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1. Historia y evolución de las Resecciones Transanales

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, N° 3: 1-7

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 1
Historia y Evolución de las Resecciones Transanales

Primer reporte…
La cirugía transanal surge principalmente ante la necesidad de generar el control local de neoplasias anorrectales, buscando disminuir la morbilidad relacionada con un abordaje por vía anterior. El primer informe del que se tenga conocimiento sobre un abordaje transanal data de principios del siglo XIX. Más precisamente en el año 1826, antes del advenimiento de la anestesia y los conceptos de antisepsia, un joven cirujano francés, Jacques Lisfranc (fig. 1), describe la primera resección transanal de un tumor de recto en un hombre de 45 años1. Dicha cirugía se realizó utilizando un rudimentario retractor anal, a través del cual y mediante tracción, se resecó la lesión con tijeras. Según los registros realizados por el propio Lisfranc, la cirugía fue realizada el 15 de febrero y luego de una marcada morbilidad postoperatoria a expensas de varias reintervenciones por sangrado, episodios de fiebre y dolor, el paciente fue dado de alta a los dos meses del procedimiento, más precisamente el 12 de abril.

Figura 1: Jacques Lisfranc.

Otros intentos de realizar el control local de los tumores de recto se describieron posteriormente, aunque esos procedimientos no se efectuaron estrictamente a través de un abordaje transanal. En 1885, Paul Kraske informa el abordaje transacro por vía posterior que lleva su nombre. Este abordaje propone la sección del sacro-cóccix facilitando la exposición del recto distal2. A principios del siglo XX, Ernest Miles comunica su experiencia y pregona la remoción del recto junto con el mesocolon como condicionante de la disminución de la recurrencia local, asociando la confección de una colostomía terminal3. En 1920, Lockhart-Mummery destaca los beneficios de su abordaje perineal, en el cual ‒luego de realizar una colostomía en asa en la fosa ilíaca‒ propone la resección elíptica del ano y el cóccix para tumores distales4. Si bien este procedimiento mostró en ese entonces una mortalidad sensiblemente más baja que la amputación abdominoperineal descripta por Miles, sus mayores desventajas radican en la posibilidad de una fuga a nivel perianal sumada a que el drenaje linfático de estas lesiones era dejado intacto. Posteriormente, York Mason comunica en 1972 su experiencia con más de cien casos tratados mediante otro abordaje posterior, en este caso por vía transesfinteriana5. En su experiencia, Mason argumenta que la sección precisa de los esfínteres permite una excelente exposición de la cara anterior del ano-recto, y, luego de una sutura minuciosa de todas las capas anatómicas del complejo esfinteriano, el paciente preserva la ruta fisiológica de defecación manteniendo una adecuada continencia. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de estas técnicas para realizar el control local de la enfermedad buscando una baja morbilidad, la alta tasa de complicaciones, como dolor crónico, fístulas recto-cutáneas, infección de herida, estenosis anal y/o incontinencia, ha hecho que hoy en día sus indicaciones sean de aplicación muy limitada.
Respecto del tratamiento de patologías benignas, el abordaje transanal también ha desempeñado un papel importante desde los inicios. En 1889, Mikulicz describe la rectosigmoidectomía transperineal como tratamiento del prolapso rectal, técnica que fue popularizada décadas más tarde por Altemeier6. Casi sin pensarlo, estos primeros informes encerraban un rudimentario concepto de la cirugía transanal por orificios naturales (en inglés NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), con la única excepción de que no eran procedimientos endoscópicos. Este aspecto será desarrollado más adelante en este capítulo.

CIRUGÍA TRANSANAL: SIR ALAN PARKS
En la evolución histórica de la cirugía transanal, uno de los aportes más importantes ha sido el propuesto por Sir Alan Parks. A finales de la década del 60, desde el St. Mark’s Hospital de Londres, diseña y difunde mundialmente un retractor anal de dos ramas empleado para la resección transanal de lesiones benignas del ano y del recto distal bajo visión directa (fig. 2)7. Este separador permite una adecuada exposición del recto distal y el canal anal, lo cual lo ha hecho propicio para abordar lesiones en esa ubicación no solo para neoplasias benignas sino también para tumores tempranos involucrando el espesor total de la pared del recto y parte de la grasa mesorrectal. Sin embargo, una de las principales limitaciones de esta técnica es que no solo las propias ramas del separador obstruyen la visión de parte de la circunferencia del recto, sino que a su vez la pared del recto proximal a dichas ramas cae obstruyendo la visión del campo quirúrgico, condicionando en ocasiones el compromiso del margen proximal de la pieza quirúrgica.


Figura 2: A) Sir Alan Parks. B) Esquema que muestra el diseño del separador que lleva su nombre.

Posteriormente, numerosos autores han intentado buscar alternativas a la propuesta de Parks8-11; sin embargo, ninguno de ellas ha podido establecerse como método de abordaje transanal de aceptación universal (fig. 3).


Figura 3: A) Plicatura de la capa muscular y deslizamiento mucoso descripto por Olsen8; B) Intususcepción del recto mediante puntos tractores propuesto por Maeda10; C) Resección en raqueta difundida por Faivre11. Esquemas adaptados8,10,11.

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL
La cirugía endoscópica transanal o TEM (sigla en inglés de Transanal Endoscopic Microsurgery) fue descripta por el cirujano alemán Gerhard Buess en 1984 (fig. 4)12. Su intención era extender el alcance de la cirugía transanal convencional descripta por Parks, optimizando la visión del campo operatorio y el instrumental, para llevar a cabo resecciones locales de lesiones benignas del recto medio y superior y, de esa manera, evitar las consecuencias en términos de morbilidad y mortalidad relacionadas con una resección anterior.


Figura 4: Gerhard Buess.

Tres años antes de su primera publicación, Buess junto a un grupo de investigadores del Hospital Universitario de Colonia (Alemania) comenzó a desarrollar el programa de cirugía endoscópica experimental para la resección de pólipos del recto. Sin embargo, se encontraron con diferentes dificultades. El flujo de los insufladores existentes hasta ese entonces era insuficiente para mantener distendida la luz del recto, los aspiradores disponibles producían el colapso de la luz del recto, la endocámara monocular impedía una visión adecuada debido al movimiento paralelo del instrumental, y el instrumental laparoscópico era inadecuado para trabajar a través de la luz del rectoscopio. Así es como, luego de algunos años, desarrollaron los prototipos de cada uno de los componentes que constituyen hoy en día la cirugía endoscópica transanal (fig. 5).


Figura 5: Imagen original del instrumental desarrollado por Buess y col. 2 y 3) Rectoscopio; 4) Insuflador; 5) Endocámara binocular; 6) Instrumental13.

Como fue mencionado previamente, una de las ventajas de esta técnica propuesta por Buess era la de poder acceder a lesiones alojadas tanto en el recto distal como en el proximal, incluso a nivel del colon sigmoides. Esto fue corroborado en el análisis de su primera serie histórica en la cual estudiaron a sus primeros 75 pacientes operados con TEM portadores en la mayoría de los casos de lesiones benignas. Buess y col. observaron que el rango de altura de las lesiones había sido entre 4 y 22 cm medidos al margen anal, y a su vez graficaban que la cirugía endoscópica transanal se ofrecía como la mejor alternativa frente a los otros abordajes empleados rutinariamente hasta ese entonces (fig. 6).


Figura 6: Esquema que muestra el recto dividido en tercios según el tipo de procedimiento propuesto en ese entonces, de acuerdo con la localización de la neoplasia. A) resección transanal según Parks; B) York-Mason; C) Resección anterior; D) Cirugía endoscópica transanal propuesta por Buess que abarca los tres sectores del recto y el colon sigmoides distal.

Aunque el nivel de difusión y adopción de esta técnica ha sido lento debido a una curva de aprendizaje elevada y al costo de adquisición del equipo, con el correr de los años aquellos centros especializados con alto volumen de casos comenzaron a extender los límites de las indicaciones del método, realizando resecciones cada vez más proximales o incluso circunferenciales a pesar del riesgo de perforación intraperitoneal que estas resecciones conllevan14.
En la actualidad, dos compañías ofrecen este tipo de equipamiento endoscópico transanal: Richard Wolf Medical Instruments Corporation® (Vernon Hills, Illinois) y Storz® (Karl Storz GmbH & Co., Tuttlingen, Germany). Ambos equipos tienen en común un rectoscopio de 40 mm, pero difieren en su longitud, la cual va desde los 6 a los 20 cm. Las especificaciones técnicas de cada una de estas plataformas serán detalladas en otro capítulo.

NOSE (NATURAL ORIFICE SPECIMEN EXTRACTION)
El impulso por mantener las ventajas de la cirugía laparoscópica y reducir las complicaciones de la herida del sitio de extracción de la pieza quirúrgica en términos de infección y eventración alejada dio lugar a la idea de utilizar los orificios naturales como lugar para extraer las piezas resecadas. NOSE (por su sigla en inglés Natural Orifice Specimen Extraction) se define como la extracción de una pieza de resección quirúrgica a través de la apertura de un órgano que comunica naturalmente con el mundo exterior, como el tracto gastrointestinal o la vagina. El primer informe de NOSE en laparoscopia colorrectal pertenece a Stewert y col. En 1991, extrajeron por vía transvaginal una pieza de colectomía por un leiomiosarcoma15. Sin embargo, el primer reporte de una colectomía parcial con NOSE por vía transanal fue comunicado en 1993 por Franklin y col.16. Desde entonces, numerosas series han empleado la vía transanal como sitio de extracción tanto en patología maligna como benigna. Incluso la resección total del mesorrecto con técnica NOSE fue referida por primera vez en el año 200617.

NOTES (NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY)
Otro paso evolutivo de la cirugía transanal está representado por la cirugía endoscópica a través de orificios naturales, en este caso a través del ano. Tales procedimientos representan la combinación de 3 conceptos gestados mucho tiempo antes: la cirugía endoscópica microquirúrgica (TEM) descripta previamente en este capítulo12, la resección total del mesorrecto impuesta y aceptada mundialmente por Richard Heald18 y el abordaje transabdominal y transanal (TATA), denominación acuñada por Gerald Marks19. A este último le corresponde el mérito de llevar adelante la idea original de abordar una de las partes más críticas y difíciles de una proctectomía, como es la disección del recto distal, por vía transanal. Entre las ventajas de este abordaje, Marks y col. destacaban la precisa identificación del borde inferior del tumor que permita obtener un margen distal negativo de la pieza quirúrgica, la posibilidad de evitar el uso de una doble sutura mecánica, muchas veces imposible de emplear en la parte más caudal de la pelvis y, por último, la preservación esfinteriana aun en presencia de tumores sumamente bajos en relación con el anillo anorrectal.
Es así como en el año 2007, Whiteford y col. informaron la factibilidad de realizar una sigmoidectomía radical puramente a través del ano (NOTES) con ligadura vascular, linfadenectomía y anastomosis colorrectal término-terminal con sutura mecánica, empleando la plataforma de microcirugía endoscópica transanal (TEM) en un modelo cadavérico20. Dos años más tarde, un grupo japonés publicó su experiencia sobre 6 pacientes a los que les realizaron la disección transanal del recto como asistencia técnica durante la resección total del mesorrecto por vía laparoscópica21. Sin embargo, Sylla y col. fueron los primeros en señalar, en el año 2010, la factibilidad y seguridad de realizar una resección total del mesorrecto a través de una plataforma de microcirugía endoscópica transanal con asistencia laparoscópica en una mujer de 76 años portadora de un cáncer de recto22. Esta técnica marcó un cambio de paradigma en la cirugía colorrectal, ofreciendo una vía alternativa para la disección del recto “de abajo hacia arriba” en vez de la clásica disección por vía anterior “de arriba hacia abajo”. El máximo exponente de este abordaje es el reportado por Leroy en 2013, al demostrar por primera vez en el mundo la factibilidad de realizar una resección total del mesorrecto llevada a cabo exclusivamente a través del ano, sin asistencia abdominal, en una mujer de 56 años portadora de un cáncer de recto medio23. La técnica, su racionalidad y sus resultados serán descriptos y analizados en profundidad a lo largo de diferentes capítulos.

TAMIS (TRANSANAL MINIMALLY INVASIVE SURGERY)
Si bien la microcirugía endoscópica transanal o TEM había demostrado a lo largo de más de 20 años y a través de numerosos estudios y revisiones sistemáticas ser superior a la cirugía transanal convencional24-27, el grado de adopción universal de esta técnica ha sido lento y escaso, debido fundamentalmente a una curva de aprendizaje elevada y al alto costo de adquisición inicial del equipamiento28,29. Paralelamente, la destreza adquirida por los cirujanos para realizar procedimientos laparoscópicos iba en aumento, lo que motivó otro paso evolutivo en este abordaje: la cirugía laparoscópica por puerto único o SILS (sigla en inglés de Single Incision Laparoscopic Surgery), la cual empezó a implementarse en diferentes áreas de la cirugía general a mediados de la década pasada30-32. El entusiasmo que despertó esta técnica hizo que numerosos grupos a nivel mundial comenzaran a emplearla, observando resultados comparables en términos de seguridad y eficacia con la cirugía laparoscópica convencional multipuerto, agregando un menor requerimiento analgésico y un beneficio cosmético, no solo en pacientes con un índice de masa corporal normal sino también en pacientes obesos33-36.
El impulso dado por este abordaje hizo que un grupo de cirujanos intentara adaptar el concepto de la cirugía por puerto único empleando instrumental convencional de la cirugía miniinvasiva, con la microcirugía endoscópica transanal. Es así como, en al año 2010, S. Atallah, M. Albert y S. Larach dan origen a un nuevo concepto denominado “cirugía transanal miniinvasiva” acuñando el término mundialmente aceptado y difundido TAMIS37. En esa experiencia, los autores refieren la factibilidad y seguridad de realizar, mediante un puerto único transanal (SILS port®, Covidien, MA, USA), la resección de lesiones neoplásicas del recto sobre 6 pacientes utilizando instrumental laparoscópico articulado. A partir de esta experiencia, otros grupos comenzaron a utilizar este y otros puertos únicos de acceso transanal, no solo para resecciones locales transanales sino también para la realización de una proctectomía por vía transanal, concepto desarrollado previamente en el apartado de NOTES38-40. En nuestro país, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica), ha aprobado dos dispositivos para esta práctica: el SILS port previamente descripto y el GelPoint Path® (Applied Medical, CA, USA). Las variantes técnicas de esta plataforma, así como las indicaciones y sus resultados serán desarrollados en detalle más adelante.

CIRUGÍA ROBÓTICA TRANSANAL
A pesar de todos los avances y refinamientos técnicos que se han ido produciendo dentro de la cirugía endoscópica transanal a lo largo de las últimas décadas, esta ha encontrado ciertas limitaciones. En primer lugar, dada la rigidez del instrumental empleado y el reducido espacio que ofrecen las plataformas de acceso transanal, los ángulos de trabajo quedan habitualmente comprometidos y exigen trabajar en forma paralela. Esto obliga muchas veces a intercambiar el puerto de acceso del instrumental por el de la endocámara buscando optimizar la visión y el campo operatorio. A su vez, dada la falta de articulación del instrumental convencional, generalmente el cirujano debe forzar el posicionamiento de este, a fin de lograr un ángulo de trabajo adecuado que, a su vez, predispone su colisión o la salida de la plataforma de acceso. Con la intención de disminuir estos inconvenientes, casi en simultáneo, dos grupos quirúrgicos de Estados Unidos y el Reino Unido comunicaron sus experiencias piloto en cadáveres con el sistema de cirugía robótica da Vinci Robotic System® (Intuitive Surgical, CA, USA) a través de un abordaje transanal41,42. Rápidamente, desde entonces, estos y otros grupos comenzaron a emplear la tecnología robótica en fase clínica, ya sea para la resección local de neoplasias, la proctectomía transanal o el tratamiento de otras patologías43-45. El análisis de los resultados de esta y otras plataformas robóticas será comentado en otro capítulo.
Por último, cabe destacar que los diferentes avances técnicos descriptos sobre cirugía transanal en las ultimas décadas, le han dado a las resecciones transanales un rol trascendental en el manejo de las afecciones colorrectales tanto benignas como malignas (fig. 7). Asimismo, nuevas tecnologías en desarrollo permitirán establecer el verdadero alcance, factibilidad y seguridad de este tipo de procedimientos.


Figura 7: Recta histórica que grafica los avances más destacados en resecciones transanales.

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