La enfermedad de Crohn raramente produce lesiones proximales al ángulo de Treitz (2 - 4%),¹ siendo el compromiso sintomático gastroduodenal de entre el 0,1 y el 5%^2-6 por lo que infrecuentemente requiere cirugía, en nuestra experiencia esta localización fue de solo el 0,5%. Suele asociarse a otras localizaciones,² presentando en el 5 al 83% de los casos granulomas no caseosos.
Dentro de la afectación gastroduodenal la más frecuente es el bulbo duodenal. En esta última las estenosis suelen ser múltiples en el 12-30%, pudiendo ubicarse en todas sus porciones: en el duodeno proximal, usualmente como continuidad con lesiones antropilóricas; en la segunda o tercera porciones, como una única estenosis; y en el duodeno distal, generalmente en asociación con varias estenosis de las asas yeyunales proximales.⁷
Siendo para Tonelli y cols.⁷ esta última la más frecuentemente afectada. En nuestra experiencia solo hemos observado 2 casos, uno presentaba una asociación a afectación colónica que desarrollo un cuadro séptico que lo llevo al óbito, siendo un hallazgo de necropsia y el segundo caso una enfermedad fistulizante que origino una fístula gastroyeyunocolica (Fotos 4, 5 y 6).
Las principales indicaciones de cirugía la obstrucción^8,9 y con menos frecuencia la perforación, la formación de fístulas^9,10 o el sangrado.^4,9 Tanto las fístulas gastrocólicas como las duodenocólicas, son muy poco frecuentes (< 1%), si bien suelen ser asintomáticas cuando los síntomas existen, estos se asocian a diarrea y síndrome de mala absorción por el segmento de intestino delgado excluido.¹¹ Existen reportes de fístula coledocoduodenales.¹²
En caso de obstrucción se prefieren los by pass (gastroyeyunales o duodenoyeyunales) a la resección y se indican inhibidores de la bomba de protones en lugar de asociar una vagotomía. En caso de estructuras no asociadas a fístulas o abscesos las dilataciones con balón o las estricturoplastias son una buena opción.^3,10 Yamamoto y cols.,¹³ en 1999, en un trabajo sobre 13 pacientes con enfermedad de Crohn duodenal obstructiva a los cuales se les realizó estricturoplastias concluyen que estos pacientes requirieron una cirugía adicional ya sea por complicación o por re estenosis. Ese mismo año Worsey¹⁴ y cols. realizan un trabajo comparativo sobre 34 pacientes, entre by pass (21 pacientes) y estricturoplastia¹³ no encontrando diferencias entre los grupos concluyendo que la estricturoplastia es segura. Este estudio destaca como ventajas de la estricturoplastia: evitar el síndrome de asa ciega, ausencia de gastritis por reflujo biliar y de úlcera péptica.

Foto 4: Estudio contrastado fístula gastroyeyunocolica.

Foto 5: Estudio contrastado de fístula gastroyeyunocolica.

Foto 6: Pieza de resección de fistula gastroyeyunal.

Posteriormente Yamamoto y cols. realizan una revisión donde observan que son necesarios más trabajos para poder concluir sobre el lugar de la estricturoplastia en el Crohn duodenal.^8,15
Tonelli y cols.⁷ observaron, en un estudio realizado sobre 10 pacientes, que una movilización completa del duodeno es un paso importante del procedimiento, ya que permite suturas sin tensión. Ellos utilizaron estricturoplastia tipo Heinecke Mikulicz predominantemente y solo tuvieron re-estenosis en 2 pacientes; en aquellos que tenían 2 o más estenosis prefirieron la resección. Concluyendo que la estricturoplastia puede ser utilizada en presencia de menos de 2 estenosis preferentemente localizadas en la 2ª y 3ª parte del duodeno.
La estricturoplastia a lo Finney puede utilizarse para las estenosis que implican la cuarta porción duodenal, siendo necesario en algunas ocasiones liberar el ángulo duodeno yeyunal.¹⁶
Matsui y cols.¹⁷ en una pequeña serie de 5 pacientes tratados con dilatación endoscópica con balón, observaron que si bien se necesitaron múltiples dilataciones todos los pacientes evitaron la cirugía durante un intervalo de seguimiento medio de 4 años con el uso concomitante de un inhibidores de la bomba de protones o un bloqueador de los receptores de la histamina-2.
Frente a las fístulas la resección del segmento afectado con anastomosis es la regla, cuando el duodeno se halla afectado algunos autores surgieren una duodenoyeyunostomia en Y de Roux.⁴ Las fístulas duodenales más frecuentes son en general secundarias a una anastomosis íleocólica adyacente, siendo el tratamiento en este caso la resección del segmento fistulizado y el cierre del orificio duodenal con refuerzo de un parche.⁵

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