Macroligadura como Tratamiento para Hemorroides

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1: 38-42
REPORTE DE CASO

Macroligadura como Tratamiento para Hemorroides

Beltramo Pablo Nicolás, Andrade Ramiro, Guillermo Molina
Sanatorio del Salvador Córdoba Argentina, UNC, UCC

RESUMEN
Introducción: Las hemorroides constituyen una dilatación varicosa de los plexos hemorroidales que involucran la mucosa del recto y ano. Estas constituyen la enfermedad anorrectal más frecuente en el mundo occidental, con una alta prevalencia que suele representar el 50 % de las consultas con el proctólogo. Se pueden describir dos grandes grupos de hemorroides, los internos que son aquellos situados por encima de la línea pectínea y los externos que son los que se encuentran por debajo de esta línea, se tendrán en cuenta los internos. A estos últimos se los clasifica por Goligher en relación con el grado de prolapso de la mucosa rectal y la posibilidad de reducción del prolapso. Para las hemorroides grado II y III se han diseñados diferentes métodos quirúrgicos de tratamiento desde la electrocoagulación, la crioterapia, la terapia fotodinámica y RBL El presente trabajo plantea como objetivo describir nuestros resultados iniciales en el tratamiento de patología hemorroidal por medio de la técnica de macroligadura alta por aspiración RBL. 
Materiales y Métodos: Se incluyeron 40 pacientes a los que se le realizo RBL, comprendidos desde el mes de octubre de 2016 a marzo de 2018, que presenten patología hemorroidal grado II III y IV, técnica de macroligadura alta por succión.
Resultados: Del 63% de femenino y un 37% de masculino, la distribución por grados fue de la siguiente manera, grado 2: 75%, grado 3: 17.5% y grado 4: 7.5%, el dolor posterior al procedimiento en forma inmediata fue de 3.78±2.63, a las 48 hs 2.10±2.31 y a los 7 postquirúrgicos 1.10±1.86. Tuvimos un total de 7 (18%) pacientes con recidivasdentro de los 18 meses de seguimiento, tenesmo se presentó 27.59% en los grados 2, un 57,14% en los grados 3 y un 66,67% en los grados 4. Solo reportamos un 23% de sangrado posquirúrgico.
Conclusión: Podemos afirmar que la técnica de macro ligadura alta como variante de la RBL, es una técnica segura, aplicable en forma ambulatoria, con un beneficio importante por sobre el resto de las técnicas resectivas que solo requiere una sedación para el procedimiento, con bajos umbrales de dolor postquirúrgicos, pronta recuperación y reinserción laboral; presenta bajos índices de complicaciones. Además, representa una excelente opción para el tratamiento de las hemorroides grado 2 y 3.

Palabras Claves: hemorroides, ligadura elástica, succión, banda de goma

ABSTRACT
Introduction: Hemorrhoids are a varicose dilatation of the hemorrhoidal plexuses that involve the mucosa of the rectum and anus. These constitute the most frequent anorectal disease in the western world, with a high prevalence that usually represents 50% of consultations with the proctologist. Two large groups of hemorrhoids can be described; the internal ones that are those located above the pectineal line and the external ones that are those below this line, the internal ones will be taken into account. The latter are classified by Goligher in relation to the degree of prolapse of the rectal mucosa and the possibility of prolapse reduction. For the grade II and III hemorrhoids, different surgical methods of treatment have been designed from electrocoagulation, cryotherapy, photodynamic therapy and RBL. The present work aims to describe our initial results in the treatment of hemorrhoidal pathology by means of the macro-adherence technique. High by RBL aspiration.
Materials and Methods: Forty patients were included, who underwent RBL, from October 2016 to March 2018, who presented grade II III and IV hemorrhoidal pathology, high suction macroligation technique.
Results: of 63% of female and 37% of male, the distribution by grades was as follows, grade 2: 75%, grade 3: 17.5% and grade 4: 7.5%, pain after the procedure immediately it was 3.78 ± 2.63, at 48 hours 2.10 ± 2.31 and at 7 postsurgical 1.10 ± 1.86. We had 7 (18%) patients with recurrences within 18 months of follow-up; tenesmo presented 27.59% in grades 2, 57.14% in grades 3 and 66.67% in grades 4. We only reported 23% of postoperative bleeding.
Conclusion: we can affirm that the high macro ligature technique as a variant of the RBL is a safe technique, applicable in ambulatory form, with an important benefit over the rest of the resection techniques that only requires a sedation for the procedure, with low postoperative pain thresholds, early recovery and re-employment; It presents low rates of complications. In addition, it represents an excellent option for the treatment of grade 2 and 3 hemorrhoids.

Key Word: haemorrhoids, pile; rubber band ligation, suction

Beltramo Pablo Nicolás
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

INTRODUCCIÓN
Las hemorroides constituyen una dilatación varicosa de los plexos hemorroidales que involucran la mucosa del recto y ano. Estas constituyen la enfermedad anorrectal más frecuente en el mundo occidental, con una alta prevalencia que suele representar el 50 % de las consultas con el proctólogo.¹ Pueden aparecer a cualquier edad, pero presenta un pico de incidencia entre los 45 a 65 años,¹ afectando por igual a hombres como mujeres. Los síntomas más comunes están representados por el prurito, el dolor y la proctorragia.
Se pueden describir dos grandes grupos de hemorroides, los internos que son aquellos situados por encima de la línea pectínea y los externos que son los que se encuentran por debajo de esta línea, se tendrán en cuenta los internos. A estos últimos se los clasifica por Goligher en relación con el grado de prolapso de la mucosa rectal y la posibilidad de reducción del prolapso,¹ estos se dividen en cuatro grupos numerados como I al IV.³
Esta enfermedad es bien descripta desde la antigüedad, pero los tratamientos con buenos resultados solamente han evolucionado en  las últimas décadas. En el presente se consideran las técnicas resectivas como el gold standard, las cuales están representadas por procedimientos como el de Milligan-Morgan o el de Ferguson, ambos involucran cortes y suturas en la región anal lo que implica un postquirúrgico con niveles mayores de dolor y disconfor por parte de los enfermos.⁴
Para las hemorroides grado II y III se han diseñados diferentes métodos quirúrgicos de tratamiento desde la electrocoagulación, la crioterapia, la terapia fotodinámica y la ligadura con bandas de goma (RBL por sus siglas en inglés).^3,4 Este último método representa una solución económica, fácil de aplicar y con buenos resultados a largo plazo.^{2, 3}
El presente trabajo plantea como objetivo describir nuestros resultado iniciales en el tratamiento de patología  hemorroidal  por medio de la técnica de macroligadura alta por aspiración RBL.

Objetivo General
Describir resultados iniciales en el tratamiento de la patología hemorroidal por medio de la técnica de macroligadura por aspiración.

Objetivos Secundarios
Evaluar el nivel del dolor postquirúrgicos inmediato, a las 48 hs y a los 7 días de operado.
Determinar la incidencia de recidivas inmediatas entendida como prolapso mucoso por medio del procedimiento de RBL.
Determinar la incidencia de síntomas rectales postquirúrgicos, entendido como tenesmo y sangrado postquirugico.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron 40 pacientes a los que se le realizo RBL, comprendidos desde el mes de octubre de 2016 a marzo de 2018,  que presenten patología hemorroidal grado II III y IV de la clasificación de Goligher, atendidos por este grupo quirúrgico en nuestra Institución. Se excluyeron los pacientes que presentaron hemorroides grado I y los prolapsos rectales. Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento analgésico tanto postquirúrgico inmediato como así también para el alta institucional. El mismo consistió en AINES administrado por vía endovenosa en el postquirúrgico inmediato y vía oral por 48 hs. posterior al procedimiento. Todos los pacientes fueron citados a las 48 hs para un primer control, como así también a los 7 días, además de los controles mensuales hasta el alta definitiva. Para la evaluación del dolor se utilizó la escala visual analógica aprobada por la OMS.^3,4

Técnica quirúrgica
Se realizó la técnica de Macro ligadura alta como la describió Reis Neto,⁵ con las siguientes modificaciones: al paciente se realizó neurolepto anestesia o sedación en forma indistinta, el paciente es colocado en posición de litotomía, se realiza anoscopia con anoscopio largo y de diámetro mayor que el habitual (fig. 1), una vez objetivado el paquete hemorroidal se procede a su succión y ligadura a una distancia mayor a 3 cm de la línea pectínea tal cual es descripta en la técnica original⁵ Cabe destacar que el dispositivo de macro ligadura presenta una capacidad de volumen mayor para la  succión de los paquetes hemorroidales (fig. 2). Rutinariamente se realiza en una sola sesión el tratamiento de los tres paquetes,⁶ tratando de colocar las bandas en forma escalonada y respetando la línea pectínea y su correspondiente margen de seguridad. No realizamos de forma rutinaria la colocación de doble bandas para prevención del sangrado. Se comprueba la correcta colocación de las bandas y la hemostasia, de este modo se da por finalizado el procedimiento y el paciente es dejado en observación por 4 horas previas al alta.

Análisis Estadístico
Se utilizó el software Infostat⁷ para la realización de los análisis. Para la variable dolor se utilizo un análisis no paramétrico, se realizó un análisis de proporciones para comparar los resultados obtenidos en el trabajo con los publicados en la literatura, se presentan medidas resumen con sus correspondientes desvíos estándar.