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11. Resultados Funcionales de la Resección Total del Mesorrecto Transanal

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 65-66

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 11
Resultados Funcionales de la Resección Total del Mesorrecto Transanal

Al igual que la resección total del mesorrecto por vía abdominal, la resección total del mesorrecto transanal (taTME) puede ocasionar alteraciones evacuatorias, sexuales y urinarias por la remoción del recto y la lesión de estructuras nerviosas circundantes denominadas en su conjunto como síndrome de resección anterior baja1. Este se caracteriza por urgencia evacuatoria, aumento de la frecuencia y evacuaciones fraccionadas, determinado principalmente por la remoción del reservorio rectal. Se especula que la optimización de la visión que ofrece la taTME frente a la TME por vía anterior (laparoscópica, robótica o incluso convencional) podría disminuir la probabilidad de generar lesiones nerviosas que a su vez impacten negativamente sobre la función evacuatoria. Sin embargo, es aún muy escasa la bibliografía referente a resultados funcionales luego de una taTME.
Hasta el momento, tres ensayos clínicos se encuentran en desarrollo, los cuales, además de evaluar aspectos oncológicos y quirúrgicos, analizan los resultados funcionales2-4. Sin embargo, Veltcamp Helbach y col. publican un estudio donde comparan 27 pacientes operados mediante TME laparoscópica previos a la introducción de taTME y 27 pacientes consecutivos operados por el mismo cirujano por taTME5. Los resultados funcionales fueron estudiados mediante distintos cuestionarios validados a tal fin. Las variables analizadas fueron entre otras: movilidad, actividades de la vida diaria, dolor, ansiedad, síntomas urinarios, síntomas de síndrome de resección anterior baja del recto, calidad de vida, y de percepción de la imagen corporal. La altura tumoral y la utilización de quimiorradioterapia neoadyuvante en ambos grupos fueron similares, aunque la anastomosis en el grupo laparoscópico fue látero-terminal en todos los casos mientras que en la taTME fue término-terminal en su mayoría. No hubo diferencias significativas en cuanto a las variables que miden calidad de vida, función sexual, función urinaria, aunque la incontinencia fecal fue menos frecuente en la taTME (33,3% vs. 16,7% p= 0,032).
Koedam y col. informan una serie de 30 pacientes operados mediante taTME en quienes se estudiaron la calidad de vida y los resultados funcionales, antes de la cirugía, al mes y a los seis meses posoperatorios. Casi todas las variables estudiadas se encontraban sensiblemente deterioradas al mes del posoperatorio. Sin embargo, a los seis meses del procedimiento primario, la mayoría de ellas volvían a sus valores basales, salvo las variables relacionadas con el desenvolvimiento social y el dolor anal/pelviano. Estos autores concluyeron que la taTME presenta resultados funcionales y de calidad de vida aceptables y comparables a los resultados obtenidos con la resección anterior del recto por vía laparoscópica6.
El grupo danés de Bjoern y col. comparó los resultados funcionales de 49 pacientes operados por taTME versus 36 operados por TME laparoscópica entre 2010 y 20177. Los pacientes fueron evaluados mediante entrevista telefónica, siendo los entrevistadores ciegos al tipo de cirugía previa. Se emplearon los cuestionarios EORTC QLQ-C30 (Version 3.0), EORTC QLQ-CR29, el Score Internacional de Síndrome Prostático y el de Resección Anterior Baja. Los síntomas anorrectales resultaron significativamente peores en la taTME: dolor anal (p: 0,011), diarrea (p: 0,009), evacuaciones fraccionadas (p: 0,017) y urgencia evacuatoria (p: 0,032). Las alteraciones sexuales fueron similares en ambos grupos, mientras que la taTME tuvo mejores resultados en cuanto a la esfera urinaria (p= 0,01).
Más recientemente, Keller y col.8 publicaron una breve comunicación en la cual analizaron los resultados funcionales de 61 pacientes de dos centros diferentes operados por taTME e ingresados prospectivamente en el registro internacional de taTME. Los pacientes completaron un cuestionario on-line, antes y al año de la cirugía primaria o del cierre de la ileostomía, basado en las clásicas herramientas de evaluación previamente descriptas. Todos los pacientes presentaban tumores alojados a nivel del recto medio e inferior, con una distancia media al margen anal de 6,18 cm. De estos, 27 pacientes (44%) habían recibido quimiorradioterapia neoadyuvante y a 58 (95%) se les realizó una ileostomía derivativa en la cirugía primaria, las cuales fueron cerradas a las 12 semanas de la cirugía índice. Todas las piezas quirúrgicas fueron extraídas por vía abdominal (incisión de Pfannenstiel o fosa ilíaca izquierda). Doce pacientes (20%) presentaron complicaciones posoperatorias, sin registrarse lesiones uretrales.
De los resultados funcionales, los scores (puntajes) físico, cognitivo y social no se modificaron luego de la cirugía, mientras que la función emocional se incrementó luego del procedimiento (p = 0·003). La nicturia y los problemas defecatorios evidenciaron una significativa mejoría (p < 0·001 y p = 0·042, respectivamente), mientras que la función sexual (impotencia y dispareunia) no se modificó durante el seguimiento. Los autores observaron que la taTME mejoró en términos generales las variables de calidad de vida, la función urinaria y emocional, sin registrar variaciones en la continencia fecal, los síntomas relacionados con el síndrome de resección anterior baja o la función sexual. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse contemplando las limitaciones de este estudio vinculados a los sesgos de su diseño, la ausencia de un grupo control y a un pequeño tamaño muestral.
En resumen, los datos relacionados con los resultados funcionales luego de realizar una taTME aún son escasos y los ensayos clínicos en curso aportarán información válida y de calidad para informar a nuestros pacientes sobre este aspecto de la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Juul T, Elfeki H, Christensen P, Laurberg S, Emmertsen KJ, Bager P. Normative Data for the Low Anterior Resection Syndrome Score (LARS Score). Ann Surg. 2019; 269(6):1124-8.
  2. Multicenter Phase II Study of Transanal TME (taTME) - Full Text View - ClinicalTrials.gov [Internet]. [cited 2019 May 10]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03144765
  3. Transanal Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer on Anal Physiology + Fecal Incontinence - Full Text View - ClinicalTrials.gov [Internet]. [cited 2019 May 10]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03283540
  4. COLOR III Trial: Transanal vs Laparoscopic TME - Full Text View - ClinicalTrials.gov [Internet]. [cited 2019 May 10]. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02736942
  5. Veltcamp Helbach M, Koedam TWA, Knol JJ, Velthuis S, Bonjer HJ, Tuynman JB, et al. Quality of life after rectal cancer surgery: differences between laparoscopic and transanal total mesorectal excision. Surg Endosc. 2019; 33(1):79-87.
  6. Koedam TWA, van Ramshorst GH, Deijen CL, Elfrink AKE, W J H, Bonjer HJ, et al. Transanal total mesorectal excision (TaTME) for rectal cancer: effects on patient-reported quality of life and functional outcome [Internet]. Vol. 21, Techniques in Coloproctology. 2017; 21: 25-33. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10151-016-1570-z
  7. Bjoern MX, Nielsen S, Perdawood SK. Quality of Life After Surgery for Rectal Cancer: a Comparison of Functional Outcomes After Transanal and Laparoscopic Approaches. J Gastrointest Surg [Internet]. 2019 Jan 2; Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11605-018-4057-6
  8. Keller DS, Reali C, Spinelli A, Penna M, Di Candido F, Cunningham C, et al. Patient-reported functional and quality-of-life outcomes after transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2019; 106(4):364-6.