REV ARGENT COLOPROCT | 2020 | VOL. 31, N° 2: 71-78
ARTÍCULO ORIGINAL

Diverticulitis Aguda del Colon Izquierdo, Nivel de Consenso y de Aplicación de las Guías de Práctica Clínica Entre Miembros de la SACP
Trabajo a Miembro Titular

Diego Hernán Barletta
Sanatorio del Oeste, sede Ituzaingó. Buenos Aires, Argentina

El autor del trabajo presenta conflicto de interés.
Diego Hernán Barletta
barlettadie@gmail.com
Recibido: Septiembre de 2019. Aceptado: Noviembre de 2019. Publicado: Enero de 2020.

RESUMEN
Contexto y antecedentes: La elaboración e implementación de guías clínicas pretende brindar ayuda en la toma de decisiones respecto de un determinado problema de salud, sintetizando en forma de recomendaciones la mejor evidencia disponible. Con respecto a la diverticulitis aguda, pese a la gran cantidad de guías que se han elaborado, aún hoy se observa un bajo nivel de consenso en varios aspectos de su manejo.
Objetivos: Este trabajo representa la primera encuesta que mide el nivel de consenso y la aplicación de guías internacionales sobre el manejo de la diverticulitis aguda entre los miembros de la SACP o entre cualquier otra agrupación médica a nivel nacional.
Métodos: Se distribuyó una encuesta online a 313 miembros de la SACP, las respuestas se recolectaron en un período de 2 meses.
Resultados: La encuesta obtuvo una tasa de respuesta de 19,5%. Solo 17 enunciados superaron el corte de 70% de nivel de consenso. De ellos, 11 enunciados estuvieron de acuerdo mientras que 2 enunciados estuvieron en desacuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales y en los 4 enunciados restantes no pudo valorarse la concordancia debido a falta de respuesta univoca en las guías.
Conclusiones: La amplia heterogeneidad en el manejo de la diverticulitis aguda entre los miembros de la SACP junto con la baja evidencia de los trabajos científicos, la pobre metodología empleada en las guías internacionales y la necesidad de contar con datos locales sobre costos y preferencias, hacen evidente la necesidad que en nuestro ámbito se comience a investigar en forma sistematizada para lograr una guía y consenso nacional.

Palabras clave: Diverticulitis Aguda; Guías Clínicas; Nivel de Consenso; Encuesta

ABSTRACT
Background: Construction and elaboration of clinical guidelines aim to provide help to decision-taking process about a specific health issue, synthesizing the best available evidence in the form of recommendations. About acute diverticulitis, although many guidelines were published in the last years, even now, there is a low consensus level in many aspects of its management.
Aim: This survey is the first one that measures the consensus level and the application of international guidelines, about acute diverticulitis, within the SACP members, or any other medical society in Argentina.
Methods: An online survey was distributed to 313 SACP members; the responses were collected over two months.
Results: The response rate obtained by the survey was 19,5%. Only 17 statements passed the consensus level of 70%, 11 of them agreed and 2 disagreed with the recommendations of the international guidelines, in the last 4 statements comparison was impossible because the guidelines lacked one single response.
Conclusions: The large heterogeneity in the management of acute diverticulitis within the SACP members, along with the low evidence of the scientific publications, the poor methodology used in the guidelines, and the need of local data about costs and preferences, clearly demonstrates the necessity to start to investigate in a systematic way, in order to achieve a national guideline and consensus about acute diverticulitis.

Keywords: Acute Diverticulitis; Guidelines; Consensus Level; Survey

INTRODUCCIÓN
Con el fin de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis aguda se han elaborado múltiples guías y consensos. A pesar de ello, persiste una gran incertidumbre terapéutica debido a que casi la totalidad de las recomendaciones tienen moderado a bajo nivel de evidencia. Este hecho se hace evidente en varias encuestas realizadas a nivel regional e internacional.^1-4
A la fecha de elaboración del presente trabajo, no existen guías publicadas por ninguna entidad médica nacional respecto del manejo de la diverticulitis aguda, así como tampoco ningún estudio que valore entre los miembros de la Sociedad Argentina de Coloproctología (SACP) el nivel de consenso ni la aplicación de las recomendaciones publicadas por las guías internacionales. Con este objetivo, se realizó una encuesta entre sus miembros que incluyó los escenarios clínicos y recomendaciones expresadas en las guías de práctica clínica y consensos publicados en los últimos 10 años. Cabe mencionar que el presente trabajo se limita exclusivamente a la diverticulitis aguda del colon izquierdo (DAci) por ser la forma de presentación predominante en los países occidentales.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó en la base de datos MEDLINE/PUBMED una búsqueda de las guías, consensos y encuestas sobre diverticulitis aguda publicadas en idioma inglés durante los últimos 10 años al mes de marzo 2019. Para la creación de la encuesta se utilizaron como modelo las guías clínicas y guías incluidas en consensos. En cambio, las encuestas y aquellos consensos que no incluían guías solo se utilizaron para engrosar el marco teórico. Se hallaron 6 guías internacionales^5-10 y a partir de los enunciados y las recomendaciones vertidas en ellas se creó una encuesta que la SACP difundió, mediante correo electrónico con link a la plataforma google forms, entre 313 miembros titulares y adherentes. La encuesta se organizó en forma de escenarios clínicos con el fin de evitar errores de interpretación en la taxonomía empleada, la cual se describe a continuación para facilitar la descripción de los hallazgos.
Se llama diverticulitis aguda a la presencia de un proceso inflamatorio en los divertículos colónicos. Se la clasifica como:

1. diverticulitis aguda complicada (DAC) cuando se presenta como abscesos, peritonitis, fístula o estenosis, y
   
2. diverticulitis aguda no complicada (DANC) cuando solo afecta la pared colónica.
   

Si bien existen múltiples clasificaciones, se utilizó la clasificación de Hinchey modificada por Vasvary y colaboradores en 1999.¹¹ Como clasificación tomográfica se eligió a la de WSES acute diverticulitis working group por sus cualidades descriptivas, ya que agrupa otras clasificaciones previas y agrega otros hallazgos tomográficos no tenidos previamente en cuenta.¹²
El nivel de consenso se expresó como el porcentaje alcanzado por cada respuesta a cada pregunta. De modo arbitrario se tomó como un nivel aceptable de consenso cuando una respuesta fue elegida por el 70% o más de la población encuestada, quedando exceptuadas las medidas para prevenir las recurrencias que se midieron como promedio por tratarse de una escala numérica.
Se incorporaron además 2 guías clínicas publicadas con posterioridad a la confección de la encuesta^13,14 debido a la importancia de las entidades que las elaboraron y haber sido realizadas con la evidencia científica más reciente. A partir de las 8 guías publicadas se realizó una síntesis de sus recomendaciones que se utilizó para medir de forma cualitativa su aplicación por parte de la población encuestada.

Estadística
Por tratarse de un estudio descriptivo transversal solo se calcularon porcentajes, promedios y rangos ya que los resultados no fueron comparados con ninguna otra población o momento histórico.

RESULTADOS

La encuesta se llevó a cabo de mayo a julio de 2019. La tasa de respuesta fue de 19,5% (61/313), la cual, aunque no es significativa, sí es aceptable por tratarse de una encuesta online que es la modalidad de encuesta que presenta las menores tasas de respuesta.^15-17 En las tablas 1 a 3 se agrupan los datos de los encuestados. En resumen, el 88,5% fueron hombres con una edad promedio de 46,4 años y casi 15 años de ejercicio profesional como proctólogos. CABA fue el lugar de formación de más de 2/3 de los encuestados y junto con GBA representan el 61,6% del lugar de trabajo de la muestra. Respecto de la experiencia, el 48,3% realizó más de 100 procedimientos colorectales laparoscópicos y el 47,5% tiene una dedicación exclusiva como proctólogo.

Tabla 1: Sexo, edad y experiencia

Tabla 2: Distribución geográfica según formación y lugar de trabajo

Tabla 3: Entrenamiento laparoscópico y dedicación a la especialidad

En cuanto al diagnóstico, el 82% de los encuestados consideró necesario realizar estudios complementarios aún ante un escenario de DANC con mínima respuesta inflamatoria y ausencia de comorbilidades. El 18% que no los indica rutinariamente solo los indicarían en presencia de:

1. fiebre (100%),
   
2. inmunocompromiso (90,9%),
   
3. comorbilidades (63,6%),
   
4. alteraciones del ritmo evacuatorio (36,4%) o
   
5. edad mayor de 60 (18,2%).
   

Las imágenes fueron los estudios más solicitados en todos los escenarios (tabla 4). De ellos, la TC fue elegida por el 78,7% considerándola como el estudio más importante (tabla 5). La gran mayoría de los encuestados la solicita con contraste oral y endovenoso (72,1% y 88,5% respectivamente). De los marcadores serológicos el más usado fue el recuento de leucocitos (100%), seguido por la eritrosedimentación (36,1%) y la proteína C reactiva (31,1%).

Tabla 4: Estudios complementarios según escenario clínico

Tabla 5: Estudios por imágenes solicitados

En la tabla 6 se agrupan los tratamientos elegidos según hallazgos tomográficos. El manejo ambulatorio fue indicado solo por el 23% de los encuestados en DANC (estadio 0) y la gran mayoría escogió la internación y antibiótico terapia EV tanto en estadio 0 como en Ia. Respecto del tratamiento de los abscesos, en esta clasificación el estadio Ib usa como corte los 4 cm de diámetro. Debido a que existe controversia en la literatura si este límite debería ubicarse en los 3 cm y a fin de evaluar el accionar de la población en la zona de conflicto, se creó un escenario con un absceso de 3,5 cm en donde un 26,2% de los encuestados indicó drenaje percutáneo con antibióticos. En estadio IIa el drenaje con antibióticos fue indicado por el 63,9%, y sin antibióticos por casi el 20%. Ante peritonitis el 59% indica resección quirúrgica mientras que el 41% lavado peritoneal laparoscópico. En las tablas 7 y 8 se muestra la indicación de analgésicos y antibióticos en manejo ambulatorio. El manejo de las fallas terapéuticas y el tipo de resección indicada en cada escenario se muestra en las tablas 9 y 10. Respecto de la cirugía de control de daños en caso de inestabilidad hemodinámica, el 44,3% la menciona como su primera opción, el 47,5% la reserva solo si no se logra controlar el estado hemodinámico durante la cirugía y el 8,2% nunca la utiliza.

Tabla 6: Tratamiento elegido según hallazgo tomográfico

Tabla 7: Uso de analgésicos en el manejo ambulatorio de la DANC

Tabla 8: Uso de los antibióticos en el manejo ambulatorio de la DANC

Tabla 9: Manejo de las fallas terapéuticas de los tratamientos no resectivos en la DAC

Tabla 10: Tipo de resección quirúrgica según escenario

Los detalles técnicos de la resección quirúrgica electiva que alcanzaron consenso fueron la preparación mecánica, la resección hasta márgenes de tejido sano de colon y recto, el abordaje laparoscópico y la evaluación de fuga de la anastomosis (tabla 11).

Tabla 11: Detalles técnicos de la resección quirúrgica

Tabla 13: Indicación de cirugía electiva luego de respuesta favorable

Tabla 14: Nivel de relevancia de las indicaciones para prevenir las recurrencias

Con el fin de comparar los resultados de la encuesta se realizó una síntesis de las recomendaciones de las guías publicadas en los últimos años que se muestra en los gráficos 1 a 3.
Solo 17 enunciados superaron el corte de 70% de nivel de consenso. De ellos, 11 enunciados fueron acordes a las recomendaciones de las guías mientras que 2 enunciados estuvieron en desacuerdo y en los 4 restantes no pudo valorarse la concordancia debido a falta de respuesta univoca en las guías.



Gráfico 1: Resumen de las Guías Internacionales, Diagnóstico y Severidad de DA.

Gráfico 2: Resumen de las Guías Internacionales, Tratamiento según severidad, clasificación modificada de Hinchey



Gráfico 3: Resumen de las Guías Internacionales, Manejo luego de superado el episodio agudo.

DISCUSIÓN
Este trabajo representa la primera encuesta que mide el nivel de consenso y la aplicación de guías internacionales sobre el manejo de la diverticulitis aguda entre los miembros de la SACP o entre cualquier otra agrupación médica a nivel nacional. Los resultados del mismo mostraron una amplia heterogeneidad en la indicación y elección de los estudios diagnósticos, del manejo terapéutico en la urgencia y del seguimiento luego del episodio agudo, logrando un nivel de consenso igual o mayor de 70% tan solo en 17 enunciados de los cuales solo 11 fueron acordes a las recomendaciones internacionales. Este hecho replica los hallazgos de otras encuestas a nivel internacional. Las posibles causas de esta heterogeneidad a pesar de las múltiples guías publicadas deben buscarse en la interacción entre las publicaciones, las propias guías y los profesionales que las usan.
Respecto de las publicaciones se observa que la gran mayoría tiene un moderado a bajo nivel de evidencia y abundan los sesgos de selección, ya que existen pocos trabajos randomizados y muchos carecen de una clara pregunta que guíe la investigación. Otro aspecto importante es que en general son publicaciones de centros de referencia o hiper especializados, lo que dificulta lograr un nivel de validación externa adecuado, a modo de ejemplo, respecto del tratamiento quirúrgico en la urgencia. Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo con más de 10.000 pacientes que mostró diferencias muy significativas entre cirujanos generales y coloproctólogos respecto de morbimortalidad en la realización de resección con anastomosis primaria con ileostomía de protección en peritonitis diverticular, cuestionando la recomendación de intentar reconstruir el tránsito luego de la resección debido a los malos resultados en el grupo de cirujanos generales.¹⁸
Con respecto a las guías, si bien fue posible sintetizar las recomendaciones de las 8 guías publicadas en los últimos 10 años, fue notoria la disparidad de la metodología empleada en su elaboración a pesar de mencionar en su mayoría al sistema GRADE^19-22 (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) como método empleado. En este sistema las recomendaciones tienen como origen una pregunta clara que debiera incluir 4 componentes:

1. pacientes,
   
2. una intervención,
   
3. una comparación y
   
4. un resultado de interés.
   

A modo de ejemplo, en las guías más recientes las preguntas tienen esta estructura:
“¿Cuáles son las estrategias no quirúrgicas óptimas en el manejo de la DANC?”.14
“¿Es efectiva la terapia antibiótica para la diverticulitis sin abscesos o perforación?”.¹³
Según GRADE sería:
¿Cuál es el efecto en:

1. pacientes inmunocompetentes con DANC de
   
2. la utilización de antibióticos
   
3. en comparación a no utilizarlos,
   
4. en términos de reducción de morbimortalidad, aceleración de la curación, progresión a abscesos o peritonitis, efectos adversos, resistencia antibiótica, disponibilidad y costos?
   

Existen además otros aspectos a tener en cuenta para determinar la fuerza de la recomendación. A saber:

1. el balance entre efectos deseables e indeseables,
   
2. la calidad de la evidencia,
   
3. valores y preferencias de la población (médicos y pacientes) y
   
4. costos (asignación de los recursos).
   

Estos últimos puntos dificultan la extrapolación de guías internacionales a nuestro ámbito local.

CONCLUSIÓN
Si consideramos la baja evidencia de los trabajos científicos, la pobre metodología empleada en las guías internacionales para elaborar preguntas y recomendaciones y la necesidad de contar con datos locales sobre costos y preferencias, se hace evidente la necesidad que en nuestro ámbito se comience a investigar en forma organizada, sea desde nuestra institución u otra, con el objetivo de avanzar hacia la realización de una guía nacional que contemple las realidades y recursos de cada región, con el objetivo último de convalidar a través de un consenso las recomendaciones para un manejo adecuado de la diverticulitis en nuestro medio.

AGRADECIMIENTOS
Primeramente, agradezco el acompañamiento y consejo del Dr. Pablo Piccinini quien gentilmente accedió a ser mi tutor en la realización de este trabajo. De igual modo, extiendo las gracias a los Dres. Luis Pedro y Cristian Rodriguez, por sus valiosos consejos.

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COMENTARIO
La prevalencia de la enfermedad diverticular ha sufrido un constante aumento durante las últimas décadas. Probablemente por el desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas por un lado y del envejecimiento de la población por el otro. Su abordaje terapéutico también mutó en este periodo, generándose en forma constante controversias respecto a las premisas que hasta hace unos años pocos se animaban a cuestionar.
El presente trabajo describe los resultados de una encuesta nacional que refleja la falta de consenso que existe en nuestro medio sobre varios aspectos terapéuticos de la enfermedad. Hecho que también sucede a nivel internacional. Cabe destacar, en contraste a lo que se recomienda en las guías internacionales, que en la Argentina se indica con mayor frecuencia en forma rutinaria el uso de antibióticos ante enfermedad diverticular no complicada. Por otro lado, dentro de la heterogeneidad de los resultados de la misma, es notorio que cada vez más profesionales consideran como opción el lavado peritoneal y la anastomosis primaria con o sin protección frente a la diverticulitis complicada y fracaso del tratamiento no quirúrgico.

Sebastián Guckenheimer
Centro Privado de Cirugía y Coloproctología. C.A.B.A