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REV ARGENT COLOPROCT | 2014 | VOL. 25, Nº 3

RELATO ANUAL

CAPÍTULO 5

Estadificación del carcinoma del recto por Tomografía Computada

Dr. Jorge A. Hequera

Agradezco a los Dres.Martin Dotta y Mariana M. Buenader por sus aportes en este capítulo.

GENERALIDADES

La Tomografía Computada (TC) es un método de imágenes disponible en la mayoría de las Instituciones donde se operan enfermos con cáncer del recto.
Es una técnica que usa radiación ionizante (rayos X) para producir imágenes de secciones del cuerpo. Los equipos actuales son capaces de producir imágenes de alta resolución con la posibilidad de definir la anatomía y distintos tejidos con gran detalle. Sin embargo, un inconveniente mayor de la TC es que no provee información funcional y por lo tanto no es confiable para discriminar entre células cancerosas activas y tejido cicatrizal post-tratamiento.
En los comienzos de la estadificación del carcinoma del recto con TC, durante la década de los ’80, los trabajos mostraban una seguridad diagnóstica para la evaluación del estadío T, con cifras que oscilaban entre el 79 y 94%.1-4 Pero esos resultados tenían un sesgo, pues sólo se consideraban los cánceres avanzados. Posteriormente, con la inclusión de todos los estadíos la seguridad diagnóstica se tabuló entre el 52 y 71%.5 Recientemente esos valores, debidos a los adelantos tecnológicos, se han incrementado al 87% (para el estadío T) y al 85% (para el estadío N) pero en ambas situaciones hay un amplio rango de variación, 57 a 87% para el estadío T y 53 a 85% para el estadío N.6
Las limitaciones de la TC en la estadificación local del carcinoma del recto se deben fundamentalmente a:

  1. Dificultad en la diferenciación de las capas de la pared rectal.
  2. Dificultad en la evaluación del compromiso infiltrativo de la fascia rectal.
  3. Dificultad en la evaluación del compromiso ganglionar linfático.

Por ello no es considerada de elección en la evaluación de las capas rectales, sobre todo para los cánceres superficiales, aunque se usa rutinariamente la mayoría de las veces para el diagnóstico de metástasis a distancia.5
En las Figuras 1, 2 y 3 se observan imágenes de densidad de partes blandas que muestran una invasion rectal difusa. En las Figuras 4, 5 y 6 se visualizan otra TC con invasión parietal rectal e imágenes de falta de relleno.

Figuras 1-2-3: Extensa imagen de densidad de partes blandas, francamente heterogéneas, en topografía del recto, que impresiona invadir la grasa presacra.
 
 
Figuras 4,5,6: Se observan dos imágenes de falta de relleno a nivel rectal de bordes irregulares. Engrosamiento parietal y densificación de la grasa perilesional.

La comparación con otros métodos de estadificación como la Ultrasonografía y la Resonancia Magnética, muestran sensibles diferencias en el diagnóstico, con mejores resultados para éstos últimos, como se explica en los capítulos respectivos.7
Un factor importante a considerar en el diagnóstico, dadas las dificultades técnicas de las imágenes, es la variable interobservador, especialmente en los estudios de tumores del recto inferior8 donde es difícil la estadificación T, debido a la escasa grasa perirectal que limita la resolución del contraste. La RMN tiene una capacidad superior de resolución de las partes blandas y por ello ha hecho que reemplace a la TC convencional en la evaluación de los tumores del recto localmente avanzados.
Esto pudo demostrarse en un estudio comparativo reciente, entre el compromiso de los márgenes en los tumores del tercio inferior con respecto al tercio medio y superior, con mejores diagnósticos de la RMN con respecto a la TC. Los resultados mostraron una sensibilidad del 65.6% vs. 76.1% y una especificidad de 81.5% vs. 96.3%.9
La TC depende predominantemente para el diagnóstico de la morfología y del tamaño (Figs. 1, 2, 3, 4, 5 y 6). Por ello no puede detector con seguridad metástasis en ganglios menores a un cm o alternativamente diferenciar entre ganglios agrandados por metástasis o agrandados por un proceso inflamatorio reactivo.
La TC sólo puede identificar en la grasa perirectal, ganglios mayores a 5 mm de diámetro10 por lo cual la estadificación ganglionar es poco segura, ya que, como lo demostró Brown11 más del 50% de los ganglios positivos son menores a 5 mm.
El desempeño de la nueva generación de TCMS de 64 y 128 pistas, aún no ha sido establecido y la comparación, y la evidencia con respecto a la RMN son aún insuficientes.
En caso de contraindicaciones (marcapasos cardíacos implantados o prótesis metálicas) o falta de RM, la TC puede ser considerada una alternativa.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA T.C.

Ventajas

  1. Accesible.
  2. Menos costosa que otros métodos.
  3. Permite diagnosticar en un único examen el estadío tanto local como a distancia.
  4. Variabilidad interobservador discutible.

Desventajas

  1. Bajo contraste.
  2. Baja resolución especial.
  3. Incapacidad para diferenciar las capas individuales de la pared rectal.
  4. Limitación en la identificación ganglionar.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Thoeni RF., Moss AA., Schnyder P. y col. Detection and staging of primary rectal and rectosigmoid cancer by computed tomography. Radiology 1981;141 :135-138.
  2. Grabbe E., Liierse W. y Winkler R. The perirectal fascia: morphology and use in staging of rectal carcinoma. Radiology 1983;149 :241-246.
  3. Van Waes PF., Koehler PR. y Feldberg MA. Management of rectal carcinoma: impact of computed tomography. Am J Roentgenol 1983; 140: 1137-1142.
  4. Hodgman CG., MacCarty RL., Wolff BG. y col. Preoperative staging of rectal carcinoma by computed tomography and 0.15T magnetic resonance imaging. Preliminary report. Dis Colon Rectum 1986; 29:446-450.
  5. Muthusamy VR. y Chang KJ. : Optimal methods for staging. Preliminary report. Dis Colon Rectum 1986; 29:446-450.
  6. Yeung J., Ferris N., Lynch A. y col. Preoperative staging of rectal cancer. Future Oncol 2009;5 :1295-1306.
  7. Bipat S., Glas AS., Slors FJ. y col. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node envolvement with endoluminal US, CT and MR imaging. A meta-analysis. Radiology 2004;232 :773-783.
  8. Vieglen R., Dresen R., Betts G. y col. The accurace of multidetector row CT for the Assessment of tumor invasion of the mesorectal fascia in primary rectal cancer. Abdom.Imaging 2008;33:604-610.
  9. Wolberink SV., Beets-Tan RG., de Haas-Kock DF. y col. Mulislice CT as a primary screening tool for the prediction of an involved mesorectal fascia and distant metastases in primary rectal cancer: a multicenter study. Dis Colon Rectum 2009;52:928-934.
  10. Kim NK., Kim MJ., Yun SH. y col. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computarized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:770-775.
  11. Brown G., Richards CJ., Bourne NW. y col. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003;227:371-377.

Resumen y conceptos destacables

La TC es un método disponible y de bajo costo.
Tiene limitaciones técnicas para ser considerada como método de estadificación primaria para el carcinoma del recto.
Tiene menor seguridad diagnóstica que la US y la RMN para la estadificación local.
Por los resultados, debería reservarse fundamentalmente para la evaluación de la progresión a distancia del carcinoma rectal.