Título:
Colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea: experiencia inicial
Laparoscopic left colectomy with intracorporeal anastomosis: initial experience
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés
Resumen:
Introducción: La cirugía laparoscópica ha avanzado de manera notable en la patología colorrectal. Es más frecuente observar reportes de anastomosis intracorpórea en colectomía derecha laparoscópica ya que pareciera ser menos desafiante. La anastomosis intracorpórea en la colectomía izquierda podría aprovechar al máximo los beneficios de la laparoscopía, manteniendo la misma seguridad quirúrgica.
Objetivo: Analizar los resultados de nuestra experiencia inicial en colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea.
Diseño: Estudio retrospectivo descriptivo.
Material y método: Se analizaron pacientes con diagnóstico de patología colónica izquierda benigna y maligna tratados mediante resolución quirúrgica, en un centro único, entre marzo de 2021 y marzo de 2022. Las variables analizadas fueron demográficas, técnicas operatorias, complicaciones postoperatorias, tiempo operatorio y tiempo de hospitalización.
Resultados: Se analizaron 18 pacientes (44,5% mujeres, 55,5% hombres), con una edad promedio de 55 años. El 61,1% tuvieron patología benigna y el 38,9% maligna. La anastomosis fue latero-lateral (72,2%), latero-terminal (22,2%) y termino-terminal (5,5%). Se realizó sutura manual en el 72,2% de los pacientes y mecánica en el 27,7%. El tiempo operatorio promedio fue de 126,5 minutos (p > 0,05). No se registraron conversiones a cirugía abierta. Hubo 33,3% de complicaciones y 16,6% de re-laparoscopías. No hubo mortalidad. El tiempo promedio de hospitalización fue de 6 días (p > 0,05).
Conclusiones: La colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea es una técnica segura. Permite aprovechar las ventajas que ofrece la laparoscopía. Requiere un equipo quirúrgico experimentado con un alto nivel de entrenamiento en cirugía laparoscópica y una tecnología apropiada.
Palabras clave: cirugía laparoscópica, cirugía colorrectal, colectomía izquierda, anastomosis intracorpórea
Abstract:
Background: Laparoscopic surgery has advanced in colorectal pathology. Reports of intracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy are more common, as it appears to be less challenging. Intracorporeal anastomosis in left colectomy could maximize the benefits of laparoscopy while maintaining the same surgical safety.
Aim: To analyze the results of our initial experience in laparoscopic left colectomy with intracorporeal anastomosis.
Design: Retrospective, descriptive study.
Method: Patients with a diagnosis of benign and malignant pathology of the left colon treated by surgery in a single center, between March 2021 and March 2022, were analyzed. The variables analyzed were demographics, surgical techniques, postoperative complications, operative time and hospital length of stay.
Results: A total of 18 patients (44.5% women, 55.5% men) with a mean age of 55 years were analyzed... Pathology was benign in 61.1% of patients and malignant in 38.9%. The type of anastomosis performed was side-to-side (72.2%), side-to-end (22.2%), and end-to-end (5.5%). Hand-sewn suture was performed in 72.2% of patients and stapled suture in 27.7%. The mean operative time was 126.5 minutes (p > 0.05). The mean hospital stay was 6 days (p > 0.05). A complication rate of 33.3% and a relaparoscopy rate of 16.6% were reported. No conversions were recorded. There was no mortality.
Conclusions: Laparoscopic left colectomy with intracorporeal anastomosis is a safe technique. It allows you to take advantage of the benefits offered by laparoscopy. It requires an experienced surgical team with a high level of training in laparoscopic surgery and appropriate technology.
Key words: laparoscopic surgery, colorectal surgery, left colectomy, intracorporeal anastomosis
Introducción
La cirugía laparoscópica ha avanzado de manera notable en todos los campos. Su utilización en la patología colorrectal no ha sido la excepción, demostrando resultados comparables con los procedimientos abiertos.[1, 2]
La colectomía derecha laparoscópica pareciera ser menos desafiante que la colectomía izquierda. Quizás por esto, en la primera es más frecuente observar reportes de anastomosis intracorpórea, mientras que en la segunda es más común la anastomosis extracorpórea. [3] Esta variante va asociada a una mayor herida quirúrgica y todo lo que conlleva (mayor dolor postoperatorio, infecciones de herida, tiempo operatorio, factor estético). [4]
Varios autores consideran que la anastomosis intracorpórea en la colectomía izquierda podría aprovechar al máximo los beneficios de la laparoscopía. Si bien las publicaciones de esta técnica son aisladas, al momento se ha reportado que ofrece seguridad con respecto a la anastomosis y sus complicaciones (fuga, fístula, estenosis, dehiscencia). [5]
El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de nuestra experiencia inicial en la colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea.
Material y método
Este es un estudio de diseño retrospectivo y descriptivo de los pacientes con diagnóstico de patología colónica izquierda benigna y maligna, tratados mediante colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea. Se llevó a cabo en el Sanatorio de la Mujer de la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina. El período de tiempo comprendido fue de 12 meses, entre marzo de 2021 y marzo de 2022. Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico.
Se analizaron las siguientes variables: demográficas (edad, sexo, patología), técnicas operatorias (confección de anastomosis, tipo de sutura utilizada), complicaciones postoperatorias (según Clasificación Clavien-Dindo), [6] tiempo operatorio (minutos) y tiempo de hospitalización (días).
Los criterios de inclusión fueron: 1) paciente con patología benigna del colon izquierdo (fístula crónica, enfermedad diverticular izquierda aguda y crónica, lesión traumática), 2) paciente con patología carcinoma del colon izquierdo. Los criterios de exclusión fueron: coagulopatía severa, inestabilidad hemodinámica, sepsis peritoneal, signos o sospecha de isquemia intestinal asociada, falta de cooperación del paciente.
El diagnóstico se realizó mediante anamnesis, examen físico, análisis de sangre, estudios endoscópicos y estudios de imágenes como Tomografía Computada y Resonancia Magnética. Se realizó la estadificación de la enfermedad oncológica y su posibilidad de resección quirúrgica.
En el preoperatorio, a todos los pacientes se les realizaron estudios completos de laboratorio, identificación de grupo sanguíneo y factor y la respectiva reserva de unidades de sangre, evaluación cardiológica y electrocardiograma, radiografía de tórax y vacunación antitetánica. En casos específicos se realizaron estudios complementarios, tales como ergometría, ecocardiografía, espirometría, entre otros.
Técnica quirúrgica
La cirugía se llevó a cabo bajo anestesia general y con monitoreo contínuo de los parámetros vitales por el anestesiólogo a cargo. Al inicio del procedimiento se colocó sonda nasogástrica K-10 y sonda vesical tipo Foley simple vía de 16 Fr. En caso de sospecha de compromiso ureteral se implantó cáteter doble J cuando fue necesario.
Se contó con un equipo de laparoscopía compuesto por un sistema de video en alta definición (HD 1288®, Stryker, EE.UU.) programado en “modo laparoscopía” acompañado por una fuente lumínica (L9000®, Stryker, EE.UU.) con previo “balance de blanco” y un insuflador de dióxido de carbono (CO2) (Pneumo Sure XL®, Striker, EE.UU.) que se programó en flujo de recuperación alto (40 litros por minuto) con una presión de 12 mmHg.
Se utilizó un equipo de energía (Force Triad®, Medtronic, EE.UU.) mediante monopolar (tipo Hook) y pinza selladora de vasos (LigaSure Blunt Tip®, Medtronic, EE.UU.).
El paciente se colocó en decúbito dorsal con las piernas abiertas y posición de Trendelemburg para favorecer la movilización del epliplón y las asas del intestino delgado. El cirujano principal se colocó a la derecha del paciente, el primer ayudante a la izquierda y el segundo ayudante a la izquierda del cirujano (cámara óptica). La instrumentadora y la mesa se ubicaron a la derecha del cirujano y la torre de laparoscopía con su monitor en posición caudal en relación al paciente. Se estableció el neumoperitoneo mediante aguja de Veress. Se utilizaron 4 trócares dispuestos de la siguiente manera: un trócar umbilical de 10 mm (óptica y cámara), 1 trócar en la fosa ilíaca derecha (de 12 mm para la sutura mecánica), 1 trócar en el hipocondrio derecho (de 5 mm) y un trócar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda (Fig. 1). En ocasiones se utilizó un trócar accesorio en el epigastrio para ayudar en la movilización del colon y la confección de la sutura.
La cirugía se inició con una evaluación de la cavidad abdominal con el objetivo de descartar lesiones extracolónicas inadvertidas en otros estudios (en caso de patología maligna). Se realizó una disección de lateral a medial. El primer paso de la cirugía fue la disección de la fascia de Toldt izquierda con liberación del ángulo esplénico. Se prosiguió con la disección del mesocolon izquierdo, con disección de la vena mesentérica inferior hasta la cabeza del páncreas para su preservación. Se continuó con la disección del mesocolon con especial cuidado del uréter. Una vez movilizados el colon y parte del recto, se procedió a la identificación y ligadura de los vasos con clips plásticos (Sistema Hem-o-lock®, Weck, Teleflex, EE.UU.). Liberado el segmento intestinal y controlada la hemostasia correspondiente, se continuó con la sección con sutura lineal mecánica (Echelon Flex®, Ethicon-Johnson & Johnson, EE.UU.). La pieza se colocó en una bolsa y se retiró mediante incisión de Pfannestiel menor a 6 cm de longitud, protegida con ayuda de una prótesis de pared (Alexis Wound Protector®, Applied Medical, E.E.U.U) (Fig. 1) En otros casos, con pacientes femeninas, se procedió a la apertura de la cúpula vaginal, extracción de la pieza por vagina y colporrafia final. El especímen se preparó y envió para su estudio patológico. A continuación se confeccionó la anastomosis colorrectal intracorpórea, ya sea con sutura manual o mecánica (circular o lineal, según el caso) (Fig. 2). La presencia o descarte de fuga anastomótica se llevó a cabo mediante prueba hidroneumática.
Se ofreció 1 drenaje siliconado multifrenestrado a la anastomosis y el fondo de saco de Douglas. Se procedió a la síntesis por planos de la pared abdominal y curación plana para finalizar el procedimiento (Fig. 3).
Control postoperatorio
Los pacientes permanecieron en la unidad de cuidados intensivos durante el período postoperatorio inmediato. Se les administró protección gástrica, antieméticos, analgésicos, antibióticos y profilaxis para trombosis venosa profunda en todos los casos. Se implementó luego el pase a sala general y nutrición enteral temprana. El retiro del drenaje fue paulativo según las características cuantitativas y cualitativas del débito.
Análisis estadístico
Los datos estadísticos fueron analizados mediante programas informáticos y expresados en promedio, porcentajes, rango y desvío estándar. La prueba de Chi-cuadrado fue utilizada para el análisis estadístico de las variables. Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Aspectos bioéticos
Todos los pacientes fueron correctamente informados y firmaron el consentimiento para los procedimientos quirúrgicos y la utilización de sus datos en publicaciones científicas.
Resultados
Se analizaron 18 pacientes, 44,5% mujeres y 55,5% hombres, con una edad promedio de 55 años. El 61,1% se trató por patología benigna y el 38,9% por patología maligna (Tabla 1).
Con respecto a la técnica operatoria, se anastomosaron los cabos de modo latero-lateral en el 72,2% de los casos (n= 13), latero-terminal en el 22,2% (n= 4) y termino-terminal en el 5,5% (n= 1). Se realizó sutura manual en el 72,2% de los pacientes (n= 13) y mecánica en el 27,7% (n= 5) (Tabla 2).
El tiempo operatorio promedio para las dos técnicas fue de 126,5 (rango, 120-165) minutos. No se encontró significancia estadística cuando se compararon las dos técnicas (163 vs. 122 minutos para la anastomosis manual y mecánica, respectivamente).
En relación a los datos de morbimortalidad, se encontró una tasa de complicaciones del 33,3% (n= 6) (Tabla 3). Tres de estos pacientes fueron reoperados, lo que representa una tasa de re-laparoscopía del 16,6%. No se registraron conversiones a cirugía abierta. La mortalidad fue nula.
El tiempo promedio de hospitalización fue de 6 (rango, 3-10) días, sin significancia estadística cuando se compararon las dos técnicas.
Discusión
El abordaje mínimamente invasivo laparoscópico del colon es bien aceptado por gran parte de la comunidad quirúrgica, ya que se ha demostrado que disminuye la morbimortalidad a corto plazo [7, 8]. Existen varios reportes sobre la factibilidad técnica y los resultados oncológicos de la colectomía derecha laparoscópica con anastomosis intracoropórea para el cáncer del colon, [9] ya que se considera que es menos desafiante que la colectomía izquierda. [5]
Varios estudios que compararon anastomosis intracorpórea vs. extracorpórea en la colectomía derecha laparoscópica no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. [10-12] Por esta razón, diferentes autores llevaron adelante la empresa de realizar una colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea, sobre todo en el cáncer del colon, obteniendo buenos resultados oncológicos, manteniendo los correspondientes estándares de seguridad requeridos. Se describió como una técnica con aceptable factibilidad, baja tasa de complicaciones, resultados cosméticos acordes y disminución de la estadía hospitalaria, que no prolonga excesivamente el tiempo intraoperatorio. [13] A pesar de todo, muchos cirujanos consideraban controversial la confección de una anastomosis intracorpóreaa, ya que es técnicamente dificultosa y podría prolongar el tiempo intraoperatorio. Esta discrepancia fue analizada por Milone et al. en el 2018, quienes reclutaron 181 pacientes con tumores del ángulo esplénico sometidos a una colectomía izquierda laparoscópica, comparando la anastomosis intracorpórea vs. la extracorpórea. Reportaron buenos resultados postoperatorios con baja tasa de complicaciones y de reintervenciones en el primer grupo. [5]
Más controvertida aún es la realización del abordaje laparoscópico y la anastomosis intracorpórea en la enfermedad diverticular, ya sea en cirugía programada o de urgencia.[14] Sin embargo, la tendencia actual es hacia esta técnica, ya que varios estudios y meta-análisis han demostrado buenos resultados, aunque sin conclusiones definitivas. [15,16]
En el análisis de nuestra serie se observó que la anastomosis intracorpórea en la colectomía izquierda laparoscópica fue factible y segura. No hubo conversiones y tuvimos una baja tasa de complicaciones tanto intra como postoperatorias. Además del control de los drenajes abdominales, el estricto control clínico durante el postoperatorio inmediato permitió detectar complicaciones tempranas y actuar en consecuencia.
Más allá de ofrecer los beneficios de la laparoscopía con una menor herida abdominal y menor dolor postoperario, consideramos que se obtiene igual seguridad anastomótica que con otras técnicas y una menor tracción de los mesos, con un menor índice de fístulas postoperatorias. Algunos autores sostienen que esta maniobra junto a la preservación de la vena mesentérica inferior podría proveer un mejor resultado funcional y reducir las posibilidades de fuga de la anastomosis. [17]
El presente estudio presenta algunas limitaciones, la principal es el reducido número de pacientes de la serie. Sería recomendable realizar un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de gran volumen y comparar pacientes sometidos a colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intra vs. extracorpórea. De esta manera será posible determinar el verdadero impacto de esta técnica.
Otra limitación es el uso heterogéneo del material de sutura, tanto en la sutura manual (poliglactina vs.suturas barbadas) como mecánica (lineal vs. circular). La homogenización en este aspecto podría eliminar sesgos.
Conclusiones
Encontramos que la colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea es una técnica segura para el tratamiento de la patología del colon izquierdo, ya sea benigna o maligna. Permite aprovechar las ventajas que ofrece la laparoscopía en relación a la buena tolerancia al dolor postoperatorio, menor herida quirúrgica abdominal y rápida recuperación del paciente.
Sin embargo, destacamos que se requiere de un equipo quirúrgico de experiencia con un alto nivel de entrenamiento en cirugía laparoscópica y de una tecnología apropiada.
La correcta selección del paciente y un estricto control clínico postoperatorio son fundamentales para el diagnóstico precoz de las complicaciones relacionadas con la anastomosis.
Referencias
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Tablas
Tabla 1. Variables demográficas.
Tabla 2. Variables de la técnica operatoria.
Tabla 3. Complicaciones postoperatorias.
Figuras
Figura 1. Posición del paciente y colocación de los trócares para el abordaje laparoscópico de una colectomía izquierda.
Figura 2. Colectomía izquierda laparoscópica con anastomosis intracorpórea. A, B y C. Preparación de los cabos anastomóticos y cierre de la pared posterior. D y E. Cierre de la cara anterior de la anastomosis en dos planos con sutura manual.
Figura 3. Aspecto estético final, incisión de Pfannestiel y drenaje.