Reporte de caso
Respuesta clínica completa de un carcinoma primario de células escamosas de recto
Emiliano Caruso, Mateo Lendoire, Nicolás Rotholtz, Maximiliano Bun
Departamento de Cirugía General, Sección de Coloproctología, Hospital Alemán de Buenos Aires
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés.
Emiliano Caruso: 0000-0001-7286-763X
Mateo Lendoire: 0000-0002-7796-3644
Nicolás Rotholtz: 0000-0002-4811-3739
Maximiliano Bun: 0000-0002-2819-819X
Recibido: julio de 2022. Aprobado: octubre de 2022
RESUMEN
Introducción: El carcinoma primario de células escamosas rectales (CCE) es una enfermedad rara con pocos casos reportados en la literatura.
Métodos: Mujer de 61 años con antecedentes médicos libres que presentó diarrea de 1 mes de duración con hematoquecia y mucorrea.
Un examen rectal digital reveló una masa de aproximadamente 4 cm del borde anal en la pared lateral izquierda del recto inferior, y una colonoscopia diagnóstica reveló una masa friable exofítica rectal de 4 cm proximal al borde anal que fue biopsiada. Los resultados histopatología de las biopsias con inmunohistoquímica diagnosticaron un CCE.
La resonancia magnética estadio el tumor como rmT3dN2aM0 con margen de resección circunferencial positivo y cuatro ganglios linfáticos con criterios morfológicos malignos. La tomografía computarizada no demostró metástasis distales.
Se realizó protocolo Nigro con quimiorradioterapia. 12 semanas después del tratamiento, el paciente se encontraba asintomático y tanto el tacto rectal como la colonoscopia no revelaron lesión residual. La resonancia magnética de reestadificación mostró una respuesta completa (yrmT0N0).
Resultados: Después de un año de seguimiento, el paciente mantuvo la respuesta clínica completa.
Conclusión: La quimiorradioterapia primaria ha mostrado resultados oncológicos aceptables evitando la cirugía primaria para esta enfermedad rara. Se necesitan más estudios para demostrar su beneficio sobre la seguridad y la supervivencia.
Palabras clave: Cáncer de recto; Protocolo Nigro; Quimiorradioterapia; Carcinoma de células escamosas de recto; Radioterapia; Caso clínico.
ABSTRACT
Introduction: Primary rectal squamous cell carcinoma (SCC) is a rare disease with only few cases reported in the literature.
Methods: A 61-year-old Caucasian female with a free previous medical history presented with diarrhea of 1-month duration with hematochezia and mucorrea.
A digital rectal examination revealed a mass approximately 4 cm from the anal verge on the left lateral wall of the lower rectum, and a diagnostic colonoscopy revealed a a rectal exophytic friable mass 4 cm proximal to the anal verge which was biopsied. The histopathology results of the biopsies with immunohistochemistry diagnosed a SCC.
Magnetic resonance imaging staged the tumor as rmT3dN2aM0 with positive circumferential resection margin and four lymph nodes with malignant morphologic criteria. CT scan demonstrated no distal metastases.
Nigro protocol with chemoradiotherapy was performed. 12 weeks after treatment, the patient was asymptomatic and both digital rectal examination and colonoscopy revealed no residual lesion. Re-staging MRI showed a complete response (yrmT0N0).
Results: After one year of follow up, the patient maintained clinical complete response.
Conclusion: Primary chemoradiotherapy has shown acceptable oncologic outcomes avoiding primary surgery for this rare disease. More studies are needed to prove its benefit on safety and survival.
Key words: Rectal cancer; Nigro protocol; Chemoradiotherapy; Rectal squamous cell carcinoma; Radiotherapy; Case report.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células escamosas en el tracto gastrointestinal es una entidad que generalmente afecta el esófago y el ano. Se estima que el 90% de las neoplasias rectales son adenocarcinomas, y el 10% restante involucra carcinomas, sarcomas y tumores linfoproliferativos.1
El carcinoma primario de células escamosas rectales (CCE) es una enfermedad rara. Su incidencia representa aproximadamente 0,1 a 0,25 por cada 1000 neoplasias malignas colorrectales.2 Solo se han reportado pocos casos en la literatura, lo que hace que el tratamiento preferido para el CCE rectal sea menos claro.
CASO CLÍNICO
Mujer de 61 años sin antecedentes médicos pertinentes que presentó diarrea de 1 mes de duración con hematoquecia y mucorrea. Un examen rectal digital reveló una masa de aproximadamente 4 cm del borde anal en la pared lateral izquierda del recto inferior.
Se realizó una colonoscopia diagnóstica, mostrando una masa friable exofítica rectal de 4 cm proximal al borde anal que fue biopsiada (Fig. 1). La histopatología mostró una neoplasia poco diferenciada con necrosis extensa, y las tinciones inmunohistoquímicas (IHQ) diagnosticaron un carcinoma de células escamosas (CCE) con P63 positivo, CK20: Negativo, AE1- AE3: Positivo (Fig. 2). La resonancia magnética (RM) mostró invasión más allá de muscularis propia, con un margen de resección circunferencial (CRM) positivo y cuatro ganglios linfáticos con criterios morfológicos malignos (Fig. 3, 4 y 5). La tomografía computarizada demostró la ausencia de metástasis distales. Se encontró que el estadio del tumor era rmT3dN2aM0. La prueba de antígeno carcinoembrionario fue de 1,8 ng/ml. Como parte del examen médico, el examen ginecológico y la ecografía transvaginal no revelaron anomalías.
Figura 1. Lesión exofítica en la cara lateral izquierda del recto con base de implantación a 3-4 cm del borde anal que ocupa toda la circunferencia.
Figura 2. Imagen histológica y perfil inmunohistoquímico vinculado a carcinoma epidermoide. A) Carcinoma de células escamosas con HE 40x B) P63 positivo C) AE1- AE3: Positivo
Figura 3. RMN T2. Plano axial. Izq. Tumor endófito de 103 mm x 79 mm x 94 mm que invade a través de la muscularis propria un total de 52 mm. Der. Adenopatías mesorrectales de 7,8 mm (A) y 9,8 mm (B).
Figura 4. Vista de distribuciones de dosis axial, sagital, coronal y 3D del plan inicial.
Figura 5. No se observa lesión residual después de recto tratamiento de quimiorradioterapia.
El caso fue discutido por el equipo oncológico multidisciplinario que decidió que se debía realizar el protocolo Nigro con quimiorradioterapia. El paciente recibió un tratamiento combinado con 5-fluorouracilo 4000 mg/m2 dosis total (1000 mg/m2/día, 6400 miligramos en los días 1 a 5 y días 28 a 32 + mitomicina 12 mg/m2 el día 19 y radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT). La dosis total de radioterapia fue de 45 Gy en pelvis con tumor rectal de refuerzo de 9 Gy, que se administró de manera fraccionada durante un largo período de tiempo (1,8 Gy x 30 fracciones durante 6 semanas). Después de 23,4 Gy entregados, se realizó una nueva tc de planificación, lo que resultó en una reducción significativa en el tamaño del tumor. El plan de radioterapia se adaptó a estos cambios con mayor protección de los órganos de riesgo.
Doce semanas después de la quimiorradioterapia, el tacto rectal reveló una cicatriz mínima en la localización original del tumor y se realizó una colonoscopia que no reveló lesión residual. Una resonancia magnética mostró una respuesta completa sin tumor residual ni ganglios linfáticos patológicos (yrmT0N0). Se realizó un nuevo examen ginecológico, que no reveló anomalías.
El paciente permaneció asintomático y mantuvo la respuesta clínica completa después de un año de seguimiento, realizado con examen clínico y resonancia magnética pélvica de alta resolución cada 3 meses, y tomografía computarizada de tórax anual.
DISCUSIÓN
El carcinoma de células escamosas generalmente ocurre en el esófago o el ano, y la afectación rectal es muy rara, representando 0.1-0.25% por cada 1.000 casos de carcinoma colorrectal.2,3 Alrededor del 90% de los casos de cáncer de recto son adenocarcinoma.1 Como es una patología rara, falta un régimen terapéutico estandarizado debido a la insuficiencia de pruebas.
El CCE colónico primario fue descrito por primera vez en 1919 por Schmidtmann y Raiford en 1933 reportó el primer caso de CCE rectal primario.
La patogénesis del CCE no está clara. Los estudios sugieren que la inflamación secundaria a la infección, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o la radiación da como resultado una metaplasia escamosa a partir de la cual se puede desarrollar cáncer. Otra hipótesis afirma que la diferenciación de células escamosas por células madre pluripotentes conduce a SCC respaldada por el hecho de que las células cancerosas escamosas a menudo se encuentran entre células mal diferenciadas. También se cree que la coexistencia de un componente escamoso con adenocarcinoma podría ser indicativa de su desarrollo potencial a partir de adenomas o adenocarcinomas.1
Los factores de riesgo postulados para el desarrollo de CCE rectal incluyen colitis ulcerosa, tabaquismo, virus de inmunodeficiencia humana, virus del papiloma humano y otras infecciones entéricas como la amebiasis o la esquistosomiasis.2 Ninguno de ellos fue encontrado en el caso presentado.
Dependiendo de la ubicación del tumor, los síntomas con frecuencia incluyen sangrado gastrointestinal (sangrado rectal o hematoquecia), dolor o malestar abdominal, pérdida de peso, anorexia, estreñimiento y diarrea. Se informa que algunos casos podrían ser asintomáticos, por lo que el papel de la detección regular con una prueba de heces de alta sensibilidad o colonoscopia es vital.
Los hallazgos endoscópicos incluyen una formación de polipoides o un tumor ulcerado y estenosante, pero la biopsia dará el diagnóstico patológico. Las técnicas de inmunohistoquímica son útiles para contradistinguir de tumores mal diferenciados; las citoqueratinas más útiles son CAM 5.2, AE1 / AE3 y 34B12, siendo CAM 5.2 útil para diferenciar entre SCC anal y SCC rectal.2 Los carcinomas de células escamosas del canal anal expresan citoqueratina (CK) 7, CK 5/6, p53 y p63 pero son negativos para CK20. Por el contrario, los carcinomas de glándula anal son mucina positivos y expresan CK20 y CK7, pero son negativos para CK 5/6 y P63. Tal y como se presenta en el informe de caso del paciente, la inmunohistoquímica tenía P63 y AE1-AE3 positivos y CK20 Negativos confirmaban el origen rectal del CCE.
La resonancia magnética, la tomografía computarizada y la ecografía endorrectal se utilizan para la estadificación de imágenes. El antígeno SCC es un marcador tumoral temprano que podría aumentarse en estos casos, útil para el pronóstico o la respuesta monitora al tratamiento.2,3
Wiliams et al establecieron cuatro criterios diagnósticos para el CCE colorrectal primario: 1) no debe haber evidencia de carcinoma de células escamosas en ningún otro lugar que pueda hacer metástasis en el intestino grueso, como el cuello uterino o la vejiga. 2) El tumor no debe tener fístula con epitelio escamoso. 3) El tumor no debe ser una extensión proximal de un CCE anal primario. 4) Debe confirmarse histológicamente. El paciente presentado cumplió con todos estos criterios
Históricamente, el abordaje quirúrgico se consideró la primera opción de tratamiento, seguido de la quimioterapia adyuvante o la radioterapia.4 Hoy en día, este manejo clásico ha sido cuestionado, basado en resultados prometedores de la quimiorradioterapia como tratamiento inicial en el CCE anal. Aunque no existen pautas de tratamiento específicas, la tendencia actual es establecer la quimiorradioterapia como primer abordaje: se utiliza una combinación de mitomicina-C con 5-fluorouracilo y radioterapia, con una dosis mínima de 45-50 Gy,5 tal como se realizó en nuestro paciente.
La respuesta se evalúa 6-8 semanas después del final del tratamiento con proctoscopia con biopsia, resonancia magnética o PET y se realizarán controles periódicos durante el seguimiento. En cuanto al CCE del canal anal, la cirugía debe reservarse para la persistencia del tumor después del tratamiento, por resección anterior o abdominoperineal, dependiendo de la estadificación local del tumor y la ubicación y las características del paciente.
A pesar de que hay algunas series publicadas con un bajo número de casos, la quimiorradioterapia como tratamiento inicial mostró una respuesta completa en el 66 al 100% de los casos, sin necesidad de cirugía posterior.3 La supervivencia a 5 años para el estadio II se ha reportado en el 50% y disminuye al 33% con afectación linfática.2
CONCLUSIÓN
El CCE rectal primario es una enfermedad rara sin un tratamiento estándar establecido. La quimiorradioterapia primaria ha mostrado resultados oncológicos aceptables evitando la cirugía primaria, pero se necesitan más estudios con un gran número de pacientes para demostrar su beneficio sobre la seguridad y la supervivencia, en comparación con el enfoque quirúrgico.
REFERENCIAS
1. Sameer AS, Syeed N, Chowdri NA, Parray FQ, Siddiqi MA. Squamous cell carcinoma of rectum presenting in a man: A case report. J Med Case Rep. 2010; 4(1):392. doi:10.1186/1752-1947-4-392
2. Dyson T, Draganov P V. Squamous cell cancer of the rectum. World J Gastroenterol. 2009; 15(35):4380-4386. doi:10.3748/wjg.15.4380
3. Rasheed S, Yap T, Zia A, Mcdonald PJ, Glynne-Jones R. Chemo-radiotherapy: An alternative to surgery for squamous cell carcinoma of the rectum - Report of six patients and literature review. Color Dis. 2009; 11(2):191-197. doi:10.1111/j.1463-1318.2008.01560.x
4. Gelas T, Peyrat P, Francois Y, et al. Primary squamous-cell carcinoma of the rectum: Report of six cases and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2002; 45(11):1535-1540. doi:10.1007/s10350-004-6462-z
5. Benson AB, Arnoletti JP, Bekaii-Saab T, et al. Anal carcinoma, version 2.2012: Featured updates to the NCCN guidelines. JNCCN J Natl Compr Cancer Netw. 2012; 10(4):449-454. doi:10.6004/jnccn.2012.0046
COMENTARIO
El carcinoma de Células Escamosas de Recto es un tumor de muy baja frecuencia, con muy baja incidencia.
Se lo define como un tumor de Recto Escamoso que No tenga presencia de trayectos fistulosos o que no se relacione a una extensión de un tumor cercano de células escamosas de origen anal o ginecológico.
La etiopatogenia es incierta.
Si bien el tratamiento optimo No está protocolizado debido a la baja incidencia de estos tumores, el esquema terapéutico ha sido extrapolado a la terapéutica existente tanto para los adenocarcinomas de recto, como para los carcinomas epidermoides de ano.
En la actualidad toda lesión tumoral maligna de células escamosas a nivel orificial (cáncer de ano) tiene indicación de tratamiento quimioradioterapico con esquema de Nigro, con una alta tasa de respuesta satisfactoria.
Así como el cáncer de Recto medio y bajo (adenocarcinoma) tiene indicación de esquema de quimio-radioterapia con un alto porcentaje de respuesta.
En los tumores de células escamosas de recto se puede realizar esquemas de quimio y radioterapia, debido al historial a favor de la respuesta del esquema de Nigro en el cáncer de ano y al historial a favor de la buena respuesta en el cáncer de recto.
En estos tumores de células escamosas de recto la respuesta va a depender del tamaño, biología tumoral y la progresión de la enfermedad al momento del diagnóstico.
Los pacientes deben ser controlados estrictamente tanto a nivel loco-regional como a distancia (Videorectosigmoideoscopia - Videocolonoscopia - Resonancia Magnética de Pelvis - Tomografía Axial Computada de Tórax y Abdomen - Controles pelvianos y ginecológicos).
De acuerdo a la respuesta terapéutica observada se decidirá continuar con tratamiento quirúrgico o bien realizar observación exhaustiva con controles periódicos.
El esquema terapéutico debe ser discutido por un equipo multidisciplinario (oncólogo - radioterapeuta - cirujanos coloproctólogos - imagenólogos - anatomopatólogos) para decidir la conducta adecuada.
Se debe conversar adecuadamente con el paciente y familiares para explicar las posibilidades terapéuticas, de respuesta y pronostico.
Felicito a los autores por la presentación del caso, única manera de difundir, mostrar la frecuencia y prevalencia de la enfermedad.
Marcelo Pollastri
Hospital Privado de Rosario, Santa Fe