Resúmenes Seleccionados – Cirugía Orificial

Resúmenes Seleccionados – Cirugía Orificial
Pablo A. Tacchi

Stapled hemorrhoidopexy versus milligan-morgan hemorrhoidectomy in circumferential third-degree hemorrhoids: long-term results of a randomized controlled trial
Hemorroideopexia con grapas versus Hemorroidectomía Milligan-Morgan en hemorroides circunferenciales de tercer grado: resultados a largo plazo de un ensayo controlado.
Kim JS, Vashist YK, Thieltges S, Zehler O, Gawad KA, Yekebas EF, Izbicki JR, Kutup A.
Department of General, Visceral and Thoracic Surgery, University Medical Center of Hamburg-Eppendorf, Martinistrasse 52, 20246, Hamburg, Germany.
J Gastrointest Surg. 2013 Jul;17(7):1292-8. doi: 10.1007/s11605-013-2220-7. Epub 2013 May 14.

Resumen: la literatura indica tasas más altas de recurrencia para hemorroidopexia con grapas que para las técnicas convencionales. Esto podría ser debido a la inadecuada selección del paciente.
Objetivo: el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a corto y largo plazo después de la hemorroideopexia con grapas en comparación con el procedimiento de Milligan-Morgan en una población homogénea de pacientes con hemorroides circunferenciales de tercer grado.
Diseño y pacientes: ciento treinta pacientes estaban matriculados en un estudio controlado aleatorio, de los cuales 122 fueron evaluados clínicamente a las semanas 1, 2 y 4, y posteriormente cada año durante un mínimo de 3 años. Los pacientes completaron un cuestionario de síntomas, función y dolor. El dolor se evaluó mediante una escala analógica visual. Las recurrencias se determinaron por anoscopía y síntomas.
Configuración: el estudio se realizó en el Hospital Universidad Hamburgo.
Medidas principales del resultado: los criterios de evaluación fueron dolor, repetición, hemorragia, retención urinaria, prurito/ardor, síntomas de incontinencia y prolongada tasa de cicatrización de heridas.
Resultados: la recurrencia acumulada después de 5 años fue de un 18% (n = 11) para el grupo de hemorroideopexia con grapas, y del 23% (n = 14) en el grupo de Milligan-Morgan (p = 0. 65). Los pacientes que experimentaron la hemorroideopexia con grapas tuvieron significativamente menos dolor postoperatorio con puntuaciones medias de VAS en 1 semana: 3.1 vs 6.2; semana 2: 0.5 vs 3; semana 4: 0.05 vs 0.6 (p < 0.001) y demostró menos sensación de ardor/picazón 4 semanas después de la cirugía en comparación con el grupo de Milligan-Morgan (4.9 frente a 19,7%; p < 0.001). La tasa de hemorragia postoperatoria fue 4,9% en ambos grupos y la tasa de retención urinaria no difirieron significativamente (4.9% vs 1.6%; p = 0.309). Síntomas de incontinencia posoperatoria (6,6% frente al 3,3%; p = 0,40) fueron resueltos dentro de los primeros 6 meses.
Limitaciones: medición detallada de incontinencia no fue posible porque los síntomas postoperatorios resueltos entre consultas y resultados patológicos se examinaron retrospectivamente.
Conclusiones: los resultados muestran una tasa similar de recurrencia en el largo plazo y sugieren mayor comodidad del paciente en el curso postoperatorio temprano después hemorroidopexia con grapas. En pacientes con hemorroides circunferenciales de tercer grado, es tan eficaz la hemorroideopexia con grapas como el procedimiento de Milligan-Morgan.

Comentario: lo interesante de este artículo es la selección de pacientes. Aquellos con “hemorroides de tercer grado en corona”, lo que hace equiparar los resultados a largo plazo de hemorroideopexia con sutura mecánica con la cirugía tradicional. Ya sabiendo las ventajas del primero en el posoperatorio inmediato

Dearterialization with mucopexy versus haemorrhoidectomy for grade III or IV haemorrhoids: short‐term results of a double‐blind randomized controlled trial
Desarterisación con mucopexia vs hemorroidectomía para hemorroides de grado III o IV: resultados a corto plazo de un ensayo controlado aleatorizado doble ciego
Denoya, P. I.; Fakhoury, M.; Chang, K.; Fakhoury, J.; Bergamaschi, R.
Colorectal Disease, Volume 15, Number 10, 1 October 2013 , pp. 1281-1288(8)

Resumen: hay escepticismo en cuanto a razones anatómicas y guía Doppler para la ligadura de arterias hemorroidales. La hipótesis de este ensayo controlado aleatorio (ECA) fue que no hay ninguna diferencia en el dolor después de desarterisación o hemorroidectomía para las hemorroides internas grado III/IV en un mínimo de tres cuadrantes.
Este fue un ensayo de un solo centro, controlado aleatorizado y doble ciego.
Los pacientes fueron asignados a desarterisación o hemorroidectomía. Fueron incluidas las hemorroides grado III, prolapsantes pero reducibles; y grado IV, sin incarceración crónica. La variable de evaluación primaria fue el dolor. Los pacientes con componente externo o con trombofluxión aguda grado IV, no se incluyeron. Las intervenciones fueron desarterisación (con orientación Doppler y mucopexia) o hemorroidectomía. La medida de resultado principal fue el inventario breve del dolor (BPI).
Veinte pacientes de desarterisación fueron comparados con 20 pacientes de hemorroidectomía. Se evaluó la edad (P = 0.107), el índice de masa corporal (P = 0559), la raza (P = 0.437), puntuación de sociedad americana de Anestesiología (P = 0.569), comorbilidades (P = 0.592), grado (P = 0.096), cuadrantes (P = 0.222), Score de Incontinencia Fecal Quality‐of‐Life (FIQOL; P = 0.388), síntomas (P = 0.532), depresión (P = 0.505), vergüenza (P = 0.842) componentes físicos (SF‐12) (P = 0.337), componentes mentales SF‐12 (P = 0.396) y estreñimiento (P = 0.628). Los pacientes con desarterisación tuvieron menor tiempo quirúrgico (36 vs 54 min, P = 0,043) menos dolor (P = 0.011) y menor retención urinaria (P = 0.012). Tenían primer movimiento intestinal antes (1,3 vs 4,6 días, P = 0,001), menos dolor evacuatorio (P = 0.011). Los requisitos de narcóticos se redujeron en los pacientes con desarterisación (25 frente al 100%, P = 0,001), con menos medicación (pastillas 4,9 vs 112, P = 0,001) y régimen más corto (0 vs 7 días, P = 0,001). BPI no difirieron en los días 1, 3, 5, 7 y 14 con menos dolor en los pacientes con desarterisación. A los 3 meses, la relevación sintomática fue la misma sin diferencias en BPI, FIQOL o SF‐12.
En comparación con la hemorroidectomía, la desarterisación condujo a menos dolor posoperatorio en hemorroides grado III/IV.

Comentario: las conocidas ventajas inmediatas de los métodos no resectivos para tratar hemorroides avanzadas no pudieron lograrse a largo plazo. Un seguimiento alejado de estos pacientes nos permitiría observar si la desarterización guiada por doppler acompañada de mucopexia mantiene en el tiempo los buenos resultados inmediatos.

Safety and short-term effectiveness of EEA stapler vs PPH stapler in the treatment of degree III haemorrhoids: prospective randomized controlled trial.
Seguridad y eficacia a corto plazo de la grapadora EEA vs grapadora PPH en el tratamiento de hemorroides grado III: ensayo controlado aleatorio prospectivo.
Giuratrabocchetta S, Pecorella G, Stazi A, Tegon G, De Fazio M, Altomare DF.
Department of Emergency and Organ Transplantation, University Aldo Moro of Bari, Bari, Italy.
Colorectal Dis. 2013 Mar;15(3):354-8. doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.03172.x.

Objetivo: la grapadora PPH ha ganado una amplia aceptación debido a menos dolor postoperatorio aunque la recidiva de sangrado y el prolapso se encuentran entre los principales inconvenientes de esta técnica en comparación con la estándar Hemorroidectomía de Milligan-Morgan. El objetivo fue investigar un nuevo dispositivo de grapadora diseñado para superar estos efectos secundarios.
Método: en todos, los 135 pacientes (71 hombres, media de 42 años de edad) con hemorroides grado III fueron asignados al azar a hemorroideopexia con grapadoras PPH ® (Ethicon EndoSurgery) (63 pacientes) o con una grapadora EEE ® (Covidien) (72 pacientes) en cuatro centros de referencia colorrectal. Se registró el número de puntos hemostáticos puestos sobre la sutura con grapas, el área de la mucosa resecada (en centímetros cuadrados) y sangrado postoperatorio dentro de 30 días.
Resultados: la zona media de la mucosa resecada fue significativamente mayor en EEE que los pacientes PPH (35.75 ± 17,51 vs 28,05 ± 10.23 cm(2), P = 0,002). La mediana del número de puntadas hemostáticas puestas en el grupo EEE fue significativamente menor que en los grupos PPH (valor mediano 1 vs 3, rango intercuartílico: 0-2, vs 2-5, P < 0.0001). Hemostasia intraoperatoria fue mejor en el grupo de EEE en comparación con los grupos PPH01 y PPH03. Hemorragia postoperatoria ocurrió solamente en dos pacientes PPH.
Conclusión: los datos sugieren que la grapadora EEE tiene mejores propiedades hemostáticas que la engrapadora PPH y permite la resección de un área más grande de prolapso de la mucosa con ventajas potenciales sobre la tasa de recurrencia del prolapso de hemorroides.
Comentario: con la intención de aprovechar las ventajas de la hemorroideopexia con sutura mecánica en el posoperatorio inmediato y mejorar los resultados a largo plazo, se buscan variantes técnicas. En este caso, el uso de una sutura mecánica circular intestinal demostró lograr un mayor segmento de mucosa resecada y una mejor hemostasia inmediata. Sería interesante conocer los efectos a largo plazo sobre la recurrencia de los síntomas.

Surgery for fistula-in-ano in a specialist colorectal unit: a critical appraisal.
Cirugía para la fístula anal en una unidad colorrectal: una evaluación crítica.
Sileri P, Cadeddu F, D’Ugo S, Franceschilli L, Del Vecchio Blanco G, De Luca E, Calabrese E, Capperucci SM, Fiaschetti V, Milito G, Gaspari AL.
Department of Surgery, University Hospital Tor Vergata, Rome, Italy.
BMC Gastroenterol. 2011 Nov 9;11:120. doi: 10.1186/1471-230X-11-120.

Resumen: se han descrito varias técnicas para el manejo de la fístula anal, pero todos llevan sus propios riesgos de recurrencia y de incontinencia. Se realizó un estudio prospectivo para evaluar el tipo de presentación, la estrategia de tratamiento y el resultado durante un período de 5 años.
Métodos: entre enero de 2005 y marzo de 2011, 247 pacientes que presentaban fístulas anales fueron tratados en el Hospital de la Universidad Tor Vergata y fueron incluidos en el presente estudio prospectivo. La edad media fue de 47 años (rango 16-76 años); el período de seguimiento mínimo fue de 6 meses (media 40, rango 6-74 meses).Los pacientes fueron tratados mediante 4 enfoques operativos: Fistulotomía, fistulectomía, colocación de seton y colgajo rectal de avance. Los datos analizados incluyeron: edad, sexo, tipo de fístula, tipo de intervención quirúrgica, tasa de curación, las complicaciones postoperatorias, reintervenciones y recurrencia.
Resultados: las etiologías de fístulas fueron criptoglandular (n = 218), enfermedad de Crohn (n = 26) y la Colitis ulcerosa (n = 3). Las fístulas fueron clasificadas como simple - interesfintérica 57 (23%), bajas transesfintéricas 28 (11%) y altas transesfintéricas o complejas 122 (49%), supraesfintéricas 2 (0,8%), extraesfintéricas 2 (0,8%), 7 rectovaginal (2.8%) Crohn 26 (10%) y UC 3 (1,2%). El procedimiento quirúrgico más común fue la colocación de seton (62%), que fue colocado en caso de fístulas complejas y en los pacientes con Crohn. Ochenta y cinco pacientes (34%) experimentaron fistulotomía, principalmente por fístulas interesfintéricas y transesfinctéricas media/baja. Los pacientes de Crohn se sometieron a la colocación de uno o más setons sueltos. El principal tratamiento había erradicada la zona de la fístula primaria en 151/247 pacientes (61%). Se detectaron tres casos de incontinencia principal (1.3%) durante el período de seguimiento; Además, tres pacientes se quejaron de incontinencia menor que fue tratada con éxito por biofeedback e inyección de permacol en el esfínter anal interno.
Conclusiones: esta auditoría prospectiva demuestra una alta proporción de fístulas anales complejas tratadas con la colocación de seton que era la técnica quirúrgica más común adoptada para tratar a nuestros pacientes como primera línea. Sin embargo, se logró un buen resultado en la mayoría de los pacientes con una tasa limitada de la incontinencia fecal (6/247 = 2,4%). Las nuevas tecnologías ofrecen prometedoras alternativas a los métodos tradicionales de gestión, particularmente en el caso de fístulas complejas. Sin embargo, hay una necesidad real de evaluar las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico mediante ensayos controlados aleatorios de alta calidad.

Comentario: el importante número de pacientes incluidos en este estudio lo hace interesante, sin embargo la comparación entre diversas etiologías, tipos de fístula y alternativas en el tratamiento lo hacen perder el rumbo.
Una alta prevalencia de fístulas complejas transesfinterianas altas (49%) y fístulas por Enfermedad de Crohn (11%) hicieron que la colocación de sedal no cortante fuera la principal opción de tratamiento con bajas tasas de complicaciones.

Internal sphincterotomy versus topical nitroglycerin ointment for chronic anal fissure.
Esfinterotomía interna versus ungüento de nitroglicerina tópica para la fisura anal crónica.
Aslam MI, Pervaiz A, Figueiredo R.
Department of Vascular/General Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Gateshead, United Kingdom.
Asian J Surg. 2013 Aug 22. pii: S1015-9584(13)00061-4. doi: 10.1016/j.asjsur.2013.07.004.

Resumen: la fisura anal es una condición benigna común. Se define como una escisión en la mucosa del canal anal que se extiende desde la línea dentada del borde anal. La fisura anal crónica se define por una historia de síntomas presentes por más de 2 meses de duración y con una tríada de etiquetas de la piel externa, es decir, una papila anal hipertrofiada, una úlcera con bordes laminados y una base que expone el esfínter interno. Debido a que complicaciones como incontinencia están asociadas con el tratamiento quirúrgico, actualmente se ve favorecida la esfinterotomía química.
Objetivos: el objetivo de este estudio es comparar la diferencia de resultados entre la esfinterotomía anal lateral parcial abierta y la aplicación de ungüento de nitroglicerina 0.2% tópico para el tratamiento de la fisura anal crónica.
Métodos: este fue un estudio cuasi-experimental llevado a cabo entre el 16 de enero de 2007 y el 15 de enero de 2008 en el Hospital del departamento quirúrgico de Jinnah, Lahore, Pakistán. Sesenta casos consecutivos con un diagnóstico clínico de la fisura anal crónica fueron reclutados en el estudio. Todos los pacientes reclutados cumplieron con los criterios de inclusión del estudio y fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. En el Grupo A el tratamiento fue conservador con pomada de nitroglicerina 0,2%, mientras que el Grupo B experimentó la esfinterotomía anal lateral parcial abierta. Ambos grupos fueron seguidos en 1 semana, 2 semanas, 4 semanas y 6 semanas después del tratamiento.
Resultados: todos los pacientes se quejaron de dolor. Un total de 43 (71,7%) pacientes tenía dolor con el estreñimiento, mientras que 31 (51,7%) pacientes presentaron sangrado por recto. Al clínico examinar la zona anal, ternura fue sacada en los 60 (100%) pacientes. Grupo A incluye 30 (19 varones y 11 mujeres) casos tratados con el ungüento de nitroglicerina tópica 0,2% y el grupo B incluye 30 (19 varones y 11 mujeres) casos que experimentaron abiertos esfinterotomía anal lateral parcial. En el grupo A, sólo 15 pacientes con fisuras fueron tratados con éxito (50%). Por el contrario, 28 (93%) pacientes con fisuras en el grupo B fueron tratados con éxito y solamente dos (7%) se mantuvo sin mejoría. Estos dos pacientes en el grupo B padecían incontinencia debido a flatos y heces como una complicación del procedimiento (6,6%).
Conclusión: este estudio cuasi-experimental demuestra la esfinterotomía lateral interna parcial abierta es superior a la aplicación tópica de nitroglicerina de 0,2% en el tratamiento de la fisura anal crónica, con buen alivio sintomático, alta tasa de curación, menos efectos secundarios y una muy baja tasa de primeros disturbios de la continencia.

Comentario: demuestra de manera lineal la ventaja a favor de la esfinterotomía quirúrgica con respecto a la química, con respecto a los resultados iniciales del tratamiento de la fisura anal crónica.