2. Mapeo de la Evidencia Científica en Resecciones Transanales

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 8-16

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 2
Mapeo de la Evidencia Científica en Resecciones Transanales

Como fue esbozado en el capítulo anterior, el tema de este relato obliga indefectiblemente a realizar un relevamiento de más 40 años de historia, incluyendo distintas patologías, procedimientos, aspectos técnicos y resultados. Dada la magnitud del tema en cuestión, los autores hemos decidido referirnos específicamente a la resección local transanal de neoplasias colorrectales, es decir, técnicas con conservación de recto, y aquellos procedimientos que involucran una proctectomía por vía transanal. Por tal motivo, hemos planificado y sistematizado la búsqueda bibliográfica con el fin de evitar omitir datos relevantes relacionados con el tema.
En la actualidad disponemos de tres métodos para identificar y recolectar la evidencia científica relacionada con un tema en particular: las revisiones sistemáticas, los estudios de alcance (en inglés: scoping studies) y los mapeos de evidencia científica (en inglés: mapping). Las primeras se caracterizan por ofrecer una síntesis del conocimiento disponible sobre una pregunta específica y concreta, mediante una metodología definida y reproducible¹. Los estudios de alcance ofrecen una visión más global de un área de investigación y tipos de evidencia disponible, con un resumen de los resultados observados². Por último, los mapeos implican la organización sistemática de la evidencia científica para ayudar a aumentar su accesibilidad, permitiendo identificar brechas o gaps de conocimiento con el fin de planificar estudios futuros y presentando los resultados en un formato sencillo de interpretar, a menudo mediante figuras y gráficos³.
En este capítulo se vuelcan los resultados de un mapeo de la evidencia científica en torno a la cirugía transanal (resección local transanal y proctectomía transanal), siguiendo la metodología propuesta por la Global Evidence Mapping Initiative⁴. El objetivo de este mapeo fue describir la extensión, los diseños metodológicos y resultados de la producción científica vinculados a la cirugía transanal de neoplasias de recto. Los datos fueron obtenidos de MEDLINE (Ovid), EMBASE, The Cochrane Library, LILACS, registros de estudios (Clinicaltrials.gov, ICTRP, PROSPERO y Epistemonikos) desde sus inicios hasta enero de 2018, y de la literatura gris desde 2016 hasta 2018. Un especialista capacitado en información diseñó una estrategia de búsqueda de amplio alcance para MEDLINE (Tabla 1) para abordar estudios primarios o secundarios con sujetos adultos tratados mediante cirugía transanal para enfermedades rectales, que luego fue adaptada a las otras bases de datos. Se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios aleatorizados y observacionales (de cohorte, casos y controles, y de corte transversal) publicados en inglés o español. Fueron excluidos estudios de simulación, técnica quirúrgica, programas de entrenamiento, reportes de caso y estudios realizados en cadáveres o animales. Para el proceso de selección de artículos se utilizó la plataforma online Covidence⁵. Para dicho proceso se conformaron duplas de autores (JPC, RM o GR) divididos en dos instancias: primero por título/abstract y, luego, por texto completo. Las discrepancias fueron resueltas por consenso.

Tabla 1: Estrategia de búsqueda para MEDLINE (Ovid)

Database: Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present>

La estrategia de búsqueda arrojó un total de 7643 referencias. Luego de la remoción automática de duplicados y de realizar el proceso de selección mencionado, obtuvimos 577 estudios, 446 correspondientes a resección local transanal y 131 a proctectomía transanal (fig. 1). De cada una de las publicaciones pertenecientes a cada uno de estos dos grupos, evaluamos las características generales, como año y lugar de publicación, diseño, población, intervención evaluada y resultados, entre otros. Para facilitar el análisis de los resultados, estos fueron divididos en 4 categorías: resultados a corto plazo, a largo plazo, anatomopatológicos y funcionales o de calidad de vida.

Figura 1: Flujograma de PRISMA.

RESECCIÓN LOCAL TRANSANAL
Características generales
De los 446 estudios sobre resección local transanal de neoplasias que recabó este mapeo, 376 (84,3%) corresponden a textos completos, mientras que 55 (12,3%) correspondieron a abstracts de congresos y solo 15 (3,4%) a estudios en curso. De los 431 estudios publicados (textos completos y abstracts), 350 (82%) fueron estudios observacionales; la mayoría de ellos, estudios de cohorte retrospectiva. Solo 10 (2%) artículos fueron ensayos clínicos y hubo 19 (5,5%) revisiones sistemáticas (Tabla 2).

Tabla 2: Características generales de los estudios sobre resección local transanal

Expresado en n (%) 

Distribución geográfica
Incluyendo textos completos y abstracts, el país con más actividad científica informada fue Estados Unidos con 69 estudios (16%), seguido por el Reino Unido e Italia con 48 (11%) y 46 (10%) publicaciones, respectivamente. Cabe mencionar que 8 de los 10 ensayos clínicos publicados fueron realizados por centros europeos, mientras que los 2 restantes fueron de origen chino. La Argentina y Brasil son los países de Latinoamérica con más publicaciones en relación con este tema (n= 12 y 9, respectivamente), seguidos por Chile (n= 2). En la figura 2 se muestra un mapa con la distribución geográfica de los países involucrados.

Figura 2: Mapa de distribución geográfica de las publicaciones en resección local transanal.

Población e intervenciones
La gran mayoría de los artículos publicados incluyeron pacientes con tumores malignos de recto (84%, n= 363); el adenocarcinoma fue la histología más frecuente (96%, n= 348), seguido de los tumores neuroendocrinos (21%, n=78). En 47 artículos (11%) se incluyeron exclusivamente pacientes con tumores premalignos (adenomas y carcinomas intramucosos) y, en 19 (4%), el tipo de tumor no fue comunicado.
Sesenta y tres artículos incluyeron solamente pacientes con adenocarcinoma T1 y/o T2 y, de estos, la mayoría fueron estudios de cohorte retrospectiva (54%, n= 34). En este grupo de pacientes, los cuatro ensayos clínicos recuperados compararon la cirugía endoscópica transanal (TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery y TEO: Transanal Endoscopic Operation) versus la cirugía radical (TME: Total Mesorectal Excision). A pesar de que los tipos de abordaje más estudiados fueron TEM/TEO con 39 estudios (62%), muchos de ellos corresponden a series de casos sin grupo control. En segundo lugar, en frecuencia se ubicó el abordaje transanal convencional con 23 estudios. Llamativamente, en pacientes con adenocarcinoma T1/T2 solo encontramos un estudio con TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) como vía de abordaje principal.
De los 348 artículos que incluyeron pacientes con cáncer de recto, 127 (36%) no aclararon si habían recibido o no neoadyuvancia. La mayoría de los estudios realizados en pacientes con neoadyuvancia (68%, n= 62) evaluaron TEM/TEO como vías de abordaje, y solo a 11 de ellos los compararon con TME.
Se detectaron 10 publicaciones de pacientes con tumores neuroendócrinos de recto exclusivamente, siendo todas cohortes retrospectivas. Las dos series más grandes de este grupo incluyeron un total de 59 y 54 pacientes, respectivamente.

Resultados
Los resultados de corto plazo, anatomopatológicos y de largo plazo, fueron informados en el 84% (n= 361), 80% (n= 336) y 70% (n= 303) de los estudios detectados, respectivamente. En el primer grupo, la morbilidad perioperatoria (93%, n= 335) y la estadía hospitalaria (64%, n= 232) fueron las variables más evaluadas, mientras que, para los resultados anatomopatológicos, la altura tumoral (80%, n= 269) y los márgenes (69%, n= 231) fueron los más informados. En este grupo, sin embargo, solo el 15% de los estudios (n= 52) evaluaron otras variables inherentes a la calidad de la pieza resecada, tal como su fragmentación.
De los estudios que evaluaron resultados oncológicos a largo plazo, la mayoría de ellos refirió el índice de recidiva local (98%, n= 296) y, en menor medida, el intervalo libre de enfermedad (43%, n= 129). Treinta y nueve artículos (13%) evaluaron la necesidad de cirugía de terminación (en inglés completion surgery) cuando alguna variable histológica del estudio de la pieza fuera de mal pronóstico, y otros 39 (13%) consideraron la de cirugía de rescate (en inglés: salvage surgery) por recurrencia local de la enfermedad.
Una pequeña proporción de los estudios informó resultados funcionales o de calidad de vida (18%, n= 80). El primer estudio al respecto fue publicado recién en 1992 y la mitad de ellos en los últimos 5 años. Finalmente, solo 9 artículos evaluaron resultados económicos y de costos. Ocho de estas publicaciones compararon los costos de TEO/TEM con otras técnicas tales como TME convencional o laparoscópicas y otras técnicas endoscópicas como ESD (Endoscopic Submucosal Dissection). La figura 3 representa todos los resultados informados en una nube de palabras.

Figura 3: Nube de palabras de los resultados evaluados en artículos sobre resección local transanal. Los colores representan las categorías en las que fueron clasificados los resultados observados: Violeta: corto plazo; Amarillo: anatomopatológicos; Azul: largo plazo; Rosa: funcionales y de calidad de vida. El tamaño de cada palabra representa la frecuencia con que ese resultado fue reportado. SLE: supervivencia libre de enfermedad; SL: supervivencia global; QoL: resultados funcionales y de calidad de vida.

Estudios en curso
Al momento de realizada la búsqueda se detectaron 15 estudios en curso (Tabla 3). Seis de ellos corresponden a revisiones sistemáticas, 6 a ensayos clínicos y 3 a cohortes prospectivas. Once de los estudios en curso (73%) fueron realizados en pacientes con cáncer de recto, la mayoría de ellos (n= 8) operados por TEM/TEO. Considerando los 6 ensayos clínicos, 3 de ellos se han propuesto comparar TEM/TEO con ESD y 3 con TME.

Tabla 3: Estudios en curso sobre resección local transanal

CR: cáncer rectal; CU: colitis ulcerosa

PROCTECTOMÍA TRANSANAL
Características generales
De los 131 estudios que arrojó este mapeo, 70 (53%) corresponden a artículos de texto completo, mientras que 36 (27%) fueron resúmenes de congresos y 25 (19%) estudios en curso al momento de la búsqueda. Poco más de la mitad de los 106 estudios publicados (texto completo y abstracts) fueron cohortes retrospectivas (56,6%, n= 60) con una mediana de 26,5 pacientes por estudio (rango intercuartilo: 12,5-85). Solo se detectó un ensayo clínico (1%) con un total de 50 pacientes por rama. Este ensayo clínico generó dos publicaciones, en las que se presentaron resultados de corto plazo y resultados oncológicos a largo plazo a los 4 años, respectivamente. Los restantes fueron 18 (17%) estudios prospectivos de cohorte, 17 (16%) estudios de casos y controles, 9 revisiones sistemáticas (8,5%) y 1 (1%) estudio de corte transversal.

Distribución geográfica
Estados Unidos fue el país con más publicaciones referentes a proctectomía transanal con 19 artículos (16%). Tres de esos estudios fueron realizados en colaboración con otros países. España se ubicó en segundo lugar con 14 estudios (15%), 1 en colaboración, seguida por Francia y el Reino Unido con 10 (8,8%) estudios cada uno. Brasil, con 2 artículos publicados, es el único país de Latinoamérica con publicaciones referentes a esta técnica. La figura 4 muestra la distribución geográfica de los países que aportaron publicaciones.


Figura 4: Mapa de distribución geográfica de publicaciones en proctectomía transanal.

Población e intervenciones
Ochenta y cuatro estudios (79%) incluyeron pacientes con cáncer de recto, mientras que 9 (8%) solo pacientes con enfermedades benignas y 13 (12%) una combinación de ambos.
Con respecto a los estudios de cáncer de recto, la resección total de mesorrecto por vía transanal (en inglés taTME) fue la técnica transanal más evaluada (93%, n= 78). Cuatro estudios evaluaron la proctosigmoidectomía transanal abdominal transanal (en inglés TATA), y 2 la taTME asistida por robot (RATS-TME: Robotic Assisted Transanal Surgery TME). En 21 estudios (27%), la taTME fue comparada con la TME laparoscópica, mientras que en dos publicaciones se la comparó con TME convencional, en dos con RATS-TME y en una con TME robótica (fig. 5). La mayoría de los estudios evaluados (66%, n= 52) no realizaron ninguna comparación con otra técnica quirúrgica, siendo la mayoría de ellos series de casos (31 cohortes retrospectivas y 16 prospectivas, 4 revisiones sistemáticas y 1 estudio de casos y controles).
En cuanto a los estudios realizados por patología benigna, todos ellos fueron cohortes retrospectivas (un estudio en pacientes con poliposis adenomatosa familiar y 8 con colitis ulcerosa). Solo 3 estudios realizados en pacientes con colitis ulcerosa compararon los resultados de la proctectomía transanal con reservorio ileal (en inglés Transanal-Ileal Pouch Anal Anastomosis: ta-IPAA) con el abordaje laparoscópico.

Resultados
La gran mayoría de los artículos publicados referentes a proctectomía transanal informaron resultados a corto plazo (94%, n= 100) y anatomopatológicos (86%, n= 91). Considerando los resultados a corto plazo, la morbilidad posoperatoria (90%) y el tiempo operatorio (81%) fueron las variables más evaluadas. Solo el 60% de los artículos evaluaron el índice de conversión como variable de interés. En cuanto a los resultados anatomopatológicos, los márgenes (92%) y la integridad del mesorrecto (79%) fueron las variables más reportadas.
Una pequeña proporción de los estudios informó resultados a largo plazo y funcionales o de calidad de vida (31% y 22%, respectivamente). La figura 6 ofrece una representación gráfica de todos los resultados evaluados como una nube de palabras.

Estudios en curso
Un total de 25 estudios están actualmente registrados y en curso, los cuales se detallan en la Tabla 4. Once de estos estudios en curso (44%) se llevan a cabo en China, seguidos por Francia, España y Egipto, con 3 estudios cada uno (12%). La mayoría (96%, n= 24) incluye pacientes con cáncer de recto, mientras que solo uno es llevado a cabo en pacientes con colitis ulcerosa. Seis de los 7 ensayos clínicos aleatorizados (86%) comparan taTME con TME laparoscópica en cáncer de recto, mientras que el restante compara ta-IPAA con IPAA laparoscópico en colitis ulcerosa.

Tabla 4a: Estudios en curso sobre proctectomía transanal

Tabla 4B: Estudios en curso sobre proctectomía transanal

ECA: ensayo clínico aleatorizado; RS: revisión sistemática

CONCLUSIÓN
Este mapeo de la evidencia reportada en resección local transanal de neoplasias de recto y proctectomía transanal, revela escasez de estudios de alta calidad científica. En ambos grupos se destacan mayormente estudios observacionales y retrospectivos. En el grupo de proctectomía transanal, la mayoría de los estudios se ha concentrado en el tratamiento del cáncer de recto, reflejando la necesidad de un abordaje miniinvasivo alternativo a las técnicas empleadas en la actualidad (laparoscópica y/o robótica). Los resultados oncológicos a largo plazo y funcionales en proctectomía transanal son escasos, lo cual guarda relación con la reciente descripción de esta técnica. Finalmente, se aguarda que los estudios en curso ofrezcan datos vinculados con estos aspectos a fin de poder evaluar ventajas y desventajas de este abordaje para el tratamiento del cáncer de recto y otros escenarios clínicos.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Arksey H, O’Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework [Internet]. International Journal of Social Research Methodology. 2005; 8:19-32. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/1364557032000119616
3. Katz DL, Williams A-L, Girard C, Goodman J, Comerford B, Behrman A, et al. The evidence base for complementary and alternative medicine: methods of Evidence Mapping with application to CAM. Altern Ther Health Med. 2003; 9(4):22-30.
4. Bragge P, Clavisi O, Turner T, Tavender E, Collie A, Gruen RL. The Global Evidence Mapping Initiative: scoping research in broad topic areas. BMC Med Res Methodol. 2011; 11:92.
5. Website [Internet]. [cited 2019 Apr 2]. Available from: www.covidence.org