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12. Cirugía Robótica Transanal y Nuevas Plataformas

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 67-69

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 12
Cirugía Robótica Transanal y Nuevas Plataformas

Si bien la cirugía robótica surgió a principios de la década de 2000 enfocada inicialmente en otras áreas de la economía1, pronto fue tomando impulso dentro de la cirugía colorrectal y, dentro de esta, más específicamente para el tratamiento del cáncer de recto2. De forma paralela, las ventajas atribuidas a la cirugía laparoscópica por puerto único abdominal3 fueron testeadas a través de una plataforma robótica4, como el paso previo a la implementación de la cirugía robótica transanal.
El desafío en ese entonces era adaptar una plataforma robótica para ser utilizada a través de un puerto de acceso transanal que permitiera reproducir los gestos de los brazos robóticos dentro de un reducido lumen rectal. Atallah y cols. informan en el año 2011 la primera experiencia en cadáveres con la utilización del robot Da Vinci. Si® a través de un puerto de acceso específicamente diseñado para un abordaje transanal (GelPoint Path®, Applied Medical, Inc. Rancho Santa Margarita, CA, USA)5. En esta primera experiencia, los autores destacan que realizar una resección local de espesor total de pared del recto y el posterior cierre del defecto es factible y seguro, y luego de diferentes pruebas establecen que la mejor ubicación de la plataforma robótica resultó ser con los brazos robóticos por encima del paciente (en posición de litotomía y con un ligero Trendelenburg) e ingresando desde el lado derecho del paciente. A menos de un año de esa publicación, Hompes y cols. refieren una experiencia similar sobre dos cadáveres, con la diferencia de que la interfaz que emplearon para ingresar los brazos robóticos dentro del canal anal fue lo que los autores denominaron “glove port”, resultante del ensamblado de un dilatador anal, un retractor parietal (Alexis XS®; Applied Medical, Rancho Santa Margarita, California, USA) y un guante quirúrgico6. Asimismo destacan que la posición prona (empleada en uno de los cadáveres) podría evitar la colisión de los brazos robóticos entre sí a la vez de facilitar la ubicación de la plataforma robótica sobre el paciente.
Las ventajas que se han destacado en la cirugía robótica transanal son las mismas que se han esbozado para la cirugía robótica transabdominal: visión tridimensional magnificada, eliminación del temblor fino de la mano, óptima maniobrabilidad y ergonomía de los instrumentos, así como estabilidad de la imagen, características que suponen un gran beneficio a la hora de trabajar en un campo quirúrgico reducido. Estas ventajas fueron plasmadas finalmente en una experiencia clínica, cuando se informó en el año 2012 la primera resección local de una neoplasia benigna de recto a 7 cm del margen anal mediante una plataforma robótica7. Poco tiempo después, otros autores comenzaron a comunicar sus experiencias con esta tecnología destacando la factibilidad y seguridad para la resección local de neoplasias8-11. Sin embargo, los costos asociados a su adquisición, sumados a la falta de un claro beneficio clínico de los resultados, continúan siendo una limitación para su adopción masiva.
Los primeros informes de resecciones locales transanales con tecnología robótica, además de la descripción inicial de una resección total del mesorrecto por vía transanal hecha por Sylla y cols. en 201012, dieron impulso a que la cirugía robótica transanal se centrara también en este procedimiento. Es así como, en 2013, Atallah y cols. refieren por primera vez la realización de una resección total de mesorrecto robótica por vía transanal en una paciente portadora de una poliposis adenomatosa familiar con un cáncer de recto13. En esta primera experiencia, los autores realizaron el tiempo abdominal mediante un abordaje laparoscópico convencional y, para el tiempo transanal, adaptaron la plataforma robótica Da Vinci Si a través del monopuerto GelPOINT Path, obteniendo una pieza quirúrgica de aceptable calidad con márgenes negativos. Un año más tarde, Gómez Ruiz y cols. describen la primera resección total de mesorrecto robótica transanal realizada en Europa14, con la diferencia de que la interfaz utilizada por el grupo español entre la plataforma robótica y el canal anal no fue el GelPOINT Path sino otro monopuerto de desarrollo español (Developia-IDIVAL®, Santander, España). Ese mismo año, Verheijen y cols. comunican su primera experiencia con este mismo abordaje15 y luego Atallah y cols. publican una pequeña serie piloto de 3 pacientes portadores de tumores de recto inferior, destacando una adecuada calidad de las piezas resecadas16. Posteriormente, otros informes aislados de taTME robótica con distintos matices técnicos (asistencia de cirugía robótica transabdominal o cirugía laparoscópica monopuerto) comenzaron a ser volcados en la literatura médica. Al momento de esta publicación, la serie de Kuo y cols. representa la más grande informada en la literatura, la cual combina un abordaje robótico transanal sumado a un abordaje transabdominal por puerto único con asistencia de un puerto accesorio17.

Plataformas robóticas en desarrollo
Si bien la aplicabilidad clínica de la tecnología robótica, y más específicamente su forma transanal, sigue siendo limitada por sus costos, esta industria continúa en pleno proceso de estudio y desarrollo de nuevas plataformas. Esto se debe en parte a que ciertos cuestionamientos en términos de lesiones esfinterianas han sido asociados a las plataformas robóticas iniciales. Luego de cuatro generaciones del sistema quirúrgico Da Vinci (S, Si, X y Xi), recientemente ha sido diseñada y lanzada al mercado una nueva plataforma robótica a través de un puerto único: Da Vinci SP® Surgical System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA), aprobada para su uso clínico en Europa desde 2014 en el área urológica18. Del mismo modo, en los Estados Unidos, la FDA (Food & Drugs Administration) ha aprobado su implementación en cirugía urológica y recientemente en cirugía colorrectal. La primera experiencia clínica con esta plataforma fue informada este año en los Estados Unidos sobre 15 pacientes (5 prostatectomías, 3 nefrectomías parciales, 3 reimplantes ureterales y 1 pieloplastia) destacando que estos procedimientos presentan una curva de aprendizaje elevada19.
En una etapa experimental en cirugía colorrectal, 12 lesiones simuladas sobre 4 cadáveres fueron resecadas mediante este modelo robótico a través de la interfaz GelPoint Path. La evaluación de las piezas resecadas evidenciaba ausencia de fragmentación de estas y márgenes quirúrgicos adecuados20. Entre las ventajas de este nuevo modelo se encuentran la mayor angulación del instrumental, el movimiento articulado del cabezal de la endocámara y la disponibilidad de un tercer brazo robótico a diferencia de solo dos brazos de las plataformas anteriores (fig. 1). Sin embargo, su principal ventaja radica en la simplificación del equipo a un único puerto de acceso instrumental, el cual facilita su colocación sobre el paciente a través del abordaje transanal.


Figura 1: A) Plataforma robótica Da Vinci SP® Surgical System. B) A través de un único puerto de acceso despliega la endocámara y tres brazos instrumentales. (Con autorización de Intuitive Surgical).

Otra de las plataformas robóticas flexibles que ha aparecido en los últimos años es el sistema Flex® Robotic System (Medrobotics, Corp. Raynham, MA, USA). Esta plataforma, aprobada por la FDA en 2015 para cirugía otorrinolaringológica transoral, fue evaluada fundamentalmente en cirugía laríngea21,22. Dos años más tarde fue aprobada para cirugía colorrectal (Flex® Colorectal), más específicamente para cirugía transanal dada su adaptabilidad a las angulaciones de la anatomía anorrectal. Esta plataforma de puerto único, cuya flexibilidad permite una adecuada triangulación entre la endocámara y sus dos brazos instrumentales dentro de un reducido campo quirúrgico, es manejada por el cirujano desde la consola luego de colocar el dispositivo transanal. De esta manera se evita la necesidad de un cirujano asistente. En 2017, Atallah refiere una experiencia preliminar en cadáveres evaluando la factibilidad de realizar una resección total de mesorrecto transanal con esta plataforma, sugiriendo que esta tecnología abre paso a las nuevas generaciones de robots quirúrgicos22. Otra plataforma en desarrollo, similar a esta, es el sistema STRAS® (Single-Access Transluminal Robotic SAssistant for Surgeons). Este instrumento consiste en un endoscopio flexible que contiene dos brazos instrumentales y un canal de trabajo. Su evaluación en una etapa preclínica en animales fue recientemente informada para la realización de disección endoscópica submucosa en lesiones proximales de colon sigmoides23.
Por último, hacemos mención de otras plataformas robóticas en desarrollo, como es el SPORT TM Surgical System® (Titan Medical) y el Versius Surgical Robotic System® (CMR Surgical, Inc. Cambridge, UK). SPORT también combina el acceso a través de un puerto único e instrumental articulado con adecuada ergonomía, que en la actualidad continúa siendo evaluado en una etapa preclínica en diferentes áreas quirúrgicas. Por su parte, Versius, mediante dos consolas, permite realizar en forma simultánea dos procedimientos quirúrgicos en forma independiente de dos cirujanos sobre un mismo paciente. Esto podría tener aplicabilidad clínica potencial en seres humanos para realizar una resección total de mesorrecto transanal (taTME) con doble abordaje transanal y abdominal. Una experiencia experimental sobre un cadáver fue informada recientemente24.

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