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CAPÍTULO 9

Indicaciones quirúrgicas electivas

Las indicaciones quirúrgicas electivas son la enfermedad refractaria al tratamiento médico, el retraso del crecimiento en niños, la displasia - cáncer (denominadas también indicaciones obligatorias) y la presencia de manifestaciones extraintestinales: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, artritis periférica y la uveítis que pueden remitir luego de la colectomía,1,2 siendo más frecuente la persistencia de síntomas crónicos refractarios a pesar del tratamiento médico máximo, lo que conlleva a debilidad física y disfunción psicosocial o a las complicaciones de los efectos secundarios de las mismas.2,3

9.1 INDICACIONES

9.1.1 Displasia - cáncer
La incidencia global de cáncer colorrectal (CCR) en CU se considera aumentada en la mayoría de las series,4,5 llegando al 5%.1,7 en nuestra experiencia el CCR se presento en el 1% de los pacientes registrados (7% de los operados)8 (fotos 57,58). Aunque estudios poblacionales muestran que en los años recientes habría una disminución del riesgo de CCR en este grupo; encontrando tasas de incidencia anual del 0,06 al 1%.9-16
Los individuos con CU presentan una posibilidad de 1,5 a 6 veces mayor que la población general de desarrollar un cáncer de colon.17-19 Esta complicación es rara durante los primeros años de evolución, aumentando después de los 10 años un 20% con cada década transcurrida según algunos autores.7,20,21 Otros como Eaden22 y cols. encuentran un riesgo acumulativo de 2,1% a 10 años, 8,5% a los 20 años y de 17,8% a los 30. Son factores de riesgo: la extensión de la enfermedad, la pancolitis presenta un mayor riesgo que las formas izquierdas (6,3% vs. 1%),3,8,12,18,21,23 el tiempo de evolución (aumenta luego de los 10 años en pancolitis), edad de comienzo temprano, la concomitancia de colangitis esclerosante primaria. Tabibian y cols.24 informan que los pacientes con esta concomitancia tienen un riesgo del 70% de desarrollar CCR y los antecedentes familiares de CCR.

Foto 57: Pieza de colectomía con hallazgo de adenocarcinoma.

Foto 58: Piezas de colectomía con cáncer.

A diferencia del cáncer esporádico, aquí existe una secuencia de displasia cáncer por lo cual la pesquisa se realizara en forma anual o bienal en busca de displasia con colonoscopias, a partir de los 8-10 años del comienzo de la enfermedad en las pancolitis y a partir de los 15 años en las formas izquierdas y en la enfermedad de Crohn, con toma de biopsia de cada uno de los cuatro cuadrantes cada 10 cm, en caso de hallar estenosis o masas deben ser también biopsiadas, recordando que estas endoscopias deben ser siempre efectuadas fuera de los episodios agudos. En la actualidad la utilización de cromoendoscopia y de endomicroscopia podría servir para realizar biopsias dirigidas.15,19,25-28 Por otro lado las guías británicas subdividen a estos pacientes en 3 grupos:

  • Bajo riesgo: CU o EC extensa en remisión, colitis izquierda con inflamación o EC con afectación menor al 50% de la superficie. Seguimiento colonoscopia cada 5 años.
  • Riesgo intermedio: CU o Crohn extensa con actividad endoscópica o histológica leve, pólipos post inflamatorios, historia de CCR en un familiar de 1er grado mayor a 50 años. Control cada 3 años.
  • Riesgo alto: CU o Crohn con actividad endoscópica y o histológica moderada a severa, colangitis esclerosante primaria, estenosis colónica o displasia de cualquier grado en los últimos 5 años, historia de CCR en un familiar de primer grado menor de 50 años. Control anual.

La displasia puede ocurrir en mucosa plana con apariencia endoscópica normal o puede desarrollarse como una lesión asociada a lesión o masa (DALM), o también denominadas masas adenoma like (ALM), la cual puede ser indistinguible de un adenoma esporádico en la mucosa sana o curada.6,17,29 Estas DALM o ALM actualmente se subdividen en lesiones elevadas con displasia en adenoma like (tipo adenomas) o no adenoma like (placas, estricturas, nódulos irregulares, etc.), los cuales suelen ser difíciles de remover por endoscopia.17
Los CCR en CU suelen ser múltiples y planos. Histológicamente son coloideos, mucinosos y pobremente diferenciados.8,21,30,31 Pueden ser de mal pronóstico por las dificultades para realizar un diagnóstico temprano ya que pacientes y médicos confunden los síntomas de una agudización con los originados por la neoplasia, por este motivo la sobrevida a los 5 años no suele superar el 18%. Esto refuerza y justifica la pesquisa lo cual nos permite realizar un diagnóstico temprano en un porcentaje mayor de pacientes. Graziano y cols.,8 en una serie del año 2008, encuentra un 63% de lesiones tempranas (lo cual se debió en gran parte al estricto seguimiento de la enfermedad que se lleva a cabo por el grupo de inflamatorias).
En cuanto a la displasia las estrategias dependerán si son lesiones que se asemejan a adenomas o no, de la presencia o no de displasia en el área circundante, del grado de displasia y de la presencia de estenosis.
En la displasia de alto grado es indiscutible la indicación de colectomía21,32-34 al igual que en el caso de la displasia de bajo grado multifocal,26,35 mientras que las de bajo grado o indefinidas algunos autores sugieren control endoscópico luego de 6 meses (Esquema 1). Recalcamos la necesidad de que los resultados anatomopatologicos sean corroborados por al menos otro patólogo con experiencia en enfermedades inflamatorias.28
En el caso de lesiones elevadas tipo pólipos dentro del área de colitis se deberá realizar la polipectomía con biopsia de los cuatro cuadrantes subyacentes, si la polipectomía es completa y no existe displasia en el área circundante se realiza control endoscopio a los 6 meses. Si esta lesión no es resecable por endoscopia o no es simil adenoma, o la mucosa adyacente presenta displasia es aconsejable la colectomía.17,36-38
En caso de lesiones similares a adenomas en áreas NO coliticas el manejo es el mismo que en los adenomas esporádicos.
A diferencia de la cirugía de urgencia estos pacientes suelen llegar en mejor estado general por lo cual podremos indicar más fuertemente el abordaje laparoscópico, el cual en los últimos años, en grupos entrenados se ha ido convirtiendo en la vía de elección tabla 28.
En el caso de estenosis se deben tomar múltiples biopsias, en caso de displasia de alto grado la colectomía esta indicada, también se debe considerar la cirugía si la estenosis no permite el paso del endoscopio.

Esquema 1: Manejo de la displasia en enfermedad inflamatoria.

9.1.2 Forma invalidante o enfermedad intratable
Es una de las causas más frecuentes de cirugía, su definición no es precisa, pero implica la incapacidad para desenvolverse productivamente debido a frecuentes exacerbaciones, debilidad crónica, múltiples hospitalizaciones y efectos secundarios intolerables del tratamiento farmacológico, pacientes corticoideo dependientes o fracaso de la terapia médica que le impiden al paciente tener una calidad de vida aceptable.2-4,42 Fraise y Graziano1 resumen esto en “cuando los períodos de enfermedad superan a los de salud”. En nuestra experiencia esta fue la indicación más frecuente correspondiendo al 47,53% del total de los pacientes operados y el 80,6% de las indicaciones electivas.
Las manifestaciones extraintestinales (foto 59) se presentan en alrededor del 35% de los pacientes y la actividad en algunas de ellas se relaciona con la de la enfermedad,38 siendo estas las que responden al realizar la colectomía. Entre ellas encontramos la epiescleritis, el eritema nodoso, las ulceraciones aftoides y algunas artropatías.3,43-44 Otras tienen un curso independiente de la enfermedad: espondilitis anquilosante y sacroileítis; la uveítis y la colangitis esclerosante primaria. El pioderma gangrenoso es considerado por algunos autores como independiente38 y por otros como relacionado a la actividad de la enfermedad.3,43,44
Otra indicación es el retardo de crecimiento en los niños causado por los efectos adversos de los corticoides que aceleran la fusión de las epífisis y provocan también retardo en la madurez sexual, sumado a la desnutrición propia de la enfermedad.3,44,45,46 Datos actuales sostienen que la cirugía es al menos tan beneficiosa como el tratamiento con inmunosupresores para alcanzar un estado de crecimiento aceptable.47-49
Las estenosis sintomáticas o aquellas en donde no puede descartarse una neoplasia y en los casos de microcolon, la conducta adecuada es la cirugía43,50,51 (foto 60). Una rara indicación de colectomía y esplenectomía es la anemia hemolítica masiva que no responde al tratamiento médico.43,50

Foto 59: Manifestaciones extracolónicas de las EII.

Foto 60: Colon por enema y pieza de una estenosis colonica en CU.

9.2 ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

A diferencia de la cirugía en la urgencia donde lo que prima es salvar la vida del paciente, aquí uno buscara resecar el órgano enfermo preservando, de ser posible, las estructuras anatómicas para luego realizar la cirugía reconstructiva y obtener bajo indices de morbimortalidad. Estos pacientes suelen llegar en mejor estado general por lo cual podremos indicar más fuertemente el abordaje laparoscópico, el cual en los últimos años en grupos entrenados se ha ido convirtiendo en la vía de elección tabla 28.
Es importante destacar que siempre que se indique una conducta quirúrgica, se debe informar al paciente sobre todas las opciones, los resultados, los beneficios y las complicaciones de modo tal que el enfermo tenga la oportunidad de elegir la mejor operación para su edad y estilo de vida.

Tabla 28: Resultados de cirugía laparoscópica en colitis ulcerosa

9.2.1 Coloproctectomía total con ileostomía a lo Brooke (definitiva) (foto 61)
La coloproctectomía con ileostomía definitiva fue la técnica de elección para la colitis ulcerosa por muchos años, antes del advenimiento del reservorio íleal con anastomosis ileoanal, por ser una técnica segura y curativa. En la actualidad tiene indicaciones limitadas tales como: pacientes con severas complicaciones perineales (poco frecuente en la CU), coexistencia de alteraciones en la continencia, asociación de cáncer de recto supraanal o cuando el paciente decide no someterse a una coloproctectomía restauradora.1-3,42 La misma puede realizarse por un abordaje convencional o laparoscópico.
Una vez resecado el colon se procederá a la proctectomía. La disección del recto en caso de ausencia de displasia o cáncer podrá realizarse por fuera de la fascia propia del recto (resección total del mesorrecto),51 o ser cercana a la pared rectal para evitar la lesión de los nervios simpáticos cuando ellos cruzan el promontorio sacro, lo cual podría causar fallas en la eyaculación en hombres; mientras que la lesión de los nervios parasimpáticos a nivel de los ligamentos laterales del recto puede causar impotencia y vejiga neurogénica. Por estos motivos algunos autores como Bennis y Graziano5,52 prefieren la disección cercana a la pared.
La disección perineal se realiza en el plano interesfintérico evitando el daño de los nervios en el área de las vesículas seminales, y produce una herida perineal menor que permite un cierre primario con disminución de la posibilidad de formar senos perineales, excepto en el cáncer de recto bajo en el cual se debe realizar la técnica standard de amputación abomino perineal.1,2,51
En el sitio posible de implantación de la ileostomía que fuera marcado previo a la cirugía y en diferentes decúbitos, se realiza una incisión circular de piel de aproximadamente 1,5 cm., recordando que el diámetro de la misma tiende a aumentar quedando una base demasiado amplia para el ostoma. Si existiera tejido celular subcutáneo importante se debe resecar en forma de cono con base en la piel. El plano aponeurótico se incide en forma de cruz, divulsionando el músculo recto anterior del abdomen y abriendo el peritoneo, el calibre del túnel será aproximadamente el diámetro de dos dedos.
El mesenterio del íleon terminal es resecado parcialmente respetando la arcada vascular y se exterioriza de forma aséptica, protegido o cerrado, con una sutura mecánica. El intestino debe sobresalir aproximadamente 5 cm. del nivel de la piel, para que al evertirlo quede una ostomía de 2,5 cm. Se cierra el borde libre del mesenterio desde el orificio en la pared abdominal contra el peritoneo parietal en una extensión de 10 - 15 cm en dirección cefálica. El objeto de esta sutura es elaborar un tabique que impida el pasaje o cabalgamiento de las asas yeyuno-ileales sobre el meso proximal al íleon exteriorizado, gesto que actualmente en el abordaje laparoscópico nosotros obviamos. Otra conducta posible es realizar la misma maniobra en forma extraperitoneal evitando así futuras herniaciones. No existen evidencias claras que estas conductas sean de verdadera utilidad.45
Una vez cerrada la pared abdominal se procede a madurar el ostoma, se puede escarificar con electrobisturí la superficie serosa para provocar una mejor adhesión (serosa sobre serosa). La eversión se realiza con una sutura continua o con puntos separados que toman la dermis, la serosa de la pared intestinal y la totalidad del borde del íleoníleon)45,53 (dibujo 10).
Las complicaciones están relacionadas con la cirugía en si misma (oclusión intestinal, hernias perineales, infección del lecho perineal, retraso de cicatrización del perine, disfunción sexual o urinaria e infertilidad) o con la ostomia siendo la estenosis y el prolapso las más frecuentes.3,42 Al no haber anastomosis intra cavidad se han reportado menos complicaciones que en la proctocolectomía restaurativa (26% vs 52%).51-54

Foto 61: Esquema y pieza de coloproctectomía con ileostomía definitiva.

Dibujo 10: Ileostomía a lo Brooke y fijación del mesenterio al parietocolico.

9.2.2 Coloproctectomía total con ileostomía a lo Kock (definitiva)
La ileostomía continente a lo Kock fue introducida en los 60 pero nunca alcanzo una gran popularidad. Puede ser una alternativa a la operación anterior en aquellos pacientes que no toleran el efluente continuo de material ileal, siendo sus contraindicaciones la enfermedad de Crohn, alteraciones psiquiátricas, terapia esteroidea prolongada, cáncer avanzado y obesidad.1
En el año 1969 Nils Kock ideó este procedimiento en el cual se crea un reservorio de intestino delgado con una invaginacion de íleon terminal que conforma una válvula pezón con el objeto de controlar la salida del contenido intestinal a través de la ileostomía5,46,55-57 (dibujos 11 y 12).
Se utilizan 45-60 cm de íleon distal que se dispone en forma de U invertida realizando una sutura entero-entérica seromuscular. Se incide en forma longitudinal en el borde antimesentérico de las dos asas adosadas, teniendo la precaución de que el corte se prolongue más sobre el asa aferente. Se completa con una sutura continua de la pared posterior. A continuación se realiza la válvula “pezón” invaginando 5 cm del asa eferente hacia la cavidad de la futura bolsa. Se toman con puntos ambas paredes telescopadas evitando atrapar la pared contralateral por medio de una bujía de Hegar introducida en la luz. Se termina con una sutura en dos planos completando la pared anterior de la bolsa, la que se fija a la pared abdominal. La ileostomía se evierte aproximadamente 1,5 cm. El contenido de la bolsa se podrá evacuar solamente por medio de una sonda colocada a través de la ileostomía que sobrepase la válvula.46,55,56,58 Actualmente la confección de la bolsa se puede realizar con suturas mecánicas.
Estos reservorios son propensos a fallar por complicaciones o por deslizamiento de la válvula pezón, presentando altas tasas de reoperaciones lo cual puede suceder hasta en un 50% de los casos.1,5 Otras complicaciones observadas son pouchitis (7-30%), sangrado, isquemia, necrosis de la válvula y fístulas.46,58,59 En cuanto a las tasas de fallos varian de 5% a 40% y la necesidad de revisión del reservorio del 11% al 72% siendo la principal causa en la mayoría de los casos problemas con la válvula.60
A pesar de esto algunos autores la ven como una alternativa viable ya que existen varios trabajos que informan una excelente calidad de vida con una imagen corporal prácticamente normal.61-66
En un intento por disminuir la principal complicación: tendencia que presenta la válvula a deslizarse o intususceptarse por los movimientos propios del intestino, se fueron ideando modificaciones algunas probadas en animales67-69 y otras realizadas en pacientes. Inicialmente se fija la válvula mediante puntos a ambas asas de intestino,70 luego su usaron suturas mecánicas para estabilizar la válvula.71,72
Diversos autores añaden para disminuir esta complicación algún acto complementario como:

  • El uso de agentes esclerosantes entre las serosas,
  • la escarificación de las serosas,
  • disecar cuidadosamente el peritoneo del mesenterio para confeccionar la válvula,
  • afinar el mesenterio si este es grueso,
  • colocar suturas en el fundus del reservorio en el conducto de salida,
  • uso de mallas tipo collar alrededor del asa eferente (efectivo pero abandonada por la formación de fístulas).73-75
  • Uso de dispositivos de cierre magnéticos tipo MACLET.75
  • Uso de un segmento fascial a través del mesenterio.68,70,75

En cuanto a la configuración existen tres tipos que son usados más asiduamente en la actualidad:

  • Reservorio en S: con suturas mecánicas introducido por Fazio que utiliza 3 asas de intestino delgado (15 cm por asa más 15 a 20 cm para el asa eferente el cual es intususceptada para formar la válvula).
  • Reservorio isosperistaltico de Barnett: La bolsa está compuesta por dos asas, con la extremidad aferente utilizada para construir la válvula pezón por intususcepción isoperistáltica (dirección del peristaltismo hacia la bolsa). El asa residual se envuelve alrededor de la válvula del pezón y el intestino proximal se une al fondo de la bolsa para reanudar la continuidad intestinal. Esta modificación fue diseñada para reducir la incidencia de deslizamiento de válvulas y formación de fístulas. Es una bolsa complicada para construir y las modificaciones de válvulas con fijación mediante sutura mecánicas a la pared del reservorio, han limitado su necesidad.51,76-78
    En 1995 Mullen y cols.79 publican una experiencia múlticentrica sobre 510 pacientes a los que se le realizó esta técnica con tasas de desplazamiento de la válvula de 6,3%, fístulas de la válvula de 4,5%, fístulas del reservorio de 6,3% y una tasa de reoperaciones por complicaciones relacionadas al reservorio de 12,8%.
  • Reservorio en T: Consiste en aislar el segmento terminal del intestino delgado con su suministro de sangre como los utilizados en urología. El mecanismo de la válvula se crea mediante la incorporación de este segmento en un túnel revestido por la serosa de dos asas de intestino adosadas que forman el reservorio.76,80

En nuestro país solo encontramos una referencia nacional de Garriz quien había realizado un número pequeño de casos con resultados poco favorables.53,57

Dibujo 11: Ileostomía a lo Kock confección de la bolsa; confección de la válvula y bolsa adherida a la pared.

Dibujo 12: Variante con malla de la bolsa de Kock adaptado.

9.2.3 Colectomía total con ileorrectoanastomosis
La colectomía total con ileorrectoanastomosis fue la alternativa viable a la coloproctectomía con ileostomía definitiva en los años 50–60.81-84 Aylett y cols. fueron sus grandes defensores asociadandola a una ileostomía de protección (dibujo 13). La única contraindicación era la colitis fulminante, por lo cual la realizaba en más del 90% de los casos reportando excelentes resultados.81,82
En los años ´70-´80 encontramos algunos reportes de grupos que la continuaron utilizando electivamente, Khubchandani, en 1989 publica una tasa de fallos del 11%.83,85-87
Desde el advenimiento de la coloproctetomía con restauración del tránsito a través de reservorios, esta solo es utilizada en casos excepcionales cuando el recto no está comprometido por la enfermedad, lo cual ocurre entre el 1 y 2%, o en aquellos pacientes en que el cuadro sea sugestivo de una colitis indeterminada,3,46,58,59,88 que además no presenten displasia, que el recto sea distensible y que la continencia se encuentre conservada.2,3,58,90 Las principales razones por lo cual no es la cirugía de elección son las complicaciones que pueden desarrollarse en forma temprana como: la dehiscencia de la anastomosis con riesgo de peritonitis y el desarrollo de fístulas o tardiamentente que el recto remanente se inflame dando lugar a un mal funcionamiento, persistencia de la sintomatología o estenosis (fallos de la ileorrectoanastomosis del 12% al 53% con seguimientos de 3 años),5 el riesgo de malignización del mismo (0-8%),2,3,5,42,88 la reagudización de las manifestaciones extracolónicas y el desarrollo de compromiso perineal.91
En nuestra experiencia la hemos realizado en 9 casos, siendo las indicaciones: cáncer de colon avanzado y en los raros casos de pacientes con recto sano.
Por otro lado las guías ECCO sugieren que a las pacientes mujeres en edad fértil se le plantee dentro de las opciones la colectomía total, y la colectomía total con ileorrectoanastomosis por no alterar la fertilidad.63,88,89

Dibujo 13: Colectomía total con ileorrectoanastomosis con y sin ileostomía de protección.

9.2.4 Coloproctectomía con reservorio ileal y anastomosis ileo anal
En la actualidad esta es la cirugía de elección en la colitis ulcerosa lo que amerita que se le dedique un capítulo.

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