisten los síntomas puede ser necesario repetir las pruebas, incluso aunque hayan sido normales re-
cientemente.
• La asesoría para prevención de nuevas ITS es esencial aun sabiendo que los consejos pueden ser desestimados. En estos casos
puede resultar útil analizar junto con el paciente cuáles son las mejores estrategias para él.
PACIENTE N° 2
Mujer heterosexual de 40 años de edad, con antecedente de tabaquismo (40 paquetes/año), conización por HSIL (CIN 3) ocho años
antes de la consulta. No mantiene relaciones sexuales desde hace dos años pero reere sexo anorreceptivo no protegido en el pasado.
Consultó por prurito anal crónico que automedicó con cremas antihemorroidales. No refería otros síntomas. Al examen físico
se identicó un plicoma y próxima al mismo, una lesión leucoplásica plana casi imperceptible, pruriginosa (Fig. 4).
Los exámenes digital anorrectal, vaginal, la anoscopía y la palpación inguinal fueron normales. Teniendo en cuenta el antece-
dente de infección por HPV (HSIL del TGI), se sospechó esta etiología. Por ello, se topicó con ATA 90% la zona de prurito y se
solicitaron citología anal y AAR.
La citolología fue informada como ASCUS y en la AAR se identicó un condiloma posterior que fue resecado durante el pro-
cedimiento (Fig. 5). La anatomía patológica conrmó el diagnóstico. Dado que el HPV es una ITS, se solicitaron serologías para
descartar otras, resultando todas ellas negativas.
CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES
Figura 4. Región perianal con plicoma y lesión leucoplásica plana
(echa).
Figura 5. Condiloma en conducto anal distal visto mediante magni-
cación (16x).
Figura 3.
Exulceración perianal
silítica.
RELATO ANUAL
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Las enseñanzas que deja el caso:
• El prurito es un síntoma inespecíco que, entre otras causas, puede deberse a la infección por HPV.
• Ante factores de riesgo, tal como el antecedente de HSIL o CCE del TGI, derivar para evaluación mediante citología y AAR.
• Evitar el uso de corticoides tópicos ante sospecha de lesiones por HPV.
• Recordar que frente al diagnóstico de una ITS siempre deben descartarse otras.
PACIENTE N° 3
Paciente varón heterosexual, HIV negativo, de 28 años de edad. Enolista social, tabaquista y consumidor frecuente de distintas
drogas recreacionales. Se encontraba en pareja desde hacía siete años y negaba contactos sexuales con otras personas. Luego
de haber sido evaluado en distintos centros sin lograr resolución del cuadro, consultó por mucorrea, tenesmo, constipación,
prurito y proctalgia. Además, manifestaba otalgia y pérdida de peso del 10% de peso corporal los últimos meses.
El examen físico evidenció la presencia de múltiples lesiones vegetantes húmedas en periano, periné, genitales y pabellón auricu-
lar. Asimismo, lesiones sobreinfectadas en el mentón y máculo-pápulas en los antebrazos. Tenía adenopatías inguinales bilaterales,
dolorosas. Ante la sospecha de una ITS se reinterrogó al paciente, quien relató que había mantenido relaciones con una trabajadora
sexual tres meses antes, con quien practicó sexo insertivo con preservativo y sexo oroanal receptivo sin campo de latex y que utili-
zaba jueguetes sexuales anales con protección.
Se solicitaron serologías para HIV, hepatitis A, B y C y VDRL e hisopados rectales para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Solo
resultó positiva la VDRL de 512dils. Dado que no contaba con VDRL previa, se indicaron tres dosis intramusculares en semanas
sucesivas de penicilina G benzatínica 2,4 millones UI. Resolvió la totalidad de las lesiones (Fig. 6).
Se indicó abstinencia sexual e informar a sus contactos. Se asesoró acerca de sexo seguro y formas de prevención. El laboratorio
cumplió con la declaración obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES
Figura 6. Sílis secundaria con afectación de pabellón auricular, mentón, genitales externos e ingles y periano. (a) Pretratamiento. (b) Post-trata-
miento con penicilina.
a
b
Las enseñanzas que deja el caso:
• La anamnesis es un proceso dinámico que a veces requiere de más de una instancia, pudiendo ser necesario repreguntar si
quedan dudas.
• No es condición la práctica sexual anorreceptiva para que aparezcan lesiones en esa localización. El erotismo anal también invo-
lucra el sexo oroanal y el uso de otras partes del cuerpo o juguetes sexuales, todos posibles transmisores de ITS, por lo que deben
indagarse también. En este caso, el contacto oral sin método de barrera pudo haber sido la causa del contagio de sílis.
• Si bien la hepatitis A no es estrictamente una ITS, puede contraerse a través del sexo oroanal. Por ello, debe incluirse su testeo
dentro de la pesquisa.
• La identicación de múltiples y variadas lesiones obliga a descartar sílis.
• Ante la imposibilidad de determinar el momento del contagio deberá tratarse con tres dosis de Penicilina G benzatínica 2,4
millones UI intramuscular.
RELATO ANUAL
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PACIENTE N° 4
Paciente varón HSH de 50 años de edad, con HIV desde los 35 años bajo TARV con buen estado inmunológico y CV indetecta-
ble. Reere antecedente de Sarcoma de Kaposi quince años atrás, sílis tratada y herpes oral.
Consultó por proctalgia asociada a sensación de inamación anal de cuatro días de evolución y registros subfebriles. Negó
mucorrea o proctorragia. Presentaba múltiples lesiones ulcerativas en racimo, con eritema de la piel circundante y dos úlceras
en margen anal anterior y posterior (Fig. 7). Además, adenopatías inguinales bilaterales, dolorosas. Se sospechó herpes anoge-
nital y sílis primaria por lo que se solicitaron serologías para ITS y se indicó empíricamente aciclovir oral 400 mg cada 8 horas
y una dosis de penicilina G benzatínica 2.4 millones UI.
Frente al aumento del dolor, volvió a consultar 48 horas después. Una nueva anamnesis reveló que había regresado de Europa
diez días antes donde había mantenido relaciones anorreceptivas, insertivas y orales sin protección con diferentes personas. El
examen físico evidenció un franco agravamiento de las lesiones anales ya conocidas (Fig. 8) y una úlcera aislada en el escroto
(Fig. 9). No se identicaron manifestaciones cutáneas en otras regiones. Las adenopatías no mostraban cambios. La rectoscopía
mostró proctitis moderada con pequeñas ulceraciones aisladas y restos de brina.
Teniendo en cuenta el antecedente de viaje, las prácticas sexuales no protegidas y el contexto epidemiológico mundial presente
(julio de 2022), se pensó en viruela del mono, asociada o no a otras ITS. Se tomaron hisopados de las lesiones perianales y rec-
tales para descartar infección por monkeypox, herpes, C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Se solicitó VDRL. El test de Tzanck fue
negativo para herpes, observándose inamación aguda en el extendido.
Figura 9.
Lesión escrotal única ya destechada,
con reborde sobreelevado.
CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES
Figura 7. Múltiples úlceras en racimo con eritema circundante. Úlcera
de margen anal posterior.
Figura 8. Empeoramiento de las lesiones perianales con aumento del
eritema.
RELATO ANUAL
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Solo dio positiva la PCR para monkeypox. Puesto que no existe tratamiento especíco se indicaron analgésicos tópicos y orales. Se
implementó el aislamiento de contacto y se hizo la declaración obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.
Las lesiones se resolvieron paulatinamente (Fig. 10) hasta su cicatrización ad integrum.
Las enseñanzas que deja el caso:
• Cuando el diagnóstico no es claro, conviene reevaluar al paciente en el corto plazo porque la evolución natural puede contri-
buir a esclarecerlo.
• Aun las ITS raras pueden coexistir con otras más cotidianas, por lo que es necesario descartarlas mediante pruebas microbio-
lógicas.
• En un mundo globalizado, algunas entidades que resultaban ajenas pueden empezar a circular a nivel local, y generan des-
concierto en la población y en el personal de salud; de ahí la importancia de mantenerse actualizado y conocer no solo la
epidemiología propia sino también las de otras regiones del Planeta.
Figura 10. Evolución de la lesión orida. (a) A la semana. (b) A las dos semanas.
a b
CASOS CLÍNICOS INTEGRADORES
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Tablas, guras y grácos. La extensión máxima del texto (excluyendo resúmenes y bibliografía) será de 3.500 palabras y se admitirán hasta 6
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deberá justicar la razón en la carta de presentación al Comité Editorial.
• Editoriales/Cartas al lector/Opinión de expertos. Salvo excepciones, su redacción se hará por encargo del Comité Editorial sobre un tema de
actualidad, que se reera o no a un artículo que se publique en el mismo número de la Revista de la SACP. Habitualmente tendrá una extensión
de 800-1000 palabras con un máximo de 15 citas bibliográcas. Hasta un máximo de 2 autores.
• Reporte de casos. Descripción de una presentación o evolución clínica poco frecuente. Una breve introducción debería presentar el tema y
el propósito del trabajo. En general, no es necesario usar secciones separadas en resultados, discusión, conclusiones o resumen. No debería
exceder de 1000 palabras, con 2 ilustraciones y hasta 5 referencias bibliográcas. El número máximo de autores es 4.
• Guías clínicas. Manuscrito que se basa en la actualizacion de determinada patología. La longitud y caracteristicas seran denidos por el Comité
Editorial.
• Notas técnicas. Este tipo de manuscrito puede describir una nueva técnica quirúrgica o bien modicaciones originales o nuevas indicaciones
de una técnica ya conocida. Subdividirlas en: Introducción, Método (indicaciones y descripción detallada del procedimiento), Discusión (com-
paración con otros métodos, ventajas y desventajas, dicultades y complicaciones y estudios publicados que sean el antecedente de la técnica
propuesta). En la sección Método cabe mencionar el número de pacientes en los que se ha realizado la técnica. El número de palabras del texto
(excluyendo resumen y bibliografía) no deberá superar las 1.500. El número máximo de autores es 5. Es muy conveniente que el artículo esté ilus-
trado con imágenes de calidad, esquemas, dibujos o fotogramas originales que detallen los aspectos técnicos. Hasta 10 referencias bibliográcas.
• Casos clinicos en imágenes. Comunicación de un caso clínico mediante imágenes relevantes (macroscopía, microscopia, estudios por imáge-
nes). Luego hacer un breve relato del caso clínico (datos de relevancia) y unas breves conclusiones al respecto del caso (Caso clínico, Conclu-
siones). No debería exceder de 1500 palabras y hasta 5 referencias bibliográcas. El número máximo de autores será de 4.
• Cartas al Editor. Serán referidas a los artículos publicados en la Revista y debe contener ideas interesantes y comentarios que siempre estén
apoyados por datos y referencias bibliográcas. Siempre que sea posible, se publicará simultáneamente la carta con la respuesta de los autores
del artículo comentado. El máximo de referencias bibliográcas será de 5. La extensión máxima será de 450 palabras. El número máximo de
autores será de 4.
• Revisiones sistemáticas. La extensión máxima del texto será de 3.500 palabras. El resumen será no estructurado, en español e inglés, con una
extensión no superior a las 150 palabras.
• Videos. Serán acompañados de un resumen explicativo, que será dividido en: 1) introducción 2) descripción 3) conclusiones. La extensión
máxima será de 450 palabras. Todos los videos deben acompañarse de narración en español. La duración máxima es de 8 minutos y deben ser
enviados en formatos .MOV o .AVI.
• Monografías. Se incluirán los trabajos destacados del curso anual SACP.
• Resúmenes seleccionados. Se seleccionarán resúmenes publicados en el Congreso anual de Cirugía y Jornadas SACP.
REVISTA ARGENTINA DE COLOPROCTOLOGÍA
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