Factores de riesgo asociados a dehiscencia de anastomosis en cirugía colorrectal

Andrés Chandía Núñez¹, Haroldo Steger²
1 Médico residente cursando tercer año de Cirugía General en el Sanatorio Adventista del Plata. Libertador San Martín, Entre Ríos, Argentina.
2 Jefe de servicio de Cirugía colorrectal, Sanatorio Adventista del Plata. Libertador San Martín, Entre Ríos, Argentina.
Servicio de Coloproctología, Sanatorio Adventista del Plata. Libertador San Martín,  Entre Ríos, Argentina.

Andrés Chandía Núñez
andres.felipechn@sanatorioadventista.org.ar

Andrés Chandía Núñez: 0000-0003-3916-9383 
Haroldo Steger: 0000-0003-4600-1597

Los autores declaran ausencia de conflictos de interés.
Recibido: marzo de 2021. Aceptado: septiembre de 2021.

Palabras claves: Dehiscencia anastomótica; Cirugía colorrectal; Factores de riesgo

ABSTRACT
Background: Anastomotic leakage (AL) corresponds to a complication in colorectal surgery, its incidence ranges from 2 to 19%. International literature, can be found numerous studies on the identification of risk factors (RF).
Aim: Perform a descriptive characterization of institutional results and establish the AL rate, its associated risk factors and mortality.
Design: Retrospective, linear, prospective data base.
Method: Non-concurrent series of cases, whose sample is consecutive patients operated for colorectal pathology with primary anastomosis with or without a derivative ostoma between 2017 and 2020, they were excluded 48 patients because don’t have basic date requires on data base (Albumin, weight, size).
Result: There were 111 patients, 44.2% women, 55.8 men %, mean age was 66.7. The most frequent surgical indications were colorectal cancer in 83 (74.7%) patients and diverticular disease in 18 (16.2%). The AL was 12.6% (14/111) and the global mortality was 4.5% (5/111). La anastomosis colo-colonic anastomosis presents 7.2% anastomotic leak, low rectal anastomosis 3.6% and ileocolic anastomosis 1.8%.
Conclusions: Similar results to international studies. It’s establish that hipoalbuminemia, BMI>30, masculine sex 57.1% (8/14), mean surgical time > 3 hours, are associated with a high rate of AL.

Keywords: Anastomotic Leak; Colorectal Surgery; Risk Factors

INTRODUCCIÓN
La fuga anastomótica después de la cirugía gastrointestinal es un evento postoperatorio importante que conduce a una importante morbilidad y mortalidad. Las tasas de fuga posoperatoria se utilizan con frecuencia como un indicador de la calidad de la atención quirúrgica proporcionada. La comparación de tasas entre instituciones y dentro de ellas depende del uso de definiciones estándar y métodos de medición de la fuga anastomótica.¹ Su incidencia varía ampliamente en las publicaciones entre el 1,8 y el 19 %.² Este amplio rango se debe en parte a la variabilidad de conceptos y definición de dehiscencia de anastomosis (DA), a los criterios de inclusión considerados en las publicaciones y a que existen diferencias en tasa de DA según tipo de resección y anastomosis. Dentro de los FR clásicos asociados a DA está la cirugía de recto (altura anastomosis), neoadyuvancia, sexo masculino, transfusiones y comorbilidades como la obesidad (IMC>30), fumar y beber alcohol, desnutrición, así como también un ASA (American Score of Anesthesiologists)>2.³ La DA puede llevar a sepsis, reoperaciones y en algunos casos conlleva mortalidad asociada. Algunos estudios, como por ejemplo el llevado a cabo por Parthasarathy et al., en el año 2017, evidenció que es más frecuente la DA en pacientes jóvenes.⁴

OBJETIVO
Evaluar la relación de factores de riesgo descriptos en la literatura internacional, asociados a dehiscencia de anastomosis en cirugía colorrectal (hemicolectomía derecha, hemicolectomía izquierda, resección segmentaria, cirugía de Dixon), durante el periodo comprendido entre enero del año 2017 y diciembre del año 2020. Describir y comparar con estudios internacionales, variables asociadas a dehiscencia tales como la hipoalbuminemia, tipo de cirugía y anastomosis, IMC, días totales de internación, tiempo quirúrgico, entre otros.

DISEÑO
Estudio retrospectivo, longitudinal, base de datos prospectiva. 

MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio longitudinal retrospectivo, de una base de datos prospectiva de pacientes operados por el equipo de Cirugía colorrectal del Sanatorio Adventista del Plata, entre enero de 2017 y diciembre de 2020. Se excluyó en la selección de pacientes, a aquellos cuyas historias clínicas presentaran datos incompletos. Se realizó una revisión de registros clínicos electrónicos y ficha física para construir una base de datos en Excel.
En este trabajo, al igual que Francisco López-Köstner et al.,⁵ se define la DA como la que ocurre en pacientes que, en contexto de un posoperatorio anormal, tengan: 1) salida de contenido intestinal por drenaje, herida operatoria o fístula a órgano vecino; 2) reintervención y confirmación de  DA en el intraoperatorio por presencia de filtración, peritonitis localizada (colección) o generalizada o 3) tomografía computada que evidenció salida de contraste, colección o burbuja perianastomótica.

RESULTADOS
Se obtuvieron 159 pacientes, se excluyó a 48 por no cumplir con los criterios de inclusión, quedando de esta forma 111 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 66,7 años, y de estos, el 55,8 % eran hombres. Dentro de las indicaciones quirúrgicas, en 83 pacientes (74,7 %) correspondió a cáncer colorrectal, 18 pacientes (16,2 %) a enfermedad diverticular, resto a otro tipo de tumor (sarcoma, GIST, linfoma, PAF, enfermedad inflamatoria). La cirugía fue electiva en 88 (79,2 %) pacientes y de urgencia en 11 (9,9 %) pacientes. Se realizaron 30 hemicolectomías derechas, 53 hemicolectomías izquierdas, 19 cirugías de Dixon, 6 resecciones segmentarias y 3 colectomías totales.
Del total de 111 pacientes que fueron operados e incluidos en este estudio, en 14 (12,6 %) se objetivó una filtración de la anastomosis, cifra que se encuentra dentro de valores estándar a nivel internacional, donde se han evidenciado en diversos estudios, porcentajes que van desde 2 % hasta 19 %. ^5,6
En este trabajo, se encontró que la anastomosis colocolónica fue la que presentó mayor número de dehiscencia de anastomosis, alcanzando un 7,2 %. Llama la atención que diferentes trabajos han mostrado mayor porcentaje de fístula anastomótica en la anastomosis ileocólica, como es el caso del trabajo de Muñoz et al.,⁷ que evidencian fugas en el 6,9 % vs. 4,5 % en la colocolónica. La anastomosis ileocólica alcanzó el 1,8 % de DA y la colorrectal baja el 3,6 % en este estudio.
La mediana de tiempo para certificar el diagnóstico de dehiscencia anastomótica, desde el día de la cirugía, fue de 4,1 días desde el postoperatorio (intervalo de 2-7 días), lo que coincide con otras bibliografías.⁷
En este estudio, además, aparece como un factor de riesgo significativo de DA, el sexo masculino (57,1 %), lo que ha sido descrito en otras series que evidencian la fuerte relación el sexo masculino y la DA.^8-11 Esto se explicaría probablemente por la dificultad que genera la anatomía de la pelvis masculina más estrecha, para la realización, revisión y/o refuerzo de una anastomosis adecuada.¹⁰ Al momento quirúrgico es importante cuidar además, la perfusión y microcirculación, ya que preservar la vascularización del segmento intestinal es cardinal para el éxito. Hay que prestar especial atención y ser meticulosos al manipular las arcadas vasculares y evitar la distensión, torsión o sección innecesaria de los vasos durante la cirugía. El uso intraoperatorio de colorantes como el verde de indocianina, el ultrasonido Doppler convencional o el ultrasonido Doppler láser, se han descrito como auxiliares para identificar el sitio de mejor irrigación y guiar durante la confección de las anastomosis; sin embargo, la disponibilidad de estas herramientas persiste como un problema para su aplicación diaria.
Sobre la edad, se encontró que pacientes con fuga anastomótica tenían una edad promedio de 61 ± 13,5 años, y pacientes sin fuga anastomótica, tienen un promedio de 67 ± 12,6. Esto podría corresponder a un factor protector de la edad más avanzada, como han demostrado otros estudios.
Respecto del IMC, se encontró que aquellos pacientes con dehiscencia de anastomosis presentaron un IMC mayor de 30,1 en promedio, a diferencia de pacientes sin DA, los que tenían, en promedio, un IMC que rondaba 27. Se pudo apreciar además que, en aquellos pacientes con dehiscencia de anastomosis, el 35 % mostraron un ASA 3-4 vs. 19 % en aquellos que no sufrieron DA.
Otro de los factores predictivos de DA es la albúmina. En este trabajo, el promedio de albuminemia en pacientes con DA fue igual a 3,654 ± 0,707 vs. 4 ± 0,63 en aquellos que no presentaron DA. El estado nutricional preoperatorio deficiente se ha relacionado desde hace mucho tiempo con el desarrollo de complicaciones posoperatorias. Existen estudios que demuestran un mejor resultado quirúrgico en pacientes desnutridos con una ingesta calórica enteral adecuada durante 7 a 10 días antes de la operación, lo que destaca la importancia de la optimización nutricional preoperatoria.¹⁷
En relación a la mortalidad global, en esta serie fueron 3 pacientes, de estos 2 tuvieron dehiscencia de anastomosis, muriendo por otras causas (ej. shock séptico).
El tiempo quirúrgico en los pacientes que presentaron dehiscencia de anastomosis fue, en promedio, >3 horas en el 57,1 % vs. el 48,4 % en aquellos que no presentaron dehiscencia de anastomosis, por lo que se puede inferir que el tiempo quirúrgico fue más de 3 horas en mayor porcentaje en aquellos pacientes que tuvieron DA. Esta conclusión concuerda con estudios internacionales que asocian el factor tiempo quirúrgico con más casos de DA.
Sobre las patologías asociadas y hábitos tóxicos, se puede evidenciar en la tabla 1 que la hipertensión arterial (HTA), y el tabaquismo (TBQ), son los más frecuentes en ambos grupos, con DA y sin ella. En diversos trabajos, no se ha encontrado relación ni significancia estadística con respecto a patologías del paciente y/o su relación con hábitos tabáquicos.      

TABLA 1: PATOLOGÍAS Y HÁBITOS TÓXICOS POR GRUPO CON DA Y SIN ELLA

TABLA 2: DATOS DE PACIENTES (BIODEMOGRÁFICOS) 

DISCUSIÓN
Uno de los factores de riesgo reconocidos para dehiscencia de anastomosis es la altura a la que esta se hace, especialmente cuando se analiza la anastomosis colorrectal. Esto coincide con la mayoría de los estudios que enfocan la DA en esta cirugía.^{5,11, 17,20} Según Trencheva et al.,¹⁹ identificaron que una anastomosis a < de 10 cm del margen anal (MA), se relaciona con un 13,9 % de DA en comparación con un 3 % de las realizadas a más de 10 cm del MA. Rullier et al., refieren que el riesgo de DA es seis veces mayor para anastomosis que se encuentran a menos de 5 cm del MA que aquellas que se encuentran por encima de 5 cm.¹² Entre las razones que se esgrimen para explicar esta asociación se incluyen la dificultad técnica para trabajar en el fondo de la pelvis, la imposibilidad de colocar puntos de refuerzos en una anastomosis muy baja y el efecto deletéreo de la resección total del mesorrecto en la cicatrización,¹⁴ además de la necesidad de seccionar más vasos sanguíneos para movilizar el colon hasta la pelvis. La ligadura alta de la arteria mesentérica inferior incrementó 3,8 veces el riesgo de DA.¹⁹
El impacto en los días de hospitalización es muy considerable. En nuestro grupo de trabajo los pacientes con un postoperatorio sin complicaciones tuvieron en promedio 5,06 ± 4,7 días de estadía, mientras que los pacientes con filtración, 12,8 ± 9,2 días. Esta estadía es considerablemente menor al compararla con otros centros, en que el promedio de días de hospitalización se prolonga de 10,7 en pacientes sin filtración a 27,9 días para pacientes con filtración.^5-8 
Según Rullier et al.,¹² la obesidad se ha asociado a DA. Choi et al.,²¹ además Vignali et al.,²² en estudios prospectivos que incluyeron casi 3500 pacientes sometidos a resección colorrectal, no encontraron la obesidad como factor que incrementa el riesgo de DA. La discrepancia entre estos estudios podría estar relacionada con la inclusión de anastomosis rectales bajas. Según Chi et al., parece lógico pensar que aumente el riesgo de DA por las dificultades que conlleva la limpieza adecuada del extremo proximal, así como la tensión e isquemia generada por un meso corto y grueso.
En el año 2018, Zaimi et al.¹⁸ realizaron un trabajo sobre pacientes sometidos a resección primaria de cáncer colorrectal, en el cual informan que pacientes mayores a de 80 años presentaron fuga en el 4,9 % y aquellos menores de 60 años, el 6,4 %, por lo que en dicho trabajo se concluye que la edad avanzada ejerce un efecto protector para fuga anastomótica, lo que no concuerda con los resultados de este trabajo.
Así como se demostró en este estudio, diferentes investigaciones han demostrado que la hipoalbuminemia (nivel de albúmina menor a 3,5 g/dL) es un factor de riesgo independiente de DA.^12-16 Existen estudios que demuestran un mejor resultado quirúrgico en pacientes desnutridos con una ingesta calórica enteral adecuada durante 7 a 10 días antes de la operación, lo que destaca la importancia de la optimización nutricional preoperatoria.¹⁷
Sobre el Score ASA, Buchs et al.²³ describen en su trabajo, en el análisis univariable, que un ASA ≥ a 3, se asocia con un riesgo aumentado de DA. Según Muñoz et al.,⁷ no existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de presentar DA al evaluar el ASA, que históricamente se lo ha asociado como factor de riesgo de complicación quirúrgica. Por lo que utilizarlo como factor predictivo, podría llegar a ser controvertido.
Se evidenció una tasa de mortalidad global del 4,5 % (5/111), para pacientes con dehiscencia de anastomosis alcanzó el 14,8 % (2/14) y el 3 % (3/99) para aquellos que no tuvieron DA. En el trabajo de Muñoz et al.,⁷ se evidenció un porcentaje de 28 % de mortalidad en los pacientes con DA y el 0,4 % para aquellos que no la presentaron.
En esta serie se demostró que los pacientes que desarrollaron DA, tuvieron un tiempo quirúrgico > a 3 horas (> 180 minutos) en el 57,1 %, y fue superior al 48,4 % de aquellos pacientes que no tuvieron dehiscencia de anastomosis. Sobre los tiempos quirúrgicos, concuerda con otros estudios internacionales; por ejemplo, el de Muñoz et al.,⁷ en cuyo trabajo se reportó que los pacientes que tuvieron DA, presentaron un tiempo quirúrgico superior a 186 minutos en su mayoría vs. 172 minutos en aquellos que no tuvieron DA.

CONCLUSIONES
Se concluye con este trabajo que existe relación directa entre la albuminemia, el sexo masculino, el mayor tiempo quirúrgico, un IMC>30 y su presencia en los pacientes, como factores predictivos positivos de desarrollo de dehiscencia de anastomosis.
Es necesario implementar la medición de la altura de la anastomosis para poder estudiar a futuro lo que han demostrado otros estudios sobre la disminución de la tasa de fugas anastomóticas, relacionada con una mayor altura de esa.
Así también, es necesario poder contar desde el ingreso un laboratorio prequirúrgico protocolizado (que incluya albúmina, proteínas totales, por ejemplo), además de datos básicos como talla y peso, para conseguir una base de datos más completa y de esta forma incrementar la cantidad de sujetos para ser incluidos en trabajos y/o estudios futuros.
Sería interesante establecer el uso de una base de datos a nivel nacional para poder realizar un estudio en todo el país y de esta forma tener la posibilidad de estudiar en profundidad la tasa de dehiscencia.

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