Figura 1: Niveles hidroaéreos colónicos sin aire distal, compatibles con suboclusión intestinal.
Endometriosis pélvica extragenital como presentación de abdomen agudo obstructivo en una mujer posmenopáusica. Reporte de caso
Brian U. Santos,1 Livia Gareis,1 Santiago Brayer,1 Matías Recchia2
1 Médico cirujano de guardia, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos B. Udaondo. CABA, Argentina.
2 Médico residente Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos B. Udaondo. CABA, Argentina.
Matías Recchia: 0000-0002-7648-5791
Santiago Brayer: 0000-0002-7824-0173
Livia Gareis: 0000-0001-8299-881X
Brian U. Santos: 0000-0003-3458-2187
Los autores declaran ausencia de conflictos de interés.
Recibido: octubre de 2020. Aceptado: diciembre de 2020.
RESUMEN
Introducción: La endometriosis es la presencia de células endometriales fuera de la cavidad uterina, una enfermedad benigna que afecta tanto a mujeres durante el período reproductivo como a aquellas en la postmenopausia. Se denomina endometriosis pélvica extragenital a las lesiones endometriósicas que involucran órganos pélvicos como el recto, el sigmoides y la vejiga.
Caso clínico: Una paciente femenina de 71 años, presenta dolor abdominal y cambios en el hábito evacuatorio de tres meses de evolución. Ingresa con cuadro de suboclusión intestinal de cinco días de evolución. Las imágenes revelan niveles hidroaéreos sin aire a distal. Se toma una conducta quirúrgica: laparotomía exploradora. Se halla una lesión inflamatoria en rectosigma que involucra al intestino delgado. Se realiza una cirugía de Hartmann. El estudio anatomopatológico informa que la pared colónica presenta focos de endometriosis y adherencia a parénquima ovárico y tubárico.
Conclusión: La endometriosis colónica puede presentarse con obstrucción y ser difícil de diferenciar de otras causas de obstrucción del intestino grueso, como la enfermedad de Crohn o neoplasias. La afectación del colon sigmoides es la más frecuente. El diagnóstico preoperatorio en la urgencia es dificultoso y depende de la confirmación histológica del espécimen resecado.
Palabras claves: Endometriosis colónica; Endometriosis pélvica extragenital; Endometriosis profunda
ABSTRACT
Introduction: Endometriosis is the presence of endometrial cells outside the uterine cavity, a benign disease that affects both women during the reproductive period and those in postmenopause. Extragenital pelvic endometriosis describes endometrial lesions that involve pelvic organs such as the rectum, sigmoid, and bladder.
Clinical case: Female patient, 71 years old, presents abdominal pain and changes in bowel habits of 3 months of evolution, is admitted with clinical presentation of intestinal subocclusion of 5 days of evolution. Images reveal distal airless with hydro-air levels. Surgical conduct, exploratory laparotomy, inflammatory lesion in the rectosigma involving the small gut. Hartmann surgery is performed. The pathological study reports colonic wall with foci of endometriosis and adherence to the ovarian and tubal parenchyma.
Conclusion: Colonic endometriosis can present with obstruction and be difficult to differentiate from other causes of large bowel obstruction, such as Crohn's disease or neoplasms. Sigmoid colon involvement is the most common. Preoperative diagnosis during emergency is difficult and depends on the histological confirmation of the resected specimen.
Keywords: Colonic Endometriosis, Extragenital Pelvic Endometriosis, Deep Endometriosis
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de mucosa endometrial implantada en otras localizaciones distintas de la cavidad uterina.1, 4 Las manifestaciones gastrointestinales de la endometriosis son comunes, se presentan en 5-12 % de los pacientes. Las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad en el tracto gastrointestinal son el recto (13-50 %), el colon sigmoides (18-47 %), el yeyuno íleon (2-5 %) y el apéndice cecal (3-18 %).2,5 El término endometriosis pelviana extragenital describe de forma más precisa aquellas lesiones endometriósicas que afectan a los órganos pelvianos como el recto, el colon sigmoides y la vejiga.1 La endometriosis puede ser una causa de obstrucción colónica que ocurre en el colon sigmoides en solo un 1-10 % de todos los casos. Aunque existen algunos casos raros de obstrucción del intestino grueso debido a la endometriosis en mujeres premenopáusicas, esto es aún más infrecuente en la postmenopausia.3
PRESENTACIÓN DEL CASO
Desarrollo
Ingresa por guardia una paciente femenina 71 años de edad, con antecedentes de dolor abdominal y cambios en el ritmo evacuatorio, con heces acintadas, de tres meses de evolución, anexohisterectomía (no recuerda la causa), cirugía bariátrica y colecistectomía. Presenta dolor abdominal de tipo cólico difuso de cinco días de evolución asociado a distensión abdominal, náuseas y falta de eliminación de gases. Nunca se había realizado una videocolonoscopía. Ingresa con signos vitales normales. Presenta el abdomen distendido, globoso, con dolor difuso a predominio fosa iliaca izquierda con defensa parietal, timpánico generalizado y ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad. En el tacto rectal no se hallan lesiones ni evidencia de sangrado. Los estudios complementarios revelan niveles hidroaéreos colónicos sin aire hacia distal (Figura 1). Se colocan una vía periférica, una sonda nasogástrica y una vesical. Dada la evolución clínica y la no respuesta al tratamiento médico junto con los hallazgos imagenológicos se decide realizar una laparotomía de urgencia. Durante el procedimiento quirúrgico se evidencia una lesión de aspecto inflamatorio en rectosigma que involucra al intestino delgado (Figura 2). Se realiza una cirugía de Hartmann. La paciente presenta hundimiento de colostomía y se realiza reconfección de la misma a las 48 horas. El estudio anatomopatológico informa que la pared colónica presenta focos de endometriosis y adherencia a parénquima ovárico y tubárico; diverticulosis; y parénquima ovárico con cuerpo albicans, sin evidencia de lesión neoplásica colónica. Durante su internación intercurre con neumonía intrahospitalaria y fallece durante la internación.
Figura 1: Niveles hidroaéreos colónicos sin aire distal, compatibles con suboclusión intestinal.
Figura 2: Lesión de aspecto inflamatorio en rectosigma que involucra al intestino delgado.
DISCUSIÓN
La afectación del tracto gastrointestinal reportada es de hasta 3,8-37 % de las mujeres diagnosticadas con endometriosis. Las mujeres adolescentes, en edad reproductiva, así como mujeres menopáusicas pueden verse afectadas. El compromiso de diferentes sitios del tracto gastrointestinal próximos al útero apoya la teoría de la implantación de lesiones endometriosicas por menstruación retrógrada. Aquellos implantes limitados a la capa serosa del colon son habitualmente asintomáticos. Contrariamente, las lesiones con infiltración profunda pueden provocar síntomas gastrointestinales severos. La afectación rectosigmoidea a menudo produce alteraciones en el hábito intestinal, como estreñimiento, diarrea, disminución del calibre de las heces, tenesmo o, en raras ocasiones, sangrado rectal. Tales síntomas aparecen con mayor frecuencia en la época de la menstruación. Dado que la mucosa intestinal rara vez se ve afectada, el sangrado rectal es un síntoma inusual, aunque puede ocurrir debido a una obstrucción intestinal grave e isquemia.
Nuestra paciente fue operada de una anexohisterectomía y hubiera sido de importancia conocer la etiología de la misma. Lo interesante es el dolor abdominal y el cambio del hábito evacuatorio en los últimos tres meses que inicia a los 71 años de edad. Esto haría pensar en patología neoplásica en primera instancia.
La endometriosis colónica puede presentarse con obstrucción y ser difícil de diferenciar de otras causas de obstrucción del intestino grueso, como la enfermedad de Crohn o neoplasias. La resonancia magnética puede ser útil para el diagnóstico de la endometriosis multifocal, así como para definir la ubicación anatómica de la afección con una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90 %. La rectosigmoidoscopía o la colonoscopía tienen poco valor en el diagnóstico dado que la endometriosis es una enfermedad extrínseca, típicamente no transmural. El diagnóstico generalmente se realiza o confirma por laparoscopía o durante una laparotomía.
Podemos concluir que la endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina y que su presentación es rara en mujeres posmenopáusicas. La endometriosis pelviana es una causa infrecuente de obstrucción del intestino grueso y su tratamiento puede ser un desafío. El diagnóstico preoperatorio en el contexto de emergencia es a menudo dificultoso y depende de la confirmación histológica postoperatoria sobre todo en aquellas mujeres sin antecedentes de endometriosis, debido a la baja sensibilidad de los estudios por imágenes en dicho contexto.
REFERENCIAS
COMENTARIO
Se trata de un interesante caso de oclusión colónica por una causa tan poco frecuente como lo es la Endometriosis profunda, sobre todo en una paciente postmenopáusica. La oclusión por Endometriosis está mayormente publicada a través de reportes de casos aislados, con una incidencia aproximada del 1 % entre las pacientes con Endometriosis profunda.1,2
Un punto en común entre los reportes de casos es el hallazgo, al momento de la exploración quirúrgica, de un gran componente inflamatorio. Esto es habitual en esta enfermedad, por lo que el gran desafío es realizar una buena disección por planos. Por un lado, para cumplir con los principios oncológicos de la Colectomía (dada la falta de diagnóstico de certeza previo en los casos de urgencia) y por otro lado para evitar lesionar otras estructuras que pueden estar íntimamente comprometidas en el proceso inflamatorio tales como uréteres, vasos ilíacos u órganos ginecológicos.
Joaquín Tognelli
Sanatorio Sagrado Corazón y Sanatorio Finochietto. CABA, Argentina.