9. Aspectos Técnicos de la Resección Total del Mesorrecto Trasnanal (taTME)

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 51-57

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 9
Aspectos Técnicos de la Resección Total del Mesorrecto Trasnanal (taTME)

En el capítulo anterior se han descripto el origen, la racionalidad, indicaciones y los criterios de selección de los casos para realizar una taTME. En este se discutirán los aspectos técnicos de una proctectomía transanal que surgen de la experiencia comunicada por expertos y la experiencia inicial de los autores de este Relato.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA
La preparación preoperatoria de los pacientes seleccionados para este abordaje no difiere de la que se realiza habitualmente en los pacientes con cáncer de recto sometidos a cualquier otro abordaje quirúrgico. Respecto de la limpieza intestinal existe consenso en indicar preparación mecánica completa junto a algún tipo de profilaxis antibiótica a todos los pacientes que van a ser sometidos a una resección total de mesorrecto, independientemente del uso o no de una ostomía de derivación^1,2. Del mismo modo se realiza profilaxis tromboembólica el día previo a la cirugía. Los posibles sitios de extracción de una ostomía deberían ser marcados con antelación a la cirugía, de preferencia por una ostoma terapeuta. La colocación de una sonda vesical debe ser sistemática, no solo con la intención de disminuir el volumen vesical, aumentar la exposición pelviana durante el tiempo abdominal y monitorear diuresis, sino porque a su vez resulta de utilidad durante la disección anterior del recto inferior, el cual se encuentra en contacto con la próstata a través de la fascia de Denonvillier (véase más adelante).
El quirófano debe contar con dos torres de laparoscopia, cada una con sus respectivos monitores, insuflador y endocámara, así como también el instrumental para cada etapa del procedimiento. Si bien la mayoría de los grupos han iniciado sus experiencias con un abordaje secuencial (generalmente primero abdominal y luego transanal), el equipamiento de ambas fases quirúrgicas debe ser exclusivo para cada una de ellas. La torre de laparoscopia del tiempo abdominal debe ubicarse a la izquierda del paciente como ha sido clásicamente descripto para cualquier resección colorrectal izquierda, mientras que para la etapa transanal, en caso de ser factible, se recomienda ubicar el monitor a nivel de la línea media por encima de la cabeza del paciente o, en su defecto, a la altura de su hombro izquierdo. De esta manera, ambos equipos mantienen alineada la dirección del campo operatorio con su campo visual, sin interferir uno con el otro. Esto otorga mayor beneficio en caso de realizar el procedimiento con dos equipos quirúrgicos simultáneos³. Sin embargo, otros autores han refinado esta técnica con buenos resultados perioperatorios aun ante la limitación de contar con un solo equipo que realice ambas etapas en forma secuencial⁴.
Cabe destacar que el paciente va a estar sometido a la insuflación abdominal a través del neumoperitoneo y a la creación de la neumopelvis, sean estas secuenciales o simultáneas. Por lo tanto, el anestesiólogo debe estar advertido de que el paciente puede experimentar aumentos excesivos de CO₂ en sangre que requieren adoptar alguna conducta para revertir esta situación⁵.

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE
Bajo anestesia general, y en decúbito ventral, el paciente es colocado en posición de litotomía o Lloyd-Davies modificada, para impedir que ambos muslos flexionados interfieran en el campo de acción del cirujano actuante (fig. 1). De esta manera se logra una adecuada exposición de trabajo tanto para el equipo abdominal como para el transanal, incluso en aquellos casos en que ambos trabajen en forma simultánea. Se recomienda que los brazos del paciente estén plegados y asegurados junto al cuerpo para facilitar el desplazamiento del equipo quirúrgico. De ser requerido por el equipo de anestesia, el brazo izquierdo puede permanecer extendido para un mejor control de las variables hemodinámicas y la administración de fluidos. A su vez, el paciente debe estar correctamente asegurado a la mesa operatoria para evitar deslizamientos durante los cambios de posición extremos en el transcurso de la cirugía (Trendelenburg, Trendelenburg invertido y decúbito lateral derecho). Es importante destacar también que el periné se encuentre por fuera del límite de la mesa operatoria a fin de ofrecer una adecuada exposición y comodidad para el equipo quirúrgico transanal.

Figura 1: Posición Lloyd-Davies modificada para realizar una proctectomía transanal. La ubicación de los monitores (lateral izquierdo y sobre la cabeza del paciente) mantiene alineado el campo quirúrgico con el campo visual de cada etapa del procedimiento, permitiendo la labor de dos equipos quirúrgicos (abdominal y transanal) en forma simultánea.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Desde un punto de vista técnico, este procedimiento puede ser llevado a cabo mediante tres modalidades diferentes:

1. un abordaje abdominal laparoscópico seguido de un tiempo transanal;
2. un abordaje transanal inicial seguido del tiempo abdominal laparoscópico;
3. un doble abordaje (abdominal y transanal) simultáneo llevado a cabo por dos equipos quirúrgicos. Esta última modalidad, propuesta y difundida por Antonio Lacy, es mundialmente conocida con el nombre de Cecil approach⁶. Las ventajas y desventajas de cada una de estas propuestas han sido discutidas e informadas por el segundo Current status on taTME en 2016 (Tabla 1)⁷.

Tabla 1: Ventajas y desventajas de los tres abordajes descriptos para una taTME7

AAP: amputación abdominoperineal.

Tiempo abdominal
Esta etapa puede ser llevada a cabo por vía laparoscópica o robótica. Otra alternativa es la cirugía laparoscópica monopuerto, cuya plataforma se coloca en el sitio de confección de la futura ostomía derivativa (generalmente a nivel del flanco derecho). Una vez establecido el neumoperitoneo y habiendo ingresado en la cavidad abdominal, un aspecto importante para tener en cuenta es descartar la presencia de metástasis peritoneales o hepáticas, hallazgos que pueden modificar la estrategia quirúrgica resectiva del recto. Este argumento es el que algunos autores sostienen para defender el abordaje abdominal inicial. De no mediar estos hallazgos, el tiempo abdominal transcurre siguiendo los pasos que fueron descriptos por nuestro grupo con anterioridad^8,9. En este momento se realiza el control proximal de los vasos mesentéricos (arteria y vena), la movilización del colon izquierdo y el ángulo esplénico. Sin embargo, se ha propuesto que el descenso del ángulo esplénico debería ser el primer gesto quirúrgico del tiempo abdominal, ya que la posición de Trendelenburg invertido que requiere este paso técnico impide el abordaje transanal simultáneo¹⁰. Una vez completada la movilización del ángulo, el reposicionamiento del paciente en Trendelenburg y decúbito lateral derecho permite realizar no solamente los pasos laparoscópicos previamente mencionados sino también el inicio del abordaje transanal. Finalmente, el tiempo abdominal culmina con la disección del mesorrecto superior, la división de los alerones laterales del recto y la apertura de la reflexión peritoneal anterior hasta identificar el tabique rectovaginal en las mujeres y las vesículas seminales en los hombres. En una experiencia inicial no informada aún, con excepción de un caso en el que realizamos un abordaje simultáneo, en este momento del procedimiento abandonamos el tiempo abdominal y damos inicio al tiempo transanal. Sin embargo, cabe destacar que, antes de iniciar la etapa transanal, el colon sigmoides debe quedar clampeado hasta completar la oclusión de la luz rectal con la jareta para evitar la distensión del colon proximal.

Tiempo transanal
En primer lugar, esta etapa requiere una adecuada exposición del periné que permita trabajar cómodamente al cirujano y al asistente en posición de Trendelenburg. El primer gesto técnico consiste en la colocación del retractor anal Lone Star® (CooperSurgical, Trumbull, CT, Estados Unidos), el cual no solo ofrece una excelente exposición del canal anal, sino también permite realizar una dilatación anal en forma digital o mediante dilatadores, para facilitar la colocación de la plataforma transanal. En caso de no lograr una adecuada dilatación del ano, es de suma utilidad realizar un bloqueo pudendo bilateral con anestésicos locales para facilitar la relajación. Una vez lubricado el ano y colocada la plataforma, esta se fija a la piel con puntos de sutura, a fin de evitar su expulsión involuntaria. Si bien se han empleado distintos tipos de plataformas transanales para este tiempo quirúrgico (TEM Wolff®, TEO Storz®, o TAMIS®), en la actualidad existe consenso en que el abordaje por TAMIS utilizando la plataforma GelPOINT Path es el que mejor se adapta a las necesidades de esta etapa^11,12.
Antes de la colocación de la plataforma transanal se aconseja realizar el lavado de la luz rectal con una solución yodada a fin de disminuir el riesgo de contaminación bacteriana de la cavidad pelviana y abdominal, así como también de recurrencia local de la enfermedad por desprendimiento de células tumorales^13,14. Posteriormente, es de buena práctica realizar un minucioso examen digital para evaluar la relación del tumor con el anillo anorrectal, la pelvis ósea y las estructuras adyacentes como la vagina o la próstata. Para tumores de recto inferior en relación con el anillo anorrectal, la colocación de la plataforma transanal dejaría fuera del campo quirúrgico a la lesión, por lo que en estos casos se debe realizar la disección interesfinteriana del recto en forma abierta (no endoscópica) con la ayuda de algún separador anal para delimitar el margen distal de la lesión (fig. 2). Una vez alcanzada una adecuada disección proximal, la luz del recto se ocluye con una jareta o sutura continua a fin de evitar la contaminación bacteriana o la diseminación tumoral. La decisión de cómo iniciar el abordaje transanal y qué procedimiento realizar se apoya en la clasificación propuesta por Rullier y col¹⁵. Las lesiones Tipo I de esta clasificación (aquellas situadas a más de 2 cm de la unión anorrectal) podrán ser abordadas en forma endoscópica con la plataforma transanal colocada, mientras que para las lesiones Tipos II o III (sobre el anillo anorrectal o con compromiso del esfínter interno, pero conservando plano interesfintérico, respectivamente) se deberá realizar una resección interesfintérica parcial o total antes de la introducción de la plataforma. Las lesiones Tipo IV son patrimonio de una amputación abdominoperineal.

Figura 2: Disección interesfinteriana previa a la colocación de la plataforma transanal, en paciente con un recrecimiento tumoral a menos de 1 cm del anillo anorrectal (Tipo II de la clasificación de Rullier¹⁵) luego de neoadyuvancia.

La primera etapa del abordaje transanal culmina con la colocación del plug o canal de trabajo y finalmente la plataforma transanal (fig. 3).


Figura 3: Tiempo transanal. Secuencia que muestra A) colocación del retractor Lone Star, B y C) inserción y fijación a la piel del plug, D) colocación de la plataforma GelPOINT Path con sus puertos de acceso.

El paso siguiente consiste en iniciar la insuflación del recto con CO₂ (denominado neumorrecto) para lo cual, como se ha mencionado anteriormente, es aconsejable clampear el colon proximal desde el abordaje abdominal para evitar su distensión con la consiguiente pérdida de la cavidad abdominal. La presión endoluminal sugerida por consenso de expertos es de 14 mm Hg¹⁶. El neumorrecto puede realizarse con los insufladores comúnmente empleados en cirugía laparoscópica. Sin embargo, cabe destacar que estos equipos trabajan cíclicamente insuflando CO₂ durante 3 segundos, interrumpen la insuflación durante 1 segundo para sensar la presión endocavitaria deseada, y finalmente retoman el proceso de insuflación. Esto provoca dos efectos negativos sobre el campo quirúrgico: la oscilación de las paredes del recto que impide disponer de un campo quirúrgico estable, y la acumulación de humo, producto del empleo de los equipos de energía el cual disminuye la visibilidad. Estas dificultades han sido sorteadas tanto en TAMIS como en taTME mediante la utilización del sistema inteligente AirSeal System® (SurgiQuest Inc., Milford, Connecticut, Estados Unidos)^17,18. Este equipo consta de un trocar sin válvulas (que reemplaza a uno de los tres que ofrece el GelPOINT Path) y un tubo de filtrado de tres luces. Cada luz posee una función y todas trabajan en forma sincronizada manteniendo el flujo de ingreso continuo de CO₂ por la primera luz, la evacuación constante de CO₂ por la segunda, y el monitoreo en tiempo real de la presión preestablecida por la tercera. Si bien este equipamiento es de uso rutinario por los grupos quirúrgicos de mayor experiencia en taTME de Europa, Estados Unidos, Canadá y China, su elevado costo ha impedido su desembarco en nuestro país.
Una vez iniciada la creación del neumorrecto, sea cual fuere el insuflador disponible, se da comienzo a la etapa de disección iniciada con la oclusión de la luz rectal por medio de una jareta. Ya fue mencionado que, en aquellas lesiones a menos de 2 cm del margen anal, la jareta o cierre del recto se realizará en forma manual mediante separadores. Para aquellas lesiones más altas es recomendable realizar la jareta a través de la plataforma endoscópica. La sutura más apropiada para su confección es el polipropileno 0 con una aguja semicircular. Generalmente se busca insertar la jareta uno o dos centímetros por debajo del borde inferior del tumor, tomando entre 8 y 10 puntos que involucren el espesor total de la pared rectal¹⁹. Para los cirujanos diestros se recomienda iniciar esta jareta en hora 4/5 (posterolateral izquierda del paciente), en tanto que para los zurdos es a la inversa (hora 7/8). Una vez completada la jareta en forma endoscópica, es aconsejable retirar la tapa de la plataforma flexible para ajustar y anudar la jareta en forma manual, evitando que quede floja y no solo permita la filtración de CO₂ hacia el colon proximal sino, a su vez, la salida de materia fecal al campo quirúrgico (fig. 4).


Figura 4: A) Inicio de la jareta en posterolateral izquierdo. B) Nudo realizado en forma manual. C) Imagen endoscópica de la jareta una vez finalizada.

Finalizada la jareta, se recomienda volver a realizar un lavado de la luz rectal remanente, irrigando con abundante solución yodada a fin de disminuir la carga bacteriana y remover posibles células tumorales desprendidas de la lesión primaria²⁰. Posteriormente, una vez restablecido el neumorrecto y bajo visión endoscópica, se realiza el marcado de la mucosa rectal con electrobisturí por fuera de los pliegues mucosos secundarios a la jareta y se inicia la división circunferencial de la pared del recto o rectotomía (fig. 5).


Figura 5: A) Marcado circunferencial de la mucosa con bisturí monopolar. B) Inicio de la rectotomía transanal.

Tal como se mencionó para la confección de la jareta, los expertos sugieren que la rectotomía sea iniciada a nivel posterolateral izquierdo o derecho (según el hábito manual del cirujano), evitando la línea media. Esto se debe a que la inserción del ligamento rectosacro puede dificultar la identificación del plano correcto de la fascia propia del mesorrecto. A partir de este momento, la disección debe transcurrir en sentido ascendente por el plano posterior, por delante de la fascia recto- sacra, y por el plano anterior, por fuera o por dentro de la fascia de Denonvillier (según se trate de un tumor de cara posterior o anterior, respectivamente) y la próstata en los hombres, y la pared posterior de la vagina en las mujeres (fig. 6). Cabe destacar que el abordaje del plano posterior exige direccionar la disección hacia atrás debido al ángulo anorrectal. De no contemplar este aspecto, la disección se haría en forma inadvertida dentro de la grasa mesorrectal dejando parte del mesorrecto en la pelvis del paciente. De modo contrario, una disección por fuera del plano de la fascia presacra predispone a lesionar las venas presacras, cuyo sangrado muchas veces es difícil de controlar. A nivel anterior, la atención debe estar focalizada en identificar el plano avascular del tabique rectovaginal en la mujeres, para lo cual el tacto vaginal facilita esta maniobra. En el caso de los hombres, cuando este plano anterior no es muy evidente, puede removerse la tapa de la plataforma endoscópica y realizar un tacto a través del plug para palpar la próstata o, en ocasiones, el relieve de la sonda vesical dentro de la uretra. A esta altura se pueden identificar las estructuras neurovasculares hacia ambos laterales, las que deben ser excluidas del plano de disección²¹. La fijación de ambos laterales del mesorrecto debería ser la etapa final de la disección, ya que de esta manera el mesorrecto queda anclado y estable para su abordaje anterior y posterior.


Figura 6: A) Disección del plano avascular posterior por delante de la fascia rectosacra. B) Disección anterior que deja expuesta la cara posterior de la próstata.

Al alcanzar la porción proximal de la disección de la cara anterior del recto, es esperable identificar la reflexión peritoneal. Es de suma importancia que antes de abrirla, el cirujano transanal se asegure de haber movilizado la totalidad del mesorrecto desde abajo, ya que la comunicación de ambos campos quirúrgicos genera la oscilación de la neumopelvis con la consiguiente pérdida de un adecuado campo de exposición. Para esta etapa resulta sumamente útil trabajar en forma simultánea con un asistente desde el abdomen, ya que la tracción del recto desde arriba facilita la identificación de los planos finales de disección. La transiluminación de abajo hacia arriba y viceversa contribuye a realizar estas maniobras (fig. 7).


Figura 7: A) Visión endoscópica transanal del mesorrecto anterior y la reflexión peritoneal sin abrir vistas desde abajo. B) Imagen laparoscópica que muestra la transiluminación de la reflexión peritoneal desde el campo transanal.

Finalmente, liberada la pieza, se puede optar por la extracción de esta por vía transabdominal, a través de una incisión de Pfannenstiel, la línea media o el sitio de extracción de la futura ostomía, o en forma transanal. Esta decisión debe tomarse contemplando fundamentalmente la anatomía pelviana del paciente y el volumen del tumor y su meso. Luego de la extracción de la pieza, la anastomosis puede ser realizada en forma manual o mediante suturas mecánicas. Penna y col. han descripto en detalle cuatro técnicas posibles²². La anastomosis coloanal manual resulta la mejor opción en lesiones cercanas al anillo anorrectal, donde la falta de recto remanente impide realizar una jareta y colocar una sutura. Las tres variantes técnicas de anastomosis mecánicas descriptas pueden utilizar la sutura circular para prolapso hemorroidal EEA® (Covidien, Medtronic, MN, Estados Unidos)¹⁰, o las suturas circulares habituales, para lo cual se debe confeccionar una jareta a fin de ajustar el recto distal y guiar el acople del yunque con la sutura mediante el uso de un drenaje tipo K10 que puede insertarse en la punta de la sutura circular (desde el ano hacia el abdomen) o en la punta del yunque (desde al abdomen hacia el ano)²³. La elección de estas técnicas dependerá del calibre del colon y el recto distal, así como también del largo del muñón rectal que permita realizar adecuadamente la jareta²⁴. En nuestra serie, solo un paciente requirió una anastomosis coloanal manual, mientras que en el resto de los pacientes se realizó una anastomosis con sutura mecánica circular por medio de una jareta transanal (fig. 8).


Figura 8: A) Anastomosis coloanal manual luego de una taTME en una mujer con un tumor a 4 cm del margen anal. B, C y D) Anastomosis coloanal con sutura mecánica circular de 28 mm, con técnica de pull through guiada con drenaje en la punta del yunque.

Finalmente, para verificar la indemnidad de la anastomosis y siguiendo el mismo principio de la prueba neumática clásicamente descripta por vía abdominal (irrigación de la cavidad pelviana con solución salina e insuflación por vía transanal), recientemente se ha descripto una prueba neumática inversa, en la cual se restablece el neumoperitoneo a través del abdomen y por vía transanal, y bajo visión directa se irriga la luz rectal a fin de descartar las filtraciones de aire a nivel de la línea de sutura, las cuales de confirmarse pueden ser reparadas²⁵.

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