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6. Resultados Funcionales Luego de una Resección Local Transanal

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 38-39

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 6
Resultados Funcionales Luego de una Resección Local Transanal

Definimos como trastornos funcionales posoperatorios aquellas alteraciones en la función evacuatoria que surgen luego de una cirugía transanal. La afectación de la función esfinteriana es plausible desde que se produce la dilatación del conducto anal por instrumentos de hasta 4 cm de diámetro o bien con diámetros y fuerzas no mensuradas, como sucede con el separador de Parks o Prat. Estas fuerzas, sumadas al hecho de que, en algunas circunstancias, pueden actuar por tiempo prolongado, podrían generar lesiones esfinterianas musculares o neurológicas. También pueden producirse modificaciones en la función de almacenamiento o reservorio (disminución de la compliance [distensibilidad]) o contracción del recto luego de la remoción de una parte significativa de su pared, por inflamación aguda en el posoperatorio inmediato o bien por fibrosis secundaria al proceso de cicatrización durante el posoperatorio alejado1.
Por ello debe evaluarse la continencia antes de indicar la cirugía. Por un lado, se debe interrogar directamente sobre la presencia de incontinencia fecal, dirigiendo las preguntas aun hacia síntomas mínimos, y evaluar antecedentes de riesgo tales como traumatismo obstétrico, cirugías, etc. Finalmente, el examen físico nos completará una idea aproximada del estado anatómico y funcional del paciente. Si no hay signos de incontinencia fecal, no es necesario realizar estudio adicional alguno. Por el contrario, si se detecta o se tiene la sospecha de incontinencia, deberán hacerse los estudios anatómicos (ecografía, resonancia) o funcionales (manometría) correspondientes. En esta última situación se deberá informar al paciente y discutir las alternativas posibles1.
Es sabido que el separador de Parks utilizado generalmente para las resecciones transanales convencionales (RTC) no controla la fuerza de estiramiento o tracción que realiza sobre los esfínteres, y que cuanto más alta es la lesión para resecar, mayor es la apertura que requiere el cirujano. En 1997, Van Test publica los resultados de un ensayo clínico en hemorroidectomías utilizando o no el separador de Parks, habiendo realizado mediciones manométricas antes de la cirugía y luego de 6 y 12 semanas de esta. La presión media del canal anal descendió 23% (p: 0,01) cuando se usaba el retractor de Parks frente al 8% cuando no se lo usaba (p 0,05), por lo cual recomendaba evitar su uso en la medida de lo posible2. En otro estudio retrospectivo se estudiaron 58 pacientes para conocer la escala de incontinencia de Jorge y Wexner y la calidad de vida a través del Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) luego de una RTC. Si bien la escala de incontinencia empeoró en el posoperatorio (3,5 vs. 2,4 p: 0,03), no hubo alteraciones significativas en la calidad de vida3. Vale decir que, si bien la diferencia de 1 punto en la escala es estadísticamente significativa, clínicamente puede ser irrelevante y eso explica los resultados en FIQL.
Kreis y col. estudiaron por primera vez los efectos en la continencia luego de TEM y encontraron alteraciones manométricas y clínicas a los tres meses de la cirugía, que mejoraron en la evaluación a un año del procedimiento4. En otro estudio, 39 pacientes operados por TEM fueron evaluados antes y 6 semanas después de la cirugía a través del Fecal Incontinence Severity Index (FISI), el Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL), el número de evacuaciones diarias y la habilidad de diferir las evacuaciones. No realizaron mediciones manométricas o ecografía esfinteriana para evaluar integridad esfinteriana argumentando que estos datos no se correlacionan directamente con las manifestaciones clínicas. No encontraron diferencias en ninguna de las variables medidas y concluyeron que este procedimiento no tiene impacto clínico inmediato en la continencia5. Por otro lado, Kennedy y col. encontraron una presión de reposo disminuida en relación directa con la duración de la cirugía (más de dos horas), con contracción voluntaria normal, tiempo de latencia del nervio pudendo normal y volúmenes rectales no alterados. Igual que en el estudio anterior, los pacientes no presentaron manifestaciones clínicas de incontinencia6. Resultados muy parecidos se informan luego de realizar una resección local por TAMIS, donde el impacto clínico de la cirugía en la incontinencia parece ser mínimo7. En un ensayo clínico de fase II del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York se evaluó la función anorrectal en pacientes con cáncer de recto antes y 1 año después de ser tratados con neoadyuvancia y posterior resección local (por TEM o RTC). No encontraron diferencias medidas por el puntaje (score) de FISI y concluyeron que esta modalidad de tratamiento tiene mínimo impacto en la función anorrectal8.
Sin embargo, existen comunicaciones donde los trastornos funcionales adquieren mayor relevancia. Restivo y col. estudiaron a 89 pacientes operados por TEM con una media de seguimiento de 40 meses, evaluando incontinencia fecal con la escala del hospital Saint Marks. El 36% de los pacientes manifestó signos de incontinencia, de los cuales el 7% fueron transitorios y 29% permanentes (aunque en un puntaje relativamente bajo de la escala). Tanto la radioterapia preoperatoria (OR 6,1 IC 95% 1,4-26,2) como las complicaciones posoperatorias inmediatas (OR 3,3 IC 95% 1,1-9,8) estuvieron asociadas independientemente al desarrollo de incontinencia posoperatoria9. En el mismo sentido, Allaix col. encuentran un aumento en la escala de Jorge y Wexner a los tres meses, que mejoró antes de los 12 meses y a los 5 años se encontraba igual que en la etapa preoperatoria. También describen que los tumores de más de 4 centímetros de diámetro están asociados a cambios manométricos como el mínimo volumen percibido, la urgencia evacuatoria y el máximo volumen tolerado a los 3 meses posoperatorios. Concluyen que TEM no tiene efecto a largo plazo en la continencia o en la calidad de vida10.
Una situación particular se presenta cuando la resección local se produce luego de realizar neoadyuvancia en tumores localmente avanzados. Así lo informan Habr-Gama y col., quienes comparan en forma retrospectiva los pacientes con respuesta clínica completa que fueron seguidos mediante un tratamiento no operatorio (watch and wait) y aquellos con respuesta casi completa a quienes se les realizó una resección local de espesor total de la lesión residual mediante cirugía endoscópica transanal. El grupo que fue resecado presentaba peores resultados manométricos en términos de presiones de contracción y volúmenes rectales, así como peores resultados en escala de incontinencia (2,3 vs. 6,5, p=0,001) y de calidad de vida11.
Por el contrario, algunos autores muestran mejoría de las escalas de incontinencia. Algunas manifestaciones de incontinencia fecal pueden deberse a tumores de gran volumen que disminuyen la capacidad del recto o son secretores de moco o líquido, que al ser removidos pueden mejorar los puntajes de las escalas utilizadas. Así, Doornebosch estudió a 47 pacientes con diagnóstico preoperatorio de adenomas vellosos de recto, con una media de circunferencia rectal afectada del 40%. A seis meses de posoperatorio, el FISI bajó de un promedio de 10 puntos a 7 puntos (p = 0,01). Veinticuatro pacientes mejoraron la continencia, 16 permanecieron igual y 7 la deterioraron; la disminución de puntaje en el FISI fue mayor en los pacientes con tumores a menos de 7 cm de la línea dentada. Los autores justifican estos resultados en que el tumor sería responsable de síntomas como secreción mucosa, sangrado, tenesmo, urgencia evacuatoria o prolapso, que serían resueltos por la resección12.
Finalmente, no se ha visto alteración de la función anorrectal en relación con el cierre de la brecha al final de la cirugía. Hahnloser y col. no encontraron diferencias significativas en la escala de incontinencia de Vaizey al año de la cirugía entre los pacientes a quienes se les cerró y aquellos a los que no se les cerró la brecha quirúrgica13.
En síntesis, la mayoría de las experiencias comunicadas evidencian ausencia de alteraciones funcionales de trascendencia clínica luego de una resección endoscópica transanal.

BIBLIOGRAFÍA

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  13. Hahnloser D, Cantero R, Salgado G, Dindo D, Rega D, Delrio P. Transanal minimal invasive surgery for rectal lesions: should the defect be closed? [Internet]. Colorectal Dis. 2015; 17: 397-402. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/codi.12866.