Hemorroidopexia. Nuestra experiencia. Análisis descriptivo de las complicaciones de la técnica de hemorroideopexia con sutura mecánica y el grado de satisfacción

REV ARGENT COLOPROCT | 2019 | VOL. 30, Nº 1 : 19-26
ARTÍCULO ORIGINAL

Hemorroidopexia. Nuestra experiencia
Análisis descriptivo de las complicaciones de la técnica de hemorroideopexia con sutura mecánica y el grado de satisfacción

Marianela Grandoli, Mónica Pasarín, Fernando Grinovero, Julieta Cittadini, Pablo Farina, Luciana La Rosa, Maria. Eva Serrano, Omar Ruben Miravalle, Carlos Miguel Lumi
Centro Privado de Cirugia y Proctología, Ciudad autónoma de Buenos Aires

RESUMEN

Introducción: La hemorroidopexia con sutura mecánica, es una técnica eficaz para los prolapsos hemorroidales grado III y IV.
Objetivo Describir nuestra experiencia con dicho método.
Material y métodos: Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. Se analizaron pacientes con hemorroides grado III y IV, en quienes se realizó hemorroidopexia con PPH- 03, desde enero del 2010 hasta diciembre de 2017. Se evaluaron las variables demográficas, las complicaciones y el grado de satisfacción. Se realizó seguimiento postoperatorio semanal, a los 15 días, al mes, a los 6 meses y finalmente un control telefónico.
Resultados: Se estudiaron 452 pacientes. La edad media fue de 46 años (rango: 20-75), siendo el 63% (n=291) del sexo masculino. El 84% (n=387) presentaban hemorroides grado III. El índice de complicación fue del 25% (n=115) durante el periodo de seguimiento, en el postoperatorio inmediato, 60 (52%) pacientes presentaron un evento considerado como complicación, y 55 (48%) pacientes presentaron complicaciones mediatas y tardías.
Las complicaciones más frecuentes fueron: dolor en 37 (8%) de los pacientes, seguida por proctorragía en 18 casos (4%) y trombosis hemorroidal
externa en 15 pacientes (3,3%).

Palabras claves: hemorroides, cirugía, sutura mecánica

ABSTRACT

Background: Hemorrhoidopexy with mechanical suture is an effective technique for hemorrhoidal prolapses grade III and IV.
Objective: describe our experience with this method.
Material and methods: A descriptive, retrospective analysis was performed on a prospectively loaded database. Patients with grade III and IV hemorrhoids were analyzed, in whom hemorrhoidopexy was performed with PPH-03, from January 2010 to December 2017. Demographic variables, complications and degree of satisfaction were evaluated. Weekly postoperative follow-up was performed at 15 days, at month, at 6 months and finally a telephone control.
Results: 452 patients were studied. The average age was 46 years (range,: 20 - 75), being 63% (n = 291) of the male sex. 84% (n = 387) had grade III hemorrhoids. The complication rate was 25% (n = 115) during the follow-up period, in the immediate postoperative period, 60 (52%). The most frequent complications were: pain in 37 (8%) patients, follow-up by proctorrhagia in 18 cases (4%) and hemorrhoidal thrombosis external in 15 patients (3.3%).

Key words: hemorrhoids, surgery, stapled hemorrhoidopexy

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemorroidal afecta a cerca del 4% de la población general.¹ Las hemorroides internas han sido clasificadas, según Goligher, en 4 grados, siendo grado I las que protruyen hacia el canal anal y se visualizan por anoscopía y grado II las que protruyen por fuera del orificio anal durante el pujo y se reintroducen espontáneamente. Aquellas que prolapsan durante el pujo y se reducen manualmente se clasifican como grado III, y las que resultan irreductibles son grado IV.
Aproximadamente el 10% de los pacientes con hemorroides sintomáticas requerirán cirugía.² Las técnicas quirúrgicas convencionales consisten en la resección del tejido hemorroidal con o sin cierre del defecto (técnicas de Ferguson y Milligan y Morgan, respectivamente). Sin embargo, dicho procedimiento no está exento de complicaciones, tales como dolor, sangrado, incontinencia y estenosis anal.³
La técnica de hemorroidopexia descripta por Longo,⁴ en 1998, se basa en un principio diferente que preserva la anatomía del conducto anal. Tiene un doble objetivo, por una parte, garantizar una ligadura circular completa de los pedículos vasculares mucosos y submucosos de las hemorroides internas y, por otra parte, corregir el prolapso mucoso con la realización de una resección de la mucosa prolapsada inmediatamente por encima del conducto anal en una zona de sensibilidad reducida o nula.³ Esta técnica ha ganado aceptación por presentar menor dolor postoperatorio en comparación con las técnicas convencionales y en consecuencia una pronta reinserción laboral y a actividades cotidianas. Desde su implementación varios estudios con importante valor estadístico han documentado sus beneficios.^5-6

OBJETIVO

Describir nuestra experiencia, las complicaciones y el grado de satisfacción con la hemorroidopexia con sutura mecánica (PPH).

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. La misma cuenta con variables demográficas, así como también la clínica predominante, antecedentes personales, el tipo de anestesia realizada durante la cirugía, el requerimiento de analgésicos y los controles postoperatorios.
Se incluyeron todos los pacientes a los que se realizó cirugía de resección de prolapso hemorroidal con técnica de sutura mecánica (PPH03), que consultaron en el período de enero de 2010 a diciembre de 2017, en el Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por síntomas de enfermedad hemorroidal en los que el examen proctológico evidenció prolapso hemorroidal grado III y IV.
El seguimiento se realizó a los 7, 15 y 30 días luego de la cirugía, y dos controles alejados a los 6 y 12 meses.
Se realizó, además, el seguimiento a largo plazo mediante una entrevista telefónica, indagando sobre la satisfacción según el índice de Satisfacción de Visik: I asintomático, II síntomas leves que no afectan la calidad de vida, III síntomas moderados que no afectan la calidad de vida pero que requieren medicación, IV síntomas que afectan la calidad de vida, como en el preoperatorio. Con un seguimiento de 8 meses hasta 7 años.

Criterios de inclusión:

• Síntomas de enfermedad hemorroidal: proctorragia, excluyendo otro origen del sangrado.
• Prolapso hemorroidal circunferencial GIII o IV al examen proctológico.

Criterios de exclusión:

1. Coexistencia de otras patologías orificiales (fisura, fístulas, complicación hemorroidal aguda, entre otras).
2. Antecedentes de cáncer de colon, recto o ano.
3. Coagulopatías o anticoagulación medicamentosa.
4. Incontinencia anal.

En la consulta inicial los pacientes fueron evaluados por el cirujano a cargo, del Centro Privado de Cirugía y Coloproctología de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; el mismo cuenta con seis cirujanos que realizan dicha cirugia e interrogó sobre episodios de proctorragia, dolor anal, sensación de prolapso, incontinencia anal, sensación de evacuación incompleta y tenesmo rectal. Como parte del examen proctológico se realizó la inspección de la región perianal, tacto rectal, anoscopía y rectoscopía. Se realizó una colonoscopía a los pacientes con indicaciones de pesquisa de cáncer colorrectal y a aquellos en los que hubiera dudas diagnósticas. Se indicó la cirugía en pacientes con hemorroides circunferenciales grado III y IV.

Técnica
Los pacientes realizaron una preparación previa con la aplicación de un enema evacuante 3 horas antes de la cirugía. Se hizó profilaxis antibiótica con ciprofloxacina y metronidazol. Se realizó neuroleptoanestesia combinada con anestesia local con bloqueo de nervio pudendo con bupivacaína al 0,2%.

Figura 1: Set PPH 03 Ethicon.

Todos los pacientes fueron operados en posición de litotomía. Se utilizó el set de PPH-03 de mm de Ethicon (fig 1). Se inició el procedimiento con dilatación progresiva del conducto anal, para la colocación del introductor circular, el cual se fijó, dejando expuesto el prolapso. A 3 cm por encima de la línea pectina se realizó una jareta (fig. 2), desde hora III en sentido horario, con polipropileno 2-0 tomando solamente la capa mucosa y submucosa del recto. Se colocó la sutura mecánica y se cerró, introduciendo en el tambor el tejido que se va a resecar (fig. 3). En las mujeres se prestó particular interés en este paso para preservar el tabique recto-vaginal. Una vez realizada la resección y sutura se procedió con la hemostasia, para la cual utilizamos electrocauterio y/o puntos de sutura reabsorbible. Finalmente, se retiró el introductor, evidenciando inmediatamente la reducción del prolapso.

Figura 2: Dilatador y anoscopio.

Figura 3: Sutura mecánica.

Se analizaron variables demográficas y complicaciones. Se consideraron complicaciones inmediatas a las ocurridas dentro de los primeros 7 días; mediatas, a aquellas que se sucedieron dentro del primer mes, y tardías entre el mes y el año de seguimiento. Las complicaciones inmediatas inherente al procedimiento que se observaron son la proctorragia, el dolor, la trombosis hemorroidal externa e interna, entre otras complicaciones que aparecieron en nuestra serie. Se consideró a la proctorragia como una complicación cuando requirió reintervención o reinternación.A las complicaciones mediatas y alejadas evaluadas se le agrega la estenosis, prolapso, la recidiva y la incontinencia  anal.
El manejo del dolor postoperatorio se realizó siguiendo los lineamientos de la "escalera analgésica de la Organización Mundial para la Salud (OMS)”.^7,8 Como primera línea se utilizaron AINES por vía endovenosa durante las primeras seis horas postoperatorias durante la internación, seguido de diclofenac por vía oral en dosis fraccionadas y rescates con ketorolac sublingual. Como segunda línea se utilizaron opiáceos débiles como tramadol. La duración del esquema fue estipulada por 5 días. Aquellos pacientes que manifestaron dolor fuera de este protocolo se registraron como complicación.
Se consignó el manejo de las complicaciones, readmisión, manejo ambulatorio, y necesidad de reintervención quirúrgica.
El grado de satisfacción del paciente con el resultado del procedimiento y su vivencia durante el postoperatorio fueron valorados mediante una encuesta telefónica que incluyó el Índice de Satisfacción de Visik (9) que contempla una gradación del I al IV, siendo I satisfacción completa y IV síntomas iguales que en el preoperatorio

Análisis estadístico
Para las variables continuas se calculó la media y desvío estándar. Para las variables nominales se calcularon las frecuencias y los porcentajes. Se utilizó el paquete estadístico SSPS v20 para Windows.

RESULTADOS

En el periodo comprendido entre enero del 2010 y diciembre del 2017, 452 pacientes fueron sometidos a hemorroideopexia con sutura mecánica por presentar enfermedad hemorroidal grado III o IV. La edad media fue de 46 años (rango, 20-75), siendo el 63% (291) del sexo masculino. El 84% (n=387) presentaban hemorroides grado III. A lo largo del período de seguimiento, el 25% de los pacientes (n=115) registraron alguna complicación durante el periodo de seguimiento, distribuyéndose de la siguiente forma: durante el postoperatorio inmediato, 60 pacientes (52%) presentaron un evento considerado como complicación. Con respecto a las complicaciones mediatas y alejadas, se constataron en 55 pacientes (48%).Las complicaciones más frecuentes fueron: dolor en 37 (8%) de los pacientes, seguida por proctorragia en 18 casos (4%) y trombosis hemorroidal externa en 15 pacientes (3,3%) (tabla 1). El 43% de las complicaciones tuvieron que ser reintervenidas, que representa el 12%  de los pacientes (tabla 2).

Tabla 1: Complicaciones inmediatas, mediatas y tardías

DOLOR
Fue reportado en el 8% de los casos (n=37). Tres pacientes se reinternaron para manejo del mismo dentro de los 15 días postoperatorios. En seis de ellos se realizó examen bajo anestesia y en dos casos se constató que el dolor se debía a una trombosis hemorroidal interna. En ambos casos se realizó una hemorroidectomía del paquete comprometido.

PROCTORRAGIA
Durante el periodo de estudio se documentaron 18 casos de proctorragia. Dos pacientes durante el postoperatorio inmediato presentaron proctorragia que requirió internación, que se autolimito, sin requerir intervención quirúrgica.Dieciséis pacientes tuvieron que ser reintervenidos por esta complicación. En diez casos se realizó hemostasia con puntos de sutura reabsorbible, por sangrado en la línea de sutura. Todos ellos se dieron en el postoperatorio inmediato.En 6 pacientes se realizaron hemoroidectomía por paquete, dos casos de ellos se dieron durante el postoperatorio inmediato, el resto se dieron en el postoperatorio mediato y tardío.

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
La tercera complicación fue la trombosis hemorroidal externa ocurrida en 15 pacientes (3,3%). En 11 (73%) de ellos se realizó la hemorroidectomía externa por persistencia del dolor.

Tabla 2: Reintervenciones

ESTENOSIS ANAL
Un paciente presentó estenosis anal en el primer mes de la cirugía. Fue tratado mediante dilatación anal instrumental en forma ambulatoria. Con buena respuesta a la misma.

TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA

Ocurrió en siete pacientes, representa el 1,5% de las complicaciones. Seis de los casos fueron durante el periodo inmediato, el restante durante el postoperatorio tardío.
En todos los casos se realizaron hemorroidectomía por paquetes.

RECIDIVA
Durante en seguimiento se constataron 18 (3,9%) casos, que se dieron durante el postoperatorio alejado, entre los 3 y 7 años de seguimientos. Fueron más frecuentes las recidivas en los pacientes con hemorroides grado IV. Los pacientes con hemorroides grado III tuvieron un 3,1% de recidiva, en comparación con el 9,2% en los pacientes con grado IV. Se reintervinieron 8 pacientes. En los cuales se realizó, en 6 casos hemorroidectomía por paquetes y en dos macroligaduras.

OTRAS
Se describieron entre otras complicaciones: impactación fecal en seis pacientes (1,2%), los cuales tuvieron que ser desmoronados en quirófano. Dos abscesos perianales (0,4%), en los cuales se realizó drenaje, y en un caso la fistulotomía. Cinco pacientes con dolor postevacuatorio (1%), dos plicomas (0,4%), los cuales se resecaron en el postoperatorio alejado.

GRADO de SATISFACCIÓN

Un porcentaje de la muestra (14%) se perdió en el seguimiento. Refirieron satisfacción completa el 67% (n=267), el 4,5% (n=7) refirieron síntomas  similares  o  peores que en el preoperatorio. (tabla 3)

Tabla 3: Grados de satisfacción

DISCUSIÓN

Desde su descripción, la hemorridopexia con sutura mecánica se ha asociado a menor dolor postoperatorio y, si bien puede tener diferentes complicaciones, son en su mayoría leves. La heterogeneidad en la definición de las diferentes complicaciones varía mucho entre las distintas serie, hecho que dificulta compararlas.A nivel nacional, en 2010 Canelas y col.¹¹ publicaron un estudio restropectivo con 74 pacientes; tuvieron un índice de complicaciones del 11% y de recidiva del 11,1% a dos años de seguimiento. En el mismo año, la serie de Piccini¹² con 200 pacientes, reportó una tasa de complicaciones del 6,5% y 3% de recidiva. En 2017, Rodriguez y col.¹³ publicaron 11,1% de complicaciones sobre 135 pacientes.Recientemente, Porrett y col.¹⁴ publicaron una revisión sistemática que incluyó 14.245 pacientes. El sangrado postoperatorio fue la complicación temprana y mediata más frecuente con una incidencia global de 0% a 68% y de 0.18% a 33%, respectivamente. En nuestra serie representó el 4%. La presentación de trombosis hemorroidal externa dificulta la interpretación del factor dolor, ya que por sí misma lo provoca. Ha sido considerada como una complicación propia del procedimiento y así se interpreta en nuestro análisis. Ortiz  y col.(15) reportan tasas de aparición temprana del 13%; en nuestra serie represento el 3,3%. La incidencia de estenosis reportada en dos estudios de análisis retrospectivo fue de 1.6% y 8.8%.^16,17 La mayor parte de los casos respondieron a la dilatación manual y el 1.4% requirió de intervención quirúrgica.¹⁸ En nuestra serie se presentó un solo paciente con esta complicación dentro de los 30 días del postoperatorio y se resolvió con dilatación manual de forma ambulatoria.
Las hemorroides son estructuras anatómicas que actúan como un factor de continencia, este hecho hizo pensar que la pexia con grapas podría preservar esta función en comparación con la cirugía resectiva. Sin embargo, la incontinencia puede manifestarse luego de la hemorroidopexia,^19,20 en ocasiones transitoria debido a la dilatación provocada durante el procedimiento. Ha sido reportada para gases y materia fecal en porcentajes variables que oscilan entre el 3% a 31%^21-23. Altomare et al.,²⁴ en un estudio comparativo de 7 años de seguimiento informó un 7%. En nuestra serie se observó soiling en 1 caso y urgencia evacuatoria en otro, que se autolimitaron.Si bien han sido descriptas complicaciones de mayor severidad como perforación rectal, gangrena, fístulas rectovaginales y sepsis,^25-27 ninguna de ellas se presentó en nuestra serie.

El tenesmo rectal tiene una inidencia del 3% en la literatura¹⁵ Se cree que se debe a la inflamación circunferencial de la mucosa y a una inserción baja de la línea de sutura.¹⁵ En nuestra serie no se documentó esta complicación. Otra complicación que ha sido relacionada es la retención urinaria, en nuestra serie no se reportó esta complicación. En la literatura tiene una incidencia del 1 al 5,43% en las distintas series. La recidiva en nuestra serie tiene una incidencia del 4% (n=18), que se dieron entre los 3 y 7 años de seguimiento. Fueron más frecuentes en la hemorroides grado IV. En la literatura el índice de recidiva varia del 5 al 42%.^28,29 Bellio G. y col.³⁰ publicaron, en 2018, una serie de 86 pacientes operados de hemorroidopexia con hemorroides grado III, con seguimiento a 10 años, donde tuvieron 39% de recidiva. En nuestra serie la recidiva tiene el sesgo del seguimiento ya que las recidivas se manifestaron luego de los 3 años de seguimiento. El trabajo de Bellio, a pesar del alto índice de recidiva, logro un grado de satisfacción del 68%. El índice de Visick se utiliza para la evaluación de resultados de diversos tipos de cirugías digestivas altas,^31,32 la cual se puede extrapolar para medir la satisfacción en otro tipo de cirugías. En nuestra serie el 95% de los pacientes no tienen un grado de satisfacción que no altera su calidad de vida, un 4,5% tiene un grado malo de satisfacción que altera la calidad de vida.

CONCLUSIÓN

Se trata de un procedimiento seguro, que el mismo no está exento de complicaciones. Las mayorías son de fácil diagnóstico y resolución. Con una tasa de recidiva baja y grado de satisfacción sin alteración en la calidad de vida del 95%. En nuestra experiencia es una opción válida para la patología hemorroidal. Con índice de recida más alta en las hemorroides grado IV, por lo cual no se indica en todos los pacientes con patología grado IV sino en pacientes seleccionados.

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COMENTARIO

Desde su aparición en el año 1998, la hemorroidopexia con sutura mecánica descripta por Longo demostró ser un procedimiento seguro y efectivo para los grados III y IV de la enfermedad hemorroidal. Permite en un mismo tiempo la ligadura de los pedículos vasculares hemorroidales y la corrección del prolapso mucoso preservando la anatomía del conducto anal. Esto se traduce en un menor dolor postoperatorio en comparación con las técnicas convencionales.
El presente es un análisis descriptivo retrospectivo que resulta de gran interés por la inclusión de un alto número de casos para nuestro medio. Cabe destacar el bajo porcentaje de complicaciones obtenido y su fácil resolución, así como el alto grado de satisfacción referido por los pacientes. Si bien informan un porcentaje de recidiva realmente bajo del 4%, es importante mencionar el sesgo del seguimiento que en algunos casos resulta aún insuficiente para ser comparado con otras series publicadas. De todas formas, permite evidenciar una vez más los beneficios de una técnica que resulta ideal para tratamiento del prolapso completo en pacientes correctamente seleccionados.

Dr. Sebastian Guckenheimer, Hospital Pirovano, Buenos Aires