14. Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires en Resecciones Transanales

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 74-77

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 14
Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires en Resecciones Transanales

La Sección de Coloproctología del Hospital Italiano de Buenos Aires fue creada por el Dr. Fernando Bonadeo Lasalle en el año 1974 a su regreso del Hospital St. Marks de Londres. Desde entonces y hasta la actualidad, nuestro grupo se ha dedicado con un interés especial a implementar distintas variantes técnicas y tácticas en el tratamiento de las neoplasias del recto, que incluyen la resección local transanal, la cirugía radical (abierta, laparoscópica y robótica) y hasta su manejo no operatorio^1-6.
En este apartado nos abocaremos a describir y analizar la experiencia desarrollada por nuestro grupo a lo largo de las últimas décadas en la implementación de la resección local transanal y la experiencia inicial en taTME (resección total del mesorrecto transanal).

Resecciones locales transanales
El primer registro de nuestro grupo sobre resección local transanal fue publicado en la Revista Argentina de Cirugía en el año 1981⁷. Dicho estudio describía todas las cirugías resectivas realizadas, tanto curativas como paliativas, en pacientes con neoplasias colorrectoanales. Incluyó 10 resecciones locales transanales por cáncer de recto realizadas entre los años 1970 y 1979. Cuatro años más tarde, nuestro grupo publicó otro artículo en el que se presentaron los resultados oncológicos a largo plazo de una cohorte de 180 pacientes portadores de cáncer de recto operados con intención curativa. De ellos, 6 habían sido operados mediante una resección local transanal empleando el clásico separador de Parks⁸. La selección de dichos pacientes fue realizada mediante examen digital. Todos los tumores resecados fueron lesioens T1 y presentaron un 100% de supervivencia libre de enfermedad a 5 años⁸.
Años más tarde, los resultados del abordaje transanal fueron específicamente estudiados por nuestro grupo y publicados en 1990⁹. Este estudio incluyó 17 pacientes a los que se les realizó una resección local transanal por adenocarcinoma de recto medio e inferior con intención curativa. En ese entonces, los pacientes fueron seleccionados por las características clínicas del tumor (tamaño y movilidad), por ausencia de enfermedad a distancia y grado de diferenciación en la biopsia previa. Las medianas de la distancia promedio al margen anal y del tamaño de las lesiones habían sido de 5 cm (rango: 2-10 cm) y 3 cm (rango: 1,5-4,5 cm), respectivamente. Cinco pacientes (29,4%) recibieron radioterapia adyuvante. Se registró un solo caso de recurrencia local (5,9%), luego de un seguimiento promedio de 59,8 meses. Solamente un paciente (5,8%) presentó una complicación posoperatoria, que fue incontinencia fecal parcial transitoria de grado leve.
Dichos resultados fueron actualizados casi 20 años después de la primera publicación, en el año 2006¹⁰. En esta oportunidad, sobre un total de 565 pacientes tratados por cáncer de recto, a 56 se les realizó una resección local transanal con intención curativa. En este estudio solo se incluyeron pacientes con diagnóstico presuntivo de tumores T1 y T2 estadificados por su movilidad al examen digital y/o examen ecográfico. Cabe destacar que, en ese entonces, la implementación de la resonancia magnética en la estadificación de los tumores de recto aún no se había desarrollado. Al igual que en el estudio anterior se excluyeron tumores sincrónicos, con bajo grado de diferenciación histológica y con metástasis ganglionar o a distancia. La morbilidad de esta serie fue del 12% (3 retenciones urinarias, 2 dehiscencias del cierre de sutura, 2 fístulas rectovaginales y una reoperación por sangrado) y no se registró mortalidad relacionada. Hubo 22 y 34 pacientes con tumores T1 y T2, respectivamente. Cuatro pacientes presentaron recidiva local (7,1%), todos ellos durante el primer año de seguimiento y solo en pacientes con tumores T2. Se detectaron dos recidivas a distancia (3,6%), una en cada grupo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de 93,8% (IC 95%: 76,2-96,8).
Las plataformas endoscópicas de acceso transanal fueron adoptadas en nuestro grupo a principios del año 2014, momento en que se realizaron los primeros 5 casos de TAMIS con la plataforma GelPOINT Path® (3 adenomas vellosos y 2 adenocarcinomas). Ese mismo año, con la adquisición del equipo TEO® (Karl Storz), el número de pacientes operados mediante esta plataforma rígida fue aumentando año a año.
En un análisis interino, no publicado, presentado durante las sesiones del 89° Congreso Argentino de Cirugía, analizamos nuestra experiencia en resecciones locales transanales con estas nuevas plataformas. El objetivo de dicho estudio fue comparar los resultados a corto plazo de la cirugía endoscópica transanal (TEO/TAMIS) con la resección transanal convencional durante un período de 10 años comprendido entre 2008 y 2018. En dicho período se trataron 83 pacientes con tumores benignos y malignos de recto, 63 de ellos operados mediante resección local transanal convencional (separador de Parks) y 20 con plataformas endoscópicas. En la figura 1 se resumen las patologías tratadas para cada grupo.

Figura 1: Distribución de pacientes tratados con cirugía transanal convencional y cirugía endoscópica transanal a lo largo de 10 años. TNE: tumores neuroendócrinos.

La mediana de edad global fue de 68 años y 56,6% de los pacientes operados fueron mujeres, no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 1).

Tabla 1: Variables generales y demográficas de pacientes operados de resección transanal

*Mediana (rango intercuartílico); § proporción (n). IMC: Índice de masa corporal (kg/m²); ASA (escala de American Society of Anesthesiologists).

El tiempo operatorio fue aproximadamente 30 minutos, superior en el grupo operado por TEO/TAMIS que en el operado por la vía convencional (p < 0,001). Sin embargo, en el grupo tratado con cirugía endoscópica, los tumores estuvieron más alejados del margen anal y fueron de mayor tamaño que en el abordaje convencional (7 cm vs. 4 cm [p < 0,001] y 47 cm2 vs. 35 cm² [p = 0,02], respectivamente). Además, ningún paciente del grupo TEO/TAMIS presentó márgenes positivos en el estudio histopatológico (Tabla 2), lo cual está en línea con los hallazgos asociados a esta técnica¹¹.

Tabla 2: Análisis bivariado: variables intraoperatorias y anatomopatológicas

* Mediana (rango intercuartílico); § proporción (n). OR: Odds ratio; DM: diferencia de medias; IC 95%: intervalo de confianza de 95%. 

La morbilidad fue similar en ambos grupos; la mayor parte, complicaciones leves. Solo un paciente en el grupo de resección local convencional debió ser reintervenido quirúrgicamente por una hemorragia posoperatoria (Tabla 3).

Tabla 3: Análisis bivariado: variables posoperatorias

* Mediana (rango intercuartílico); § proporción (n). OR: Odds ratio; DM: diferencia de medias; IC 95%: intervalo de confianza de 95%; ITU/RAO: infección del tracto urinario / retención aguda de orina  

Experiencia inicial en resección total del mesorrecto transanal
La experiencia desarrollada con las plataformas endoscópicas en resecciones locales transanales (TEO/TAMIS), sumada a las limitaciones experimentadas en términos de conversión en cirugía laparoscópica del cáncer de recto4, ha dado lugar a focalizarnos en esta nueva alternativa miniinvasiva como es el caso de la taTME. El primer caso realizado por nuestro grupo fue en enero de 2017. Desde entonces han sido operados 10 pacientes seleccionados mediante esta técnica, los cuales han sido incorporados al International TaTME Registry, que al momento de la redacción de este capítulo cuenta con más de 4600 casos registrados, de 282 centros, pertenecientes a 44 países¹². La mediana de edad de los pacientes operados por taTME fue de 67 años, y siete de ellos fueron hombres (Tabla 4). El índice de masa corporal (IMC) de nuestra serie fue superior al observado en el total de pacientes del registro internacional.

Tabla 4: Características preoperatorias de los pacientes operados de taTME

IMC: índice de masa corporal; cTNM: estadificación clínica; AAR-T: distancia del anillo anorrectal al borde inferior del tumor; CRM: margen de resección circunferencial; RIQ (rango intercuartílico).

Registramos 3 conversiones del abordaje transanal, primero a cirugía laparoscópica y finalmente a cirugía abierta, por imposibilidad de progresar en la disección. Todas ellas se dieron en hombres que presentaban un IMC mayor de 35 kg/m², portadores de tumores de recto inferior sometidos a quimiorradioterapia neoadyuvante. Experimentamos un sangrado intraoperatorio de la pared lateral de la pelvis durante el abordaje transanal que pudo ser controlado con la colocación clips hemostáticos (Tabla 5).

Tabla 5: Resultados operatorios y posoperatorios inmediatos de la taTME

§ Falta de progresión en la disección; † pelvis estrecha. CA: coloanal; TT: terminoterminal; PA: pouch-anal; IRA: insuficiencia renal aguda; TEP: tromboembolismo pulmonar; RIQ: rango intercuartílico.

Sin embargo, las principales dificultades intraoperatorias fueron la incapacidad para mantener la neumopelvis estable a causa del flujo intermitente del neumo y la disminución de la visibilidad secundaria a una producción excesiva de humo debido a la disección con monopolar que afecta el reducido campo visual. Como ha sido esbozado previamente en el capítulo acerca de la técnica quirúrgica, estas limitaciones han sido superadas por centros de alto volumen, con la adquisición del sistema de insuflación AirSeal® (SurgiQuest Inc., Milford, Connecticut, Estados Unidos)¹³, aún no aprobado por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) en nuestro país, al momento de la redacción de este relato.
De esta serie inicial, cuatro pacientes presentaron complicaciones posoperatorias. Dos de ellos experimentaron íleo, uno evolucionó con una dehiscencia anastomótica que se manejó en forma conservadora con antibioticoterapia y otro debió ser reinternado por deshidratación severa secundaria a un alto débito por la ileostomía. Un paciente falleció al cuarto día posoperatorio por un tromboembolismo pulmonar masivo.
Nueve pacientes presentaron piezas quirúrgicas de mesorrecto completo, en tanto que ‒en 1 paciente‒ el mesorrecto presentaba defectos menores y superficiales. Todas las piezas presentaron márgenes distales y circunferenciales negativos, a excepción de uno cuyo margen circunferencial fue menor de 1 mm. La mediana del recuento ganglionar fue de 11 ganglios, considerando que solo un paciente no recibió quimiorradioterapia neoadyuvante. Las variables anatomopatológicas se encuentran detalladas en la Tabla 6.

Tabla 6: Resultados anatomopatológicos de la taTME

*Según clasificación de Quirke. pTNM: estadificación histopatológica; TRG: grado de regresión tumoral de Dworak; CRM: margen de resección circunferencial; RIQ: rango intercuartílico.

CONSIDERACIONES FINALES

Tanto las resecciones locales transanales asistidas con plataformas endoscópicas como la taTME constituyen en la actualidad procedimientos promisorios para el manejo miniinvasivo de pacientes con tumores de recto que indudablemente han ganado un lugar en el armamentario del cirujano colorrectal. Sin embargo, a pesar del entusiasmo que generan por brindar soluciones a muchos de los problemas técnicos que enfrentan los abordajes clásicos, estos deben ser balanceados frente a una curva de aprendizaje elevada y a la falta de resultados a largo plazo como en el caso de la taTME. En este sentido, los estudios multicéntricos y aleatorizados en curso permitirán establecer el verdadero lugar de esta técnica fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de recto y otros escenarios clínicos^14,15.

BIBLIOGRAFÍA

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